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【摘要】云南省名中醫(yī)，云南省第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師王敏教授，從事中醫(yī)臨床工作30多年，在中醫(yī)藥治療危急重癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用李可老中醫(yī)破格救心湯治療心衰有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。茲就其治療心衰經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)簡(jiǎn)介于后。 【關(guān)鍵詞】心衰；破格救心湯；治驗(yàn)體會(huì) 病例介紹： 患者狄某，女，83歲，2008年5月16日因胃潰瘍大出血并失血性休克而住院。21日患者因重度貧血和輸液過多導(dǎo)致心衰。表現(xiàn)為：呼吸困難，出汗多，氣喘，心慌，昏睡，面色蒼白，熟睡中會(huì)憋醒，感胸悶如窒等。經(jīng)會(huì)診和心電圖等檢查，確定為“前壁心梗？心衰”，并下了病危通知書。診治時(shí)，患者耳垂、鼻梁、腋下和雙下肢冰冷，舌質(zhì)淡胖，苔白微膩，脈似雀啄屋漏。此乃陽(yáng)氣衰微，呼吸衰竭之象，急投李可老中醫(yī)破格救心湯加減如下：白附片120g 高麗參30g 山萸肉60g 炙甘草60g 干姜30g 磁石粉30g 白術(shù)15g 茯神15g 龍骨20g 牡蠣20g 麝香0.3g。煎藥方法：附子急煎120分鐘，高麗參（另煎濃汁兌服），麝香（分次沖服），附子急煎后，納入諸藥再煎30分鐘。服藥方法：病情危重時(shí)每50分鐘喂藥一次，每次30ml；病情緩解后每二小時(shí)喂藥一次，每次50ml。5月23日復(fù)診：患者自訴心慌、胸悶，出汗等癥狀減輕，能進(jìn)少量稀粥；用手摸其耳垂、腋下和雙下肢等部位，皮膚已明顯轉(zhuǎn)溫，脈象雖沉微遲弱，但已無雀啄屋漏之象。改方為歸脾湯治療四劑，患者于5月31日康復(fù)出院。 診治體會(huì)： 1、李可老中醫(yī)所創(chuàng)制的破格救心湯，從形成到定型，用了十余年的時(shí)間終得完善，其中每味藥物的加入，都師法經(jīng)典，借鑒諸醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，有依有據(jù)。方中主藥從《傷寒論》四逆湯合參附龍牡救逆湯中來，又從實(shí)踐驗(yàn)證中去，經(jīng)得起重復(fù)驗(yàn)證。 2、此方最突出的特點(diǎn)是：在辨清陰證的前提下，大劑量運(yùn)用附子，對(duì)于救治心力衰竭等心系危急重癥，確實(shí)非常重要?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂附子：“味辛溫，主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中……破癥堅(jiān)積聚，血瘀，寒濕……為百藥之長(zhǎng)。”附子辛熱燥烈，走而不守，具純陽(yáng)之性，能上助心以通脈，中溫脾陽(yáng)以助健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，外固衛(wèi)陽(yáng)以祛寒，為治里、扶正、祛寒之要藥，實(shí)可謂“開辟群陰，迎陽(yáng)歸舍”，“果有真寒，無所不治”的強(qiáng)勢(shì)之藥。 心系病證，多病勢(shì)垂危，非破格重用附子之雷霆萬(wàn)鈞之力，不能破陰回陽(yáng)，挽救垂絕之生命。附子當(dāng)用則必用，但運(yùn)用附子，必須辨證準(zhǔn)確，用量適宜，盡可能達(dá)到中病回陽(yáng)之效，又做到最大限度地減低其副作用。李可學(xué)說：“應(yīng)用本方，要嚴(yán)格遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治法則，膽大心細(xì)，謹(jǐn)守病機(jī)，準(zhǔn)確判斷病勢(shì)”。 筆者在臨床上，對(duì)于心衰陰證需用附子者，一般輕證以25g開始，先煎50分鐘；較重證50~80g開始，先煎80分鐘；病情危重，非附子不能破陰扶陽(yáng)者，附子可用至90~120g，但炙甘草劑量宜用到60g，可制其毒性，降低其副作用也。 3、合用張錫純之來復(fù)湯，其妙在大劑量運(yùn)用山茱萸以固將散之陰陽(yáng)，張氏謂：“萸肉救脫之功，較參術(shù)、芪更勝。蓋萸肉之性，不獨(dú)外肝也。凡人身陰陽(yáng)氣血將散者，皆能欱之”，故“山萸肉為救脫第一要藥”。“大能收斂元?dú)?，固澀滑脫。收澀之中，兼條暢之性，故又通利九竅，流通血脈。欱正氣而不欱邪氣”。李可對(duì)張氏之精辟論述，體會(huì)頗深，并創(chuàng)新運(yùn)用于臨床實(shí)踐，以山萸肉助附子固守已復(fù)之陽(yáng)，挽五臟氣血之脫失，加強(qiáng)了此方扶正固脫，活血化瘀的力量。特別是虛中挾瘀者，尤為適宜。 4、佐使藥配伍也含深意：龍骨、牡蠣二藥，固腎攝精，收斂元?dú)猓换畲攀{上下，維系陰陽(yáng)；麝香，開竅醒神，活血散結(jié)。諸藥配合，可助無陽(yáng)固，陰陽(yáng)和，開中有補(bǔ)。 5、人參的使用也非常重要?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“人參味甘微寒。主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服輕身延年”。 清代名醫(yī)陳士鐸所著《本草秘錄.人參》中更是全面闡釋了人參的功效：“味甘，氣溫，微寒。氣味俱輕，可升可降，陽(yáng)中有陰，無毒。乃補(bǔ)氣之圣藥也。能入五臟六腑，無經(jīng)不到，……人參入肝腎能補(bǔ)血、填精亦必得歸、芍、熟地、山萸同群共濟(jì)?！蚍矚饨^者，必皆用人參救之?！藚⑹顷?yáng)分之藥，而又兼陰分之藥，所以陽(yáng)生而陰亦生，救元陽(yáng)正所以救真陰也?！藚⒛芡ㄉ舷拢卦?yáng)之絕，返丹田之陰?！瓊畟鹘?jīng)，入于少陰，手足四逆，惡寒嘔吐而身又倦臥，脈澀不至，是陰陽(yáng)兩絕，本不可救，然用人參于附子之中，往往有生者”。筆者認(rèn)為人參在破格救心湯中的作用，既可救陽(yáng)，又能益陰；既能補(bǔ)血，又可生精。回陽(yáng)救逆，救治心衰，用人參與附子、干姜、山萸同用，使陽(yáng)中有陰，陰中寓陽(yáng)，陽(yáng)生而陰亦生，用陽(yáng)救陰，用陽(yáng)化陰。正所謂：“人參同補(bǔ)腎之藥兼施，則人參也能入腎，使陽(yáng)氣通于腎內(nèi)而火龍尤易生也。蓋陽(yáng)無陰不長(zhǎng)，腎水得陰陽(yáng)而變化；腎火隨陽(yáng)氣而升騰”。 |
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