2017年4月24日11時(shí)30分左右，在G206國(guó)道平度市新河鎮(zhèn)小官莊村路段一店鋪旁邊發(fā)生一起原油罐車(chē)維修致1人死亡事故，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)80余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，平度市政府成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市交通運(yùn)輸局、市總工會(huì)、新河鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)平度市檢察院派員參加了事故調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢(xún)問(wèn)、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因和暴露出的問(wèn)題，提出了防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）山東優(yōu)化物流有限公司基本情況

山東優(yōu)化物流有限公司成立于2017年1月30日，注冊(cè)資本1000萬(wàn)元，法定代表人為張某某，位于山東省煙臺(tái)市龍口市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)河南路北264省道東。公司主要從事物流代理、普通貨物運(yùn)輸、貨車(chē)專(zhuān)用運(yùn)輸（集裝箱）、危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸（2類(lèi)1項(xiàng)、2類(lèi)2項(xiàng)、3類(lèi)、4類(lèi)1項(xiàng)、5類(lèi)1項(xiàng)、6類(lèi)1項(xiàng)、8類(lèi)）、倉(cāng)儲(chǔ)理貨、一類(lèi)機(jī)動(dòng)車(chē)維修（大中型貨車(chē)維修）、危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車(chē)輛維修，汽車(chē)配件、工程機(jī)械施工等業(yè)務(wù)，并于2017年3月23日取得了危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證。該公司現(xiàn)有從業(yè)人員525人，各類(lèi)貨車(chē)（包括危險(xiǎn)化學(xué)品）車(chē)輛共381輛，為加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理工作，公司制定和完善了各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，成立了安全生產(chǎn)委員會(huì)，下設(shè)安全管理部門(mén)，配備了2名國(guó)家注冊(cè)安全工程師，10名專(zhuān)職安全管理人員，公司法人及安全管理人員已經(jīng)過(guò)安全教育培訓(xùn)并已持證上崗。為加強(qiáng)公司從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，公司制訂了安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，并組織開(kāi)展了多種形式的教育培訓(xùn)活動(dòng)。公司按照行業(yè)要求，針對(duì)規(guī)范駕駛員安全駕駛、隱患排查治理、車(chē)輛安全運(yùn)行、危險(xiǎn)貨物車(chē)輛維修、罐體維修等管理制度及規(guī)定、審驗(yàn)以及應(yīng)急救援演練等制定了各類(lèi)安全操作規(guī)程（操作手冊(cè)）。

（二）事發(fā)油罐車(chē)的基本情況

涉事車(chē)輛為運(yùn)輸原油的油罐車(chē)，為山東優(yōu)化物流有限公司所有，事發(fā)時(shí)為空車(chē)狀態(tài)。該車(chē)輛由車(chē)頭、車(chē)身和罐體組成。車(chē)頭為北奔牌重型半掛牽引車(chē)（車(chē)輛號(hào)牌：魯FM3090，制造日期為2015年10月23日），車(chē)架號(hào)：LBZ44DEB8FA006487，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：1415S032190，外廓尺寸為7505x2500x3170mm，車(chē)身識(shí)別代碼：LJRT13376F003779，檢驗(yàn)有效期至2017年11月。車(chē)身為瑞江牌的重型罐式半掛車(chē)（車(chē)輛牌號(hào)：魯YM900掛，制造日期為2015年9月21日），外廓尺寸為12760x2500x3900mm，檢驗(yàn)有效期為2017年11月。半掛車(chē)上載有蕪湖中集瑞江汽車(chē)有限公司制造的金屬常壓罐體一個(gè)（罐體產(chǎn)品編號(hào)為15B3779JY，核定載質(zhì)量為32500kg,介質(zhì)為原油，罐體規(guī)格為12760x  2500 x 1900mm，罐體上方有2個(gè)充裝原油的罐口，口徑為55cm，出廠(chǎng)日期為2015年9月24日），2016年10月該罐體由萊陽(yáng)嘉爾孚特種設(shè)備檢驗(yàn)有限公司（持有檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定證書(shū)，有效期至2022年2月17日）進(jìn)行了檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)論報(bào)告（報(bào)告編號(hào)：LYJEFBG（16）—228）中的檢查結(jié)論為合格，檢驗(yàn)有效期至2017年10月11日。該半掛牽引車(chē)和半掛車(chē)均辦理了《中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸證》，經(jīng)營(yíng)范圍均為危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸3類(lèi)（原油石油），證件號(hào)分別為魯交運(yùn)管煙字370681906710號(hào)和魯交運(yùn)管煙字370681906711號(hào)的道路運(yùn)輸證，兩證均在有效期內(nèi)。

該油罐車(chē)的司機(jī)為楊某某，押運(yùn)員為霍某某，兩人均已經(jīng)過(guò)公司的安全教育培訓(xùn)并持證上崗。楊某某持有證號(hào)為370681197901091031的機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證（準(zhǔn)駕車(chē)型為A1A2D），持有危貨運(yùn)輸從業(yè)資格證（從業(yè)資格證件號(hào)為3706811060102007257），兩證都在有效期內(nèi)。霍某某持有道路運(yùn)輸從業(yè)人員從業(yè)資格證（從業(yè)資格：道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸押運(yùn)人員，證號(hào)：370681199512104037），且在有效期內(nèi)。

（三）事發(fā)店鋪基本情況及監(jiān)管情況

事發(fā)店鋪位于G206國(guó)道小官莊路段路南，店鋪門(mén)頭上寫(xiě)著“配件查線(xiàn)補(bǔ)胎”的路邊夫妻小店，未進(jìn)行工商注冊(cè)，也無(wú)機(jī)動(dòng)車(chē)維修資質(zhì)（應(yīng)按照《機(jī)動(dòng)車(chē)維修管理規(guī)定》辦理維修經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)許可），店鋪老板為王某某（男，35歲，平度市新河鎮(zhèn)大官莊村人），王某某的店鋪為3個(gè)月前租賃的，從事充氣、補(bǔ)胎、經(jīng)銷(xiāo)配件等經(jīng)營(yíng)，由于經(jīng)營(yíng)時(shí)間較短，市市場(chǎng)監(jiān)督管理局新河市場(chǎng)監(jiān)管所未發(fā)現(xiàn)該無(wú)證經(jīng)營(yíng)店，市交通運(yùn)輸局機(jī)動(dòng)車(chē)維修行業(yè)管理所也未發(fā)現(xiàn)其未辦理維修經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)許可的行為，新河鎮(zhèn)政府組織開(kāi)展的打非治違工作中也未發(fā)現(xiàn)該店鋪。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及處置情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2017年4月24日，山東優(yōu)化物流有限公司安排楊某某駕駛油罐車(chē)（魯FM3090）和押運(yùn)員霍某某從煙臺(tái)市龍口市平里店到壽光魯清化工有限公司送原油，4月24日9時(shí)許，楊某某駕駛油罐車(chē)在壽光魯清化工有限公司卸下原油后開(kāi)始沿G206國(guó)道往公司返。根據(jù)公司規(guī)定，司機(jī)3小時(shí)內(nèi)必須停車(chē)休息，大約11時(shí)左右，楊某某因開(kāi)車(chē)?yán)哿?，再加上到中午吃飯時(shí)間了，就在G206國(guó)道平度市新河鎮(zhèn)小官莊路段停下車(chē)準(zhǔn)備吃飯休息一會(huì)，下車(chē)后看到G206國(guó)道路南旁邊有個(gè)寫(xiě)著“配件查線(xiàn)補(bǔ)胎”的店鋪，就想到罐車(chē)上面后面罐口位置扶梯扶手處一鐵棍可能在裝原油時(shí)被碰歪了，裝油時(shí)有點(diǎn)影響，就尋思把礙事的鐵棍割去，就進(jìn)去找店鋪老板，問(wèn)他可不可以把罐口位置的鐵棍割掉，店鋪老板王某某爬到罐車(chē)頂看了一下說(shuō)可以干（談好的維修費(fèi)為50元），楊某某先把罐體頂部?jī)蓚€(gè)罐口打開(kāi)通了一會(huì)風(fēng)，王某某就拿著裝有砂輪的磨光機(jī)爬到罐體頂部罐口位置開(kāi)始干活，王某某的老婆給工具通上電后，王某某讓楊某某上去跟他一塊幫忙，王某某就蹲在罐體后部罐口位置開(kāi)始用砂輪開(kāi)始割鐵棍，楊某某站在旁邊偶爾幫一下忙。11時(shí)25分左右，王某某割斷鐵棍一端，就去割另一端，大約11時(shí)31分許，突然砰的一聲，罐體內(nèi)部可燃性氣體發(fā)生閃燃（事發(fā)前王某某蹲在罐口位置，臉部朝下對(duì)著罐口，楊某某在王某某的斜后方站著），沖擊火焰瞬間將王某某擊飛，跌落到罐車(chē)后面偏北的位置。王某某的身體飛起時(shí)砸到楊某某的身上，將楊某某碰到罐體后部左側(cè)（罐車(chē)是東西停放，車(chē)頭朝東）位置，罐體開(kāi)始冒出黑煙。押運(yùn)員霍某某因玩手機(jī)坐在副駕駛座上一直沒(méi)下車(chē)，聽(tīng)到響聲后他趕緊從車(chē)上下來(lái)，看見(jiàn)楊某某和一個(gè)臉部發(fā)灰發(fā)紅、頭部有血的人趴在地上，就趕緊撥打120求救，之后又將情況報(bào)告給了公司。隨后119趕到對(duì)罐體進(jìn)行了滅火處理，120救護(hù)車(chē)將二人送到平度市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，公安機(jī)關(guān)對(duì)該車(chē)采取了保全措施。16時(shí)30分王某某因燒傷和頭部跌傷經(jīng)搶救無(wú)效死亡，司機(jī)楊某某因頭、頸和肩部燒傷和跌傷當(dāng)天轉(zhuǎn)至青島市立醫(yī)院進(jìn)行救治，現(xiàn)傷勢(shì)好轉(zhuǎn)已返回?zé)熍_(tái)龍口市的家中康復(fù)治療。

調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、對(duì)相關(guān)人員的調(diào)查詢(xún)問(wèn)以及技術(shù)分析得知，司機(jī)楊某某和店鋪老板王某某在上到罐車(chē)頂對(duì)后面罐口位置扶梯扶手處一鐵棍進(jìn)行切割前，因罐口被打開(kāi)使空氣進(jìn)入罐體內(nèi)，與罐內(nèi)可燃性氣體（殘留的原油揮發(fā)產(chǎn)生）混合形成混合性可燃?xì)怏w，隨著空氣的不斷進(jìn)入，在混合性可燃?xì)怏w達(dá)到一定濃度的臨界值后遇到王某某用砂輪切鐵棍產(chǎn)生的火花發(fā)生閃燃，罐內(nèi)能量從罐口瞬間釋放，沖擊火焰將在罐口切割的王某某擊飛，跌落到罐車(chē)后面偏北的位置。王某某被火焰直接沖擊燒傷，再加上從近4米高的罐體頂部跌落地上頭部受傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。王某某的身體飛起時(shí)碰到罐口旁邊楊某某身上，將楊某某碰到罐體后部北側(cè)位置，由于楊某某距離罐口較近，被火焰燒傷頭、頸和肩部致傷。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，公安機(jī)關(guān)對(duì)山東優(yōu)化物流有限公司相關(guān)人員采取了控制措施。平度市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，迅速調(diào)度，要求相關(guān)部門(mén)迅速穩(wěn)妥地做好應(yīng)急處置和善后處理工作，相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解情況，并立即開(kāi)展了應(yīng)急處置及善后處理工作。目前善后賠付工作已結(jié)束，死傷者家屬及親友情緒穩(wěn)定。

三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成1人死亡，1人受傷（人員基本情況見(jiàn)附件），直接經(jīng)濟(jì)損失約80余萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

店鋪老板王某某用砂輪切割在油罐車(chē)罐口的鐵棍，產(chǎn)生的火花將油罐內(nèi)殘留原油的揮發(fā)性可燃?xì)怏w引燃，導(dǎo)致罐內(nèi)能量突出，將自己燒傷并沖下罐體，是該起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、魯FM3090油罐車(chē)駕駛員楊某某在空車(chē)返回公司的途中，違反公司《駕駛員手冊(cè)》規(guī)定（車(chē)輛在異地維修，必須及時(shí)向值班運(yùn)行管理員或車(chē)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)），在沒(méi)有向公司匯報(bào)的情況下擅自做主，讓店鋪老板王某某切割油罐車(chē)后罐口處的鐵棍，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

2、山東優(yōu)化物流有限公司對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)車(chē)輛的安全隱患排查治理不到位，致使駕駛員楊某某安全意識(shí)淡薄，違反公司規(guī)定修整車(chē)輛。

3、不具備相關(guān)資質(zhì)維修?；酚凸捃?chē)。店鋪老板王某某未辦理工商登記，且不具備相關(guān)資質(zhì)，非法對(duì)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車(chē)輛罐體進(jìn)行切割作業(yè)，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。

4、新河鎮(zhèn)政府對(duì)打非治違工作開(kāi)展不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理該非法經(jīng)營(yíng)店鋪。

5、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局新河市場(chǎng)監(jiān)管所對(duì)轄區(qū)內(nèi)的無(wú)證經(jīng)營(yíng)情況查處不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)王某某無(wú)證經(jīng)營(yíng)行為并進(jìn)行處理。

6、市交通運(yùn)輸局平度市機(jī)動(dòng)車(chē)維修行業(yè)管理所負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)維修市場(chǎng)的許可及管理工作，也未發(fā)現(xiàn)其未辦理維修經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)許可的行為并進(jìn)行處理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故原因的分析，認(rèn)定平度市“4.24”  山東優(yōu)化物流有限公司油罐車(chē)維修致人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

五、對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

（一）魯FM3090油罐車(chē)駕駛員楊某某安全意識(shí)淡薄，讓無(wú)資質(zhì)的店鋪老板王某某用砂輪去切割罐體罐口處的鐵棍，引發(fā)罐內(nèi)混合性可燃?xì)怏w閃燃，導(dǎo)致事故發(fā)生，鑒于楊某某在事故中受傷且仍在接受治療，責(zé)令山東優(yōu)化物流有限公司待其傷好后按公司規(guī)定對(duì)其作出處理，并將處理結(jié)果報(bào)平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（二）店鋪老板王某某安全意識(shí)淡薄，明知道維修的是?；愤\(yùn)輸車(chē)輛且沒(méi)有相關(guān)資質(zhì)的情況下，盲目用砂輪對(duì)油罐車(chē)后罐口處的鐵棍進(jìn)行切割，引發(fā)罐內(nèi)混合性可燃?xì)怏w閃燃，將自己重傷致死，鑒于其在事故中已死亡，不再追究其責(zé)任。

（三）山東優(yōu)化物流有限公司對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)車(chē)輛的安全隱患排查治理不到位，致使員工安全意識(shí)淡薄，違反公司規(guī)定作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)山東優(yōu)化物流有限公司處以罰款人民幣20萬(wàn)至50萬(wàn)的行政處罰。

（四）山東優(yōu)化物流有限公司法人張某某督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不力，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)張某某處上一年年收入30%罰款的行政處罰。

（五）山東優(yōu)化物流有限公司副總經(jīng)理劉某某，作為主管車(chē)輛運(yùn)行負(fù)責(zé)人，對(duì)營(yíng)運(yùn)車(chē)輛相關(guān)人員的教育培訓(xùn)監(jiān)管不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)警告處分。

（六）新河鎮(zhèn)政府安監(jiān)辦負(fù)責(zé)人崔某某，對(duì)打非治違工作開(kāi)展不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理該非法經(jīng)營(yíng)店鋪，建議由新河鎮(zhèn)黨委政府對(duì)進(jìn)行其誡勉談話(huà)。

（七）市市場(chǎng)監(jiān)督管理局新河市場(chǎng)監(jiān)管所所長(zhǎng)陳某某，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的無(wú)證經(jīng)營(yíng)情況查處不徹底，建議由平度市市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

（八）市交通運(yùn)輸局平度市機(jī)動(dòng)車(chē)維修行業(yè)管理所所長(zhǎng)劉某某，對(duì)轄區(qū)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)維修經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的監(jiān)督檢查不徹底，建議由平度市交通運(yùn)輸局對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

五、事故防范和整改措施

為汲取此次事故的教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對(duì)這次事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）山東優(yōu)化物流有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真查找在生產(chǎn)安全管理、從業(yè)人員教育培訓(xùn)、油罐車(chē)等設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)、事故隱患排查治理等方面存在的問(wèn)題。要加大對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度，針對(duì)?；费b卸、運(yùn)輸、維修、保養(yǎng)和應(yīng)急處置等各個(gè)環(huán)節(jié)細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容，全面提高職工（特別是駕駛員和押運(yùn)員）的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。要加強(qiáng)對(duì)車(chē)隊(duì)的管理，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)危化品車(chē)輛維修方面的管理，組織開(kāi)展隱患排查治理，全面管控各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，使企業(yè)主體責(zé)任落到實(shí)處，防范類(lèi)似事故發(fā)生。

（二）市交通運(yùn)輸局要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，按管行業(yè)必須管安全的要求，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，重點(diǎn)加大對(duì)平度市轄區(qū)內(nèi)從事危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸企業(yè)的監(jiān)督檢查，督促危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸企業(yè)加大隱患自查自糾和對(duì)企業(yè)職工的教育培訓(xùn)力度，加大對(duì)全市機(jī)動(dòng)車(chē)維修行業(yè)的監(jiān)督檢查力度，切實(shí)達(dá)到通過(guò)事故警示自己的目的。

（三）新河鎮(zhèn)政府及市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要組織開(kāi)展安全大檢查，重點(diǎn)對(duì)G206國(guó)道兩旁路邊店進(jìn)行安全巡查，打擊無(wú)證無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為，采取切實(shí)可行的管理措施，加大安全生產(chǎn)檢查力度，進(jìn)一步提高轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全意識(shí)，防范類(lèi)似事故發(fā)生。.

平度市“4.24”山東優(yōu)化物流有限公司

  油罐車(chē)維修致人死亡事故調(diào)查組