劉姓女患、39歲、住蘭州市雁灘，2014年7月18日面診。訴：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎20多年（16、7歲發(fā)病，蘭州大醫(yī)院確診）。起初服用雷公藤、布洛芬等有效。29歲生育孩子后，病情加重。怕西藥毒副作用而停用。這些年改吃中藥湯劑，有效，藥量重、藥價(jià)都在20多元以上。因?yàn)檎也坏街伴_(kāi)方的中醫(yī)大夫了，近半年基本停藥，忍受病痛。主癥：全身關(guān)節(jié)疼痛、肘膝關(guān)節(jié)最甚、晨起最明顯、陰雨前一天突出、春天最嚴(yán)重，眼下關(guān)節(jié)痛明顯。怕冷、易疲勞、手足夏天煩熱冬天冰冷、睡眠欠佳?？谥泻?、出汗正常、飲食二便月經(jīng)如常。查：一般狀況可、手指關(guān)節(jié)部分變形、右肘關(guān)節(jié)不能完全伸展、體中、面色一般，舌質(zhì)偏暗、潤(rùn)、有齒痕、苔薄白，脈大致平。

處予桂枝芍藥知母湯，原方原量（一兩按3克計(jì)）：桂枝12、白芍9、甘草6、麻黃6、生姜15、白術(shù)15、知母12、防風(fēng)12、附子12 （一付大約10元，藥量大約只有以前方子的三分之一）。囑疼痛明顯時(shí)連續(xù)服用幾付，疼痛緩解后停服，月經(jīng)期間停服，如此反復(fù)間斷服用。

今下午病人復(fù)診，言：服藥總體感覺(jué)“舒服”，服用至第4、5付時(shí)，顯效，服至第7、8付時(shí)基本不痛了，正好來(lái)了月經(jīng)，停藥一周。月經(jīng)后期，又有些痛，又連服了4、5付，這兩天下雨，沒(méi)有以前那么痛了。患者總結(jié)：連續(xù)吃就挺好，停藥5天左右就又痛了。囑：病癥明顯時(shí)連續(xù)服用本方，病癥緩解時(shí)，服用“獨(dú)活寄生丸”維護(hù)，二者交替。不追求根治、只要病情穩(wěn)定、不進(jìn)展、甚或部分逆轉(zhuǎn)，就是醫(yī)療效果和目標(biāo)。

按語(yǔ)：

桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略*中風(fēng)歷節(jié)病》。原文：【諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。桂枝芍藥知母湯方：桂枝四兩芍藥三兩甘草二兩麻黃二兩 生姜五兩 白術(shù)五兩 知母四兩 防風(fēng)四兩 附子二枚（炮）上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服】。

綜合學(xué)習(xí)資料總結(jié)本方方證：【久痹正虛、風(fēng)濕歷節(jié)反復(fù)發(fā)作良方。久痹歷節(jié)反復(fù)發(fā)作，身體瘦弱，關(guān)節(jié)腫大變形，劇痛，頭暈氣短，氣候變冷加重。報(bào)道用于：寒痹、熱痹、肩周炎、坐骨神經(jīng)痛、馬尾神經(jīng)炎、類(lèi)風(fēng)濕、肺心病、咳喘支氣管炎、下肢深靜脈血栓。關(guān)節(jié)可為紅腫熱痛、但全身寒重?zé)彷p或但寒不熱，不同于白虎桂枝湯之真正熱痹。本方加石膏治年余不解風(fēng)濕熱有奇效，本方合桂枝茯苓丸治下肢腫的脈管炎亦驗(yàn)?！?/p>

本例用方眼目：久痹、關(guān)節(jié)變形、寒象（怕冷、氣候變冷加重）、虛象（易疲勞、舌潤(rùn)有齒痕）。病情和緩時(shí)，給予含有補(bǔ)氣益血八珍湯成分的獨(dú)活寄生丸扶正抗風(fēng)濕。

對(duì)于慢性病，用藥應(yīng)該分清輕重緩急。病癥明顯時(shí)，提示病邪露頭（如同敵人從地道中出頭），此時(shí)下湯劑猛藥殲敵；病癥緩解后，提示病邪潛藏（好比敵人鉆入了地道），此時(shí)就當(dāng)停用湯劑猛藥（或改用丸藥、丸以緩治）。如此藥劑與病邪反復(fù)多個(gè)回合的較量，病勢(shì)才可得到控制、甚至漸漸退去。如果在病癥緩解期，還是下湯劑猛藥，不僅打不著敵人、反而徒傷正氣。（據(jù)稱：醫(yī)院腎病科，不少腎衰患者系服中藥慢性蓄積中毒所致。藥味多、藥量重的大處方中藥，毒副作用不亞于西藥、甚至更大）。本患者，服藥期間，出汗偏多、月經(jīng)提前了5天，盡管不為所苦，但也是中藥對(duì)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌的干涉。系統(tǒng)專業(yè)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之藥理學(xué)、毒理學(xué)概念意識(shí)，對(duì)于當(dāng)代醫(yī)者來(lái)說(shuō)、不可或缺。

附：獨(dú)活寄生丸方證【功效： 祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血.。主治：痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足證。腰膝疼痛，痿軟，肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜溫，心悸氣短，舌淡苔白，脈細(xì)弱?！?/span> 

（2014-8-6 下午，書(shū)于蘭州小西湖）

補(bǔ)記：考慮服上方后汗多，又處予桂枝加苓術(shù)附湯（桂枝9、白芍9、茯苓9、蒼術(shù)9、附子9、炙甘草6、生姜9、大棗4枚），囑兩方交替服用，感覺(jué)那個(gè)平穩(wěn)，多吃那個(gè)。2014-8-21患者反饋：近來(lái)單獨(dú)服用獨(dú)活寄生丸、病癥控制尚好。囑：變天病癥加重時(shí)，可以在服用獨(dú)活寄生丸同時(shí)、臨時(shí)加服桂枝加苓術(shù)附湯。