一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》（楊志波，范瑞強(qiáng)，鄧丙戌主編，中國中醫(yī)藥出版社2010年出版）和中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會2017年發(fā)布的《天皰瘡中醫(yī)診療指南》。

身起水皰，大小不等，發(fā)無定處，可遍及全身，伴癢痛難耐，未破不堅(jiān)，皰破則毒水浸爛不臭，呈慢性病程。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國臨床皮膚學(xué)》（趙辨主編，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社2010年出版）、《皮膚性病學(xué)》（張學(xué)軍主編，人民衛(wèi)生出版社2008年出版）。

（1）臨床特點(diǎn)：好發(fā)于中年人，男性多于女性，一般分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型4種類型，還可有其他特殊類型，如副腫瘤性天皰瘡、藥物誘發(fā)性天皰瘡、皰疹樣天皰瘡和IgA型天皰瘡等。

（2）臨床表現(xiàn)：水皰發(fā)生在紅斑或正常皮膚上，皰壁薄而松弛，尼氏征陽性，易破裂形成糜爛，表面可附有淡黃色痂；病程慢性，此起彼伏；偶見血皰、潰瘍、組織壞死；可累及全身各處的皮膚，口腔、咽、喉、食管、外陰、肛門等處黏膜也可受累；表現(xiàn)為水皰和糜爛。皮損愈合后可留有色素沉著；自覺瘙癢、疼痛、灼熱等。

（3）病理及免疫熒光檢查：皮損處組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰、棘層細(xì)胞松解，免疫熒光檢查可進(jìn)一步明確診斷。直接免疫熒光檢查示棘細(xì)胞間IgG、IgM、IgA或C3沉積；間接免疫熒光檢查示血清中有抗表皮棘細(xì)胞間物質(zhì)抗體，根據(jù)抗體滴度可監(jiān)測患者病情的變化。

（二）證候診斷

參考《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》（楊志波，范瑞強(qiáng)，鄧丙戌主編，中國中醫(yī)藥出版社2010年出版）和中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會2017年發(fā)布的《天皰瘡中醫(yī)診療指南》。

1.毒熱熾盛證

發(fā)病急驟，水皰迅速擴(kuò)展、增多，糜爛面鮮紅，或上覆膿液，灼熱癢痛；伴身熱口渴，煩躁不安，便干溲赤；舌質(zhì)絳紅，苔黃，脈弦滑或數(shù)。

2.心火脾濕證

身起水皰，新起不斷，瘡面色紅，口舌糜爛，皮損較厚或結(jié)痂而不易脫落，皰壁緊張，潮紅明顯；伴見倦怠乏力，腹脹便溏，或心煩口渴，小便短赤；舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或濡數(shù)。

3.脾虛濕蘊(yùn)證

皰壁松弛，潮紅不著，皮損較厚或結(jié)痂而不易脫落，糜爛面大或濕爛成片；伴口渴不欲飲，或惡心欲吐，倦怠乏力，腹脹便溏；舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。

4.氣陰兩傷證

病程日久，已無水皰出現(xiàn)，皰干結(jié)痂，干燥脫落，瘙癢入夜尤甚，或遍體層層脫屑，狀如落葉；伴口干咽燥，五心煩熱，汗出口渴，不欲多飲，神疲無力，氣短懶言；舌質(zhì)淡紅，苔少或無苔，脈沉細(xì)數(shù)。

二、治療方法

參照《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》（楊志波，范瑞強(qiáng)，鄧丙戌主編，中國中醫(yī)藥出版社2010年出版）和中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會2017年發(fā)布的《天皰瘡中醫(yī)診療指南》。

（一）辨證論治

1.毒熱熾盛證

治法：清熱解毒，涼血清營

（1）推薦方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。水牛角、生地黃炭、丹皮、金銀花炭、蓮子心、黃連、白茅根、天花粉、梔子、生石膏、淡竹葉、紫花地丁、甘草等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）；高熱者加玳瑁，大便干者加生大黃、火麻仁。

（2）中藥塌漬技術(shù)：選用清熱解毒中藥隨證加減，煎煮好后，用6-8層紗布浸濕后擰至不滴水為度，敷于病患局部，每次15～30分鐘，水溫宜0～10℃，塌漬時(shí)保持紗布濕潤。

（3）飲食療法：宜食清心解毒食物，如蓮子湯、綠豆水、蘿卜湯及各種新鮮蔬菜湯等。

2.心火脾濕證

治法：瀉心涼血，清脾除濕

（1）推薦方藥：清脾除濕飲加減。茯苓皮、白術(shù)、黃芩、梔子、澤瀉、黃柏、茵陳、枳殼、生地黃、麥冬、蓮子心等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）；心火熾盛者加黃連、燈心草；口腔糜爛者加金蓮花、金雀花、藏青果、金果欖；大便干燥者加生大黃。

（2）中藥塌漬技術(shù)：選用涼血燥濕中藥隨證加減，煎煮好后，用6-8層紗布浸濕后擰至不滴水為度，敷于病患局部，每次15～30分鐘，水溫宜0～10℃，塌漬時(shí)保持紗布濕潤。

（3）飲食療法：宜食清心健脾食物，如蓮子湯、冬瓜湯及各種新鮮蔬菜湯等。

3.脾虛濕蘊(yùn)證

治法：清熱解毒，健脾除濕

（1）推薦方藥：除濕胃苓湯加減。茵陳、豬苓、車前草、白術(shù)、茯苓皮、黃芩、冬瓜皮、澤瀉、黃柏、枳殼、陳皮，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）；皮損色紅者加丹皮、赤芍；癢甚者加白鮮皮；大便干燥者加生大黃。

（2）中藥塌漬技術(shù)：選用解毒除濕中藥隨證加減，煎煮好后，用6-8層紗布浸濕后擰至不滴水為度，敷于病患局部，每次15～30分鐘，水溫宜0～10℃，塌漬時(shí)保持紗布濕潤。

（3）飲食療法：宜食健脾益氣除濕食物，如薏苡仁粥、山藥粥、芡實(shí)粥、茯苓餅及藕粉等。

4.氣陰兩傷證

治法：益氣養(yǎng)陰，清解余毒

（1）推薦方藥：解毒養(yǎng)陰湯加減。南沙參、北沙參、玄參、佛手參、天冬、麥冬、玉竹、金銀花、蒲公英、石斛、丹參、西洋參等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）；癢甚加刺蒺藜、當(dāng)歸。

（2）中藥塌漬技術(shù)：選用解毒養(yǎng)陰中藥隨證加減，煎煮好后，用6-8層紗布浸濕后擰至不滴水為度，敷于病患局部，每次15～30分鐘，水溫宜0～10℃，塌漬時(shí)保持紗布濕潤。

（3）飲食療法：宜食進(jìn)食養(yǎng)血扶正食品如山藥粥、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、桂元肉、黃芪粥等。

（二）其他中醫(yī)特色療法

以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。

1.中藥涂擦治療：紫草制成油劑或復(fù)方紫草油涂擦于皮損表面促進(jìn)皮損愈合，每日2～3次。

2.灸法：辨證選穴，使用艾灸盒或艾灸條，每次20-30分鐘，日1次。

3.中藥藥?。焊鶕?jù)辨證選用藥物，用煎煮的中藥以能浸泡全部皮損為度，水溫37～40℃，每次20分鐘左右，每日1次。

4.穴位注射：辨證選穴，每穴位抽取2ml自身靜脈血穴位注射于穴上，隔日1次或每兩周1次。

5.針灸治療：辨證選穴，用毫針針刺穴位，得氣后留針30分鐘，每10分鐘行針1次或用電針刺激30分鐘。

（三）西藥治療

根據(jù)《中國臨床皮膚病學(xué)》（楊志波，范瑞強(qiáng)，鄧丙戌主編，中國中醫(yī)藥出版社2010年出版），在無禁忌癥情況下規(guī)范應(yīng)用全身治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑作為全身治療一線藥物或聯(lián)合應(yīng)用。有并發(fā)感染時(shí)對癥外用抗生素、抗真菌制劑，同時(shí)注意保護(hù)創(chuàng)面。

（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1.飲食調(diào)理：飲食護(hù)理應(yīng)以高蛋白、高熱量、低鹽飲食為主，同時(shí)宜食清心、健脾、益氣、養(yǎng)血扶正食品，忌食不易消化及辛辣刺激食品。

2.皮損護(hù)理：局部皮損治療需要根據(jù)皮損不同情況進(jìn)行不同護(hù)理操作，主要原則是保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)皮膚愈合。

3.情志調(diào)理：了解患者精神心理狀態(tài)，耐心指導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病，學(xué)會心理的自我調(diào)節(jié)，避免焦慮、緊張、抑郁、恐懼等不良情緒，保持心情舒暢。

三、療效評價(jià)

參照第9版《安德魯斯皮膚病學(xué)》擬定。

（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床近期痊愈：無新發(fā)水皰，創(chuàng)面干爽無滲液，局部由正常上皮組織取代，病人疼痛完全消失為痊愈。

2.顯效：新發(fā)水皰＜3個(gè)，創(chuàng)面滲液明顯減少，疼痛明顯減輕為好轉(zhuǎn)。

3.無效：新發(fā)水皰≥3個(gè)創(chuàng)面滲液不止或加重，出現(xiàn)膿性分泌物或膿性分泌物增加，疼痛無緩解時(shí)為無效。

（二）評價(jià)方法

根據(jù)患者入院和出院當(dāng)天情況按照療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊志波,范瑞強(qiáng),鄧丙戌.中醫(yī)皮膚性病學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010:154-158．

[2]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010:833-838.

[3]中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會.天皰瘡中醫(yī)診療指南[J].中醫(yī)雜志,2017,58(1):86-90.

[4]陳德宇.中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:223-227.

牽頭分會：中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會

牽 頭 人：閆小寧（陜西省中醫(yī)醫(yī)院）