體位及術(shù)前準(zhǔn)備：

• 全麻；

• 患者平臥位，患髖墊枕。

• 應(yīng)用可透視的手術(shù)床，術(shù)中C形臂透視。

切口體表投影：

• 切口起于髂前上棘，沿髂前上棘向髕骨方向取直行切口，長度約15~20cm。

手術(shù)入路：

• 沿切口切開皮膚及皮下組織，顯露縫匠肌和闊筋膜張肌筋膜，股外側(cè)皮神經(jīng)在縫匠肌筋膜走行，為保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，將其牽向內(nèi)側(cè)，沿縫匠肌和闊筋膜張肌兩者間隙，偏縫匠肌一側(cè)切開深筋膜。

• 分別向兩側(cè)牽開闊筋膜張肌和縫匠肌，顯露深面的股直肌和臀中肌，辨認(rèn)二者，鄰近股動脈者為股直?。汗芍奔∮袃蓚€點，分別為直頭、折返頭。由于折返頭緊貼關(guān)節(jié)囊前方，可以切斷股直肌的折返頭，并縱向切開股直肌筋膜，將股直肌向內(nèi)側(cè)牽開，顯露前關(guān)節(jié)囊。
  

• 需要更多的顯露，可以自髂嵴處，骨膜下剝離闊筋膜張肌、臂肌的止點，顯露前關(guān)節(jié)囊。

• 沿股骨頸軸線和股骨頭關(guān)節(jié)線斜“T”形切開關(guān)節(jié)囊，將髖關(guān)節(jié)外旋，顯露股骨頭的前內(nèi)側(cè)部；如果需要，則可以通過內(nèi)收、外旋將股骨頭向前脫位，獲得更大范圍的顯露。

骨折的復(fù)位和固定：

• 顯露股骨頭骨折斷端，清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)的游離碎骨塊，刮除骨折塊斷端的凝血塊。

• 對于常見的股骨頭撕脫骨折、剪切骨折、壓縮骨折，采取不同的復(fù)位策略：

對于附著于股骨頭圓韌帶的撕脫骨折，盡量保留圓韌帶，避免進(jìn)一步破壞骨折塊的血液供應(yīng)。

對于剪切骨折，應(yīng)注意骨折片的解剖復(fù)位，骨折片旋轉(zhuǎn)移位情況下給予固定，有可能破壞股骨頭的形狀，導(dǎo)致股骨頭與髖臼的不匹配；此時除骨折片邊緣形狀外，如果骨折片包含部分中央凹，可以此作為復(fù)位標(biāo)志。

對于前方的大范圍股骨頭壓縮骨折，為了不進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)軟骨，可在關(guān)節(jié)軟骨邊緣開窗，從骨松質(zhì)內(nèi)部頂托復(fù)位塌陷的軟骨，然后進(jìn)行植骨。

• 不同位置、大小骨折塊的處理策略

對于位于中央凹以下的小塊的粉粹骨折可以清除

對于負(fù)重區(qū)的骨折塊，只要大小足夠進(jìn)行固定，則應(yīng)當(dāng)予以固定，不應(yīng)予以切除

• 在游離的股骨頭骨折塊上預(yù)先鉆孔，克氏針臨時固定，或者應(yīng)用點式復(fù)位鉗臨時維持復(fù)位；垂直骨折面鉆入2~3枚空心釘導(dǎo)針。

• 可以選擇不同的內(nèi)固定物，進(jìn)行骨折片的固定：

采取傳統(tǒng)空心釘內(nèi)固定，可以對骨折片進(jìn)行加壓，但需要用埋頭器開槽，保證將釘尾沒于關(guān)節(jié)面軟骨下，避免對髖臼的磨損。

采用無頭加壓螺釘，此類螺釘?shù)募訅鹤饔猛ㄟ^前方螺距大于后方螺距，在擰入過程中，對骨折片進(jìn)行加壓，但其設(shè)計決定了加壓的程度是有限的，因此選擇無頭加壓螺釘時，應(yīng)使用點式復(fù)位鉗進(jìn)行預(yù)加壓。

可吸收螺釘：可吸收螺釘避免了內(nèi)固定物的取出，但難以通過X線攝片等方法評估其位置。

縫線縫合：對于過小的骨折片，無法用螺釘固定時，可用縫合的方法固定，但強(qiáng)度較低：

使用任何螺釘，螺釘尖端不應(yīng)超過對側(cè)關(guān)節(jié)面。

關(guān)閉切口：

• 復(fù)位髖關(guān)節(jié)，放置引流管，間斷縫合關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，重建切斷的股直肌折返頭，逐層閉合切口。

術(shù)后處理：

• 術(shù)后早期牽引下做髖關(guān)節(jié)被動運動；

• 根據(jù)損傷類型確定負(fù)重時間，6~12周部分負(fù)重

• 應(yīng)用口服吲哚美辛25mg每日3次，預(yù)防異位骨化，異位骨化高位患者（伴有頭部損傷的多發(fā)傷患者）需考慮行髖關(guān)節(jié)額外單劑量放療。

經(jīng)驗和教訓(xùn)：

• 對于股骨頭骨折合并股骨頸骨折的患者，應(yīng)切開固定兩處骨折，股骨頸骨折可以采取下一章節(jié)敘述的3枚空心螺釘內(nèi)固定，股骨頭骨折應(yīng)用空心螺釘內(nèi)固定。