冠心病患者PCI術后預防猝死是目前臨床管理中的短板，主要是由于缺少電生理醫(yī)生與冠脈介入醫(yī)生的共同管理。這就需要引入EPCI（Effective Practice of Cardiology Intervention）的概念，即冠心病血運重建后心臟性猝死（SCD）的預防，能夠有效遏制和預防血運重建后SCD事件的發(fā)生。在近期舉辦的學術會上，四川大學華西醫(yī)院黃德嘉教授從EPCI 臨床研究、EPCI專家共識與冠心病SCD預防指南以及臨床實踐三個方面深入闡釋了冠心病血運重建后SCD的預防要點，醫(yī)心特整理如下。字體

我國的EPCI-STEMI研究是七年前在中華醫(yī)學會心血管病學分會霍勇教授和中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會張澍教授共同牽頭下所完成的一項多中心、回顧性研究。隨訪2008~2009年的住院患者，共納入1208例ST段抬高型心肌梗死（STEMI患者）。結(jié)果顯示，這些患者中出院期間LVEF≤40%的患者占11.9%。出院后有54%（546例）的患者未接受左心室射血分數(shù)（LVEF）評估。在出院后接受超聲測量的474例患者中，LVEF≤40%的患者有49例，占11%。最終有187/1208例（15%）患者死亡，其中無一例置入心臟除顫器（ICD）。

Kaul P等人2013年發(fā)表在《美國心臟協(xié)會雜志》（Am Heart J）上的一項研究，納入2002年4月1日~2008年12月31日9406例STEMI、11008例NSTEMI和4910例不穩(wěn)定性心絞痛（UA）患者。如下圖所示，急性心梗后心衰發(fā)生率更高。另一項國外大型研究數(shù)據(jù)顯示，心梗后約1/4的患者發(fā)生心衰，心梗后心衰是SCD高危因素。

STEMI、NSTEMI和UA累積1年心衰發(fā)生率

2014年11月一項對2804例STEMI患者直接PCI后隨訪4.7年的研究顯示，住院和隨訪期間共死亡717例，死亡原因前三位分別為心源性休克、腫瘤和SCD。

直接PCI出院后，SCD死亡占15.5%，超過其他心臟性死亡的總和，為心肌再梗死的2.47倍。冠脈介入醫(yī)生往往關注患者出院以后的心肌缺血再梗死情況，但對猝死關注較少，實際上猝死發(fā)生風險可能比其他風險更高。

血運重建后SCD仍是心衰患者死亡的主要方式。重度心衰（LVEF≤35%）患者從血運重建中獲益有限，距離血運重建時間愈久，發(fā)生嚴重室性心律失常的風險愈大。此外，根據(jù)2011年4月和2013年10月的研究，無論外科治療組還是內(nèi)科治療組，猝死都是血運重建冠心病患者的主要死亡方式。

發(fā)表在2017年第1期《中華心律失常學雜志》，由中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會以及中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)布的EPCI專家共識指出，急性心?；颊哐\重建48小時后首先使用除顫藥物，并關注是否存在急性支架內(nèi)血栓形成，然后糾正電解質(zhì)。如果仍沒有解決問題，應在條件允許的情況下進行消融。對慢性穩(wěn)定性缺血性心衰患者，猝死的預防、ICD置入的適應證應參照指南。該專家共識的核心要點是強調(diào)電生理醫(yī)生與冠脈介入醫(yī)生共同管理，以減少患者猝死風險。

（1）急性心梗血運重建后嚴重室性心律失常的管理策略

（2）急性期（＜48小時）血運重建后SCD的預防

（3）急性心梗（AMI）后（48h之后）SCD的預防

1）AMI后早期SCD的危險分層

2）心肌梗死40天后或血運重建90天之后SCD的一級預防

（4）冠心病血運重建后SCD的預防

注：PCD：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；SCA：心臟驟停；WCD：可穿戴式心臟復律除顫器

（5）缺血性心臟病PCI術后SCD高?；颊叩谋O(jiān)測（專家討論）

冠心病血運重建后SCD高?；颊弑O(jiān)測

如果在住院期間LVEF≤35%，這些PCI患者在90天后應復查LVEF。如復查LVEF仍≤35%，說明猝死風險高，應考慮置入ICD或心臟再同步化自動復律除顫器（CRT-D）；LVEF為35%~50%，90天后也應做超聲心動圖重新評估LVEF。出院前、住院期間LVEF正常、沒有心功能不全的患者，進行PCI術后常規(guī)隨訪。

EPCI專家共識建議與2017 ESC STEMI指南推薦一致。該指南以LVEF≤40%為界，對血運重建后6~12周的患者應復查LVEF，考慮是否置入ICD。

2017 ESC STEMI指南

最新的2017 ACC/AHA/HRS室性心律失常（VA）/SCD預防指南，在缺血性心臟病SCD的一級預防上也具有相同的推薦意見。

2017 ACC/AHA/HRS VA/SCD 指南

EPCI專家共識發(fā)布以后在國內(nèi)引起劇烈反響。一項針對北京市2007~2009年25歲以上居民的調(diào)查研究顯示，急性冠脈綜合征有68390例，其發(fā)病率為166.4/10萬。據(jù)此推算我國每年發(fā)生急性冠脈綜合征的人數(shù)達100萬以上，其中STEMI約50萬例。但是，在這些患者中僅有5%-7.8%的患者接受了直接PCI。

同時，我國的ICD（CRT-D）置入情況遠遠落后于發(fā)達國家，置入率僅為百萬分之2.3。我國ICD占PCI的比例同美國的差距也很大。針對我國ICD置入量過少的情況，需要冠脈介入醫(yī)生同電生理醫(yī)生共同加入到SCD的預防管理中。

EPCI專家共識發(fā)布后，通過學術會議和對患者的宣傳，正逐漸建立起一個模式，即患者裝上支架后在出院前進行超聲心動圖測量LVEF，評估其猝死風險，90天后再復查。如LVEF顯示為猝死高風險患者，則應請電生理醫(yī)生共同評估是否有置入ICD的必要。

EPCI院內(nèi)簡化流程

為此，許多醫(yī)院也建立了自己的EPCI流程。譬如新疆醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院將LVEF≤35%設為危急值，如果患者在病床上出現(xiàn)這個危急值，就請電生理醫(yī)生會診并評估對于該患者是否需要積極預防猝死。

最后，黃德嘉教授總結(jié)表示，冠脈醫(yī)生+電生理醫(yī)生+超聲醫(yī)生組成EPCI管理小組一同評估管理，是冠心病血運重建后預防SCD的有效舉措。目前國內(nèi)正在推進的Improves SCA Bridge （EPCI II）前瞻性臨床試驗（設計中）已于2017年4月1日啟動，是改善心?；颊逷CI術后SCD預防的多中心研究（全球多中心臨床研究）。該研究的目的就是希望在冠脈介入醫(yī)生和電生理醫(yī)生之間建立一個橋梁，共同管理好支架置入術后患者。期待其最新結(jié)果發(fā)布，為減少患者死亡率更添助力。