三仁湯方出自清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》第四十三條：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之?！?/strong>

三仁湯主治濕溫病。

那么，什么是濕溫?。?/strong>

《溫病條辨·上焦篇》第一條指出：“濕溫者，長夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏于濕者也。”可以這樣說，濕溫病是濕熱為患之病，長夏初秋多發(fā)。三仁湯主治濕溫病，癥見頭痛惡寒、身重疼痛、舌白不渴、脈弦細(xì)而濡、面色淡黃、胸悶不饑、午后身熱。

“頭痛惡寒，身重疼痛”，臨床所見往往癥狀較輕（明顯輕于麻黃湯證和九味羌活湯證），甚至病人經(jīng)常訴說為自覺周身難受，不暢快。這組癥狀是由濕熱郁閉肺氣，影響肺主皮毛功能，導(dǎo)致表氣不暢所致。

“午后身熱”是極容易被誤診的一個(gè)癥狀。午后身熱，易被臨床醫(yī)生理解為內(nèi)傷病中的陰虛內(nèi)熱，故吳鞠通特意指“狀若陰虛”，然至今臨床上仍不乏把濕熱所致的午后身熱誤辨為陰虛所致者。

“胸悶不饑”是最容易被忽略的一個(gè)癥狀。胸悶不饑這一癥狀，在臨床上容易被醫(yī)者和病者忽視，而清代的溫病學(xué)家們對(duì)這一癥狀特別重視，《臨證指南醫(yī)案》中多次提到“脘悶”“脘悶不饑”“胸痞”“胸悶不食”等癥狀。這類癥狀較輕時(shí)，病者往往不會(huì)主動(dòng)訴說，當(dāng)醫(yī)者問及時(shí)，則多會(huì)說自己覺得胸部和胃脘部（心下）不暢快。葉天士認(rèn)為，這組癥狀是由“肺氣不得舒轉(zhuǎn)，周行氣阻”所致，吳鞠通認(rèn)為乃“胸悶不饑，濕閉清陽道路也”所致。結(jié)合兩位溫病大家所說，我們可以認(rèn)為胸悶不饑是由于濕邪閉阻肺氣所致。反過來可以認(rèn)為，濕邪閉阻肺氣的特征性癥狀是胸悶不饑。

三仁湯方體現(xiàn)了中醫(yī)治療學(xué)中的“濕熱治肺”法則。

在藏象學(xué)說中，肺為五臟六腑之華蓋，主通調(diào)水道，為水之上源。依常理推斷，濕熱從肺論治當(dāng)為醫(yī)者臨證慣用之法。

然而，臨證醫(yī)者更為熟知的是脾居中焦，主運(yùn)化水濕，濕熱從中焦論治，如“濕熱病屬陽明，太陰者居多”（《濕熱病篇》），“治濕之法，古人云宜理脾清熱利小便為上”（《景岳全書》）。很多時(shí)候，對(duì)應(yīng)該從肺論治的濕熱病證也常從中焦論治，從濕熱彌漫三焦角度解讀三仁湯方，也與治療濕熱不離中焦的理論認(rèn)識(shí)有關(guān)。

葉天士在臨證實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到“溫邪上受，首先犯肺”（《溫?zé)嵴摗罚?，“暑熱必夾濕，吸氣而受，先傷于上。故仲景傷寒，先分六經(jīng)；河間溫?zé)幔毦咳?。大凡暑熱傷氣，濕著阻氣。肺主一身周行之氣，位高，為手太陰?jīng)”（《臨證指南醫(yī)案》）。華岫云葉氏治法：“肺金清肅之氣下降，膀胱之氣化通調(diào)，自無濕火、濕熱、暑濕諸癥。”

吳鞠通在研讀葉天士著作的基礎(chǔ)上，不僅指出濕溫病“中焦病最多”，且明確提到濕溫病有在上焦者，治療“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”（《溫病條辨》），創(chuàng)立三仁湯方。

學(xué)習(xí)一首方劑，重要的是明白什么時(shí)候可以使用這首方劑。掌握一首方劑，更重要的是明白什么時(shí)候不可以使用這首方劑。

對(duì)一首方劑而言，誤用不如不會(huì)用。

治療劉某，男，48歲，2016年11月24日初診。

感冒4天?，F(xiàn)癥見：噴嚏，清涕，說話有鼻音，咽不利，咳嗽，畏風(fēng)，自汗，大便欠暢。舌質(zhì)紅，舌苔黃白膩，脈弦緩。

證屬濕熱內(nèi)滯，營衛(wèi)不和，表里同病。治以內(nèi)清濕熱、外和營衛(wèi)為法。

處方：桂枝9g，生白芍9g，僵蠶9g，蟬蛻9g，生蒼術(shù)12g，厚樸9g，炒萊菔子15g，連翹12g，瓜蔞仁12g，牛蒡子12g，桔梗9g。3劑，水沖服。

2016年11月26日二診：兩日服完3劑，周身輕松，畏風(fēng)、自汗已止，大便較暢，脘腹較前舒適，咳嗽、流涕緩解，尚感咽欠清利，有痰黏感。轉(zhuǎn)方化痰利咽為法。

處方：姜半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，枳殼9g，竹茹9g，桔梗9g，全瓜蔞15g，生甘草3g。5劑，水沖服。

藥后無不適。

本案為濕熱之體，外感風(fēng)寒。癥見噴嚏、清涕、畏風(fēng)、自汗，極易辨為桂枝湯證。但桂枝湯證舌苔非黃白膩?！秱摗返?7條言：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也?！本瓶蜕嗵Χ嘁婞S白膩（本案患者即為“酒客”）。

酒客，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，大便欠暢（腑氣不暢），用蒼術(shù)、厚樸、萊菔子配伍連翹、瓜蔞仁、牛蒡子清濕熱、暢腑氣。外感風(fēng)寒，營衛(wèi)不和，用桂枝、白芍、僵蠶、蟬蛻和營衛(wèi)、祛風(fēng)邪。酒客不喜甘，故未用甘草、大棗。

或問：噴嚏、清涕、咳嗽、畏風(fēng)、自汗為肺表癥狀，舌苔黃白膩為濕熱征象，為什么不辨為三仁湯證呢？

答：本案濕熱病位在中焦，而三仁湯證濕熱在上焦；本案濕熱為內(nèi)生，而三仁湯證濕熱為外感。