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隨著靜脈輸液的快速發(fā)展，中心靜脈置管技術應用越來越普通遍，尤其在腫瘤化療病人中的應用。因此，中心靜脈置管的維護尤為重要，是中心靜脈導管正常使用的保障。 一、中心靜脈置管簡介 中心靜脈置管包括經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管（PICC）、隧道式導管（CVTC）、埋藏式輸液港（PORT）、經(jīng)皮穿刺中心靜脈導管（CVC）（包括頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺的導管）。19世紀70年代，第一個PICC應用于新生兒，80年代在美國護士開始進行PICC的植入。1996年，美國BD公司將PICC技術引入中國，目前在國外PICC發(fā)展迅速，已被美國、加拿大和大部分歐洲國家認可，已專門成立了PICC門診，進行PICC置管及護理。 90年代后，全國各大醫(yī)院紛紛開展了PICC技術，尤其在北京、上海、浙江、廣東、武漢等城市發(fā)展迅速，部分醫(yī)院已開設PICC門診，我院開展較多的是：頸外靜脈、股靜脈置管及PICC置管；鎖骨下靜脈置管風險高，多由醫(yī)生操作。 （一）PICC（peripherally inserted central catheter) 經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處。 1 X片最佳位置 前肋3-4肋、后肋6-8肋 2 常用靜脈 貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈 3 留置時間 為患者提供中長期的靜脈輸液治療：7天—1年 4 常用導管類型 ①美國BDPICC導管、總長度65cm根據(jù)病員實際情況裁剪。 ②美國巴德PICC導管：總長度65cm，末端裁剪，三向瓣膜，抗反流效果較好。 ③中長導管：貝朗深靜脈管，總長45cm，長度達不到右心耳，因此不能稱為PICC。 （二）CVC（central venous catheter) 經(jīng)皮膚直接自頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導管尖端同PICC 1 常用靜脈 頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈 2 建議使用時間 7—14天 3 常用導管類型 ①抗感染導管：用于頸內、頸外靜脈，總長度20cm，成人一般置入18-20cm。 ②貝朗V330：用于頸內、頸外靜脈、股靜脈，總長度30cm，股靜脈置入長度30cm。 ③美國BD雙腔導管：總長度20cm，用于頸內、頸外靜脈置管，需要雙通道化療的病員。 （三）PICC與CVC比較 二、中心靜脈置管并發(fā)癥 （一）穿刺時并發(fā)癥 損傷動脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等。 （二）留置導管期間并發(fā)癥 靜脈炎、導管堵塞、導管相關性感染、導管異位、導管斷裂、脫管、血栓形成、穿刺點出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏等 1 靜脈炎 可分為早期機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎四種。 （1）原因分析：與穿刺插管時機械性損傷血管內膜，藥物化學刺激，導管尖端未在中心靜脈等有關。另外，置管術中使用的無菌手套上附有的生物粉、滑石粉進入血管，刺激血管壁，導致無菌性靜脈炎。 （2）觀察護理：局部有無紅腫、疼痛、靜脈索 （3）處理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸鎂濕熱敷+TDP+喜療妥，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無效后拔管 2 導管堵塞 （1）原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞系各種原因引起的血液返流至導管，在導管腔內形成血凝塊血栓所致。非血栓性堵塞：主要與導管扭曲、打折、藥物結晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關。 （2）觀察護理：嚴禁強行沖管，血栓形成引起的堵塞，應在6小時內處理。溶栓方法：0.9%N.S20ml+肝素鈉12500U或0.9%N.S20ml+尿激酶緩慢靜推10萬u，保留20分鐘抽出后再靜推回抽，如此反復。溶栓失敗，立即拔管。 3 導管相關性感染 在醫(yī)院感染中占相當比例，導管相關性菌血癥占醫(yī)院獲得性菌血癥的20%—30% （1）感染來源：外源性感染來源：皮膚、藥物因素、微粒污染 內源性感染因素：年齡、免疫力 （2）原因分析： ①穿刺操作未嚴格執(zhí)行無菌原則，局部污染。 ②局部出血未及時清理或清理不當。3、留置期間維護導管時消毒不徹底。 ③非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過專門培訓的護理人員執(zhí)行導管的維護。 ④天氣炎熱或其他原因導致出汗較多時未能及時交換敷貼。 ⑤知識宣教不到位，患者缺乏有關導管組成維護的相關知識，患者免疫力低下。 （3）觀察護理：常規(guī)監(jiān)測穿刺點周圍皮膚改變情況 （4）觀察指標： 0度：輸入口處皮膚沒有任何變化； Ⅰ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑<1cm； Ⅱ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑>1cm； Ⅲ度：輸入口處皮膚紅腫，且周圍有分泌物。 4 導管脫出 （1）原因分析：導管固定不合理，更換敷貼方法錯誤，穿脫衣褲或睡眠時意外拔出，出汗洗滌敷貼打濕，粘度降低，致導管脫出。 （2）觀察護理：妥善固定，防意外拔出，及時更換，嚴禁將脫出部分送回血管內。 5 血栓形成 （1）原因分析：患者血粘度高，血管條件較差，經(jīng)反復穿刺置管后成功，血管內皮損傷，導管是一種異物，長期留置在血管中容易形成渦流而致血栓形成。 （2）觀察及護理：觀察穿刺處有無腫脹、疼痛，需行彩超檢查。溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶。溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血。經(jīng)彩超檢查血栓完全溶解后拔管。 6 穿刺點出血 （1）原因分析：穿刺針頭較粗，局部損傷較大?；颊吣δ芮芳?，化療后患者骨瘤抑制，有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不足，穿刺術肢活動劇烈等。 （2）觀察護理：局部延時按壓、正確按壓方法、加壓敷料固定、彈力繃帶加壓包扎固定、避免過度活動，必要時使用止血劑。 7 導管異位 導管不在正常的位置上，同側頸內靜脈、對側頸內靜脈、對側鎖骨下靜脈、同側腋靜脈、對側腋靜脈。 三、影響導管置入后使用效果的主要因素 （一）導管維護的ACL三步曲 A—Assess導管功能評估；C—Clean沖管；L—Lock封管 1 A—Assess 導管功能評估：輸液速度降低、無法抽取回血、沖管封管困難 2 C—Clean 沖管：保持導管通暢、避免藥物間反應、避免藥物沉淀在導管內 （1）定義：用等滲鹽水將導管內殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間或封管前。 （2）正確的沖管頻率： ①在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導管 ②每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后 ③采血后 ④治療間歇期，每4-7天沖洗一次導管 ⑤在連續(xù)輸液情況下，應每12h沖洗一次 ⑥常用沖管液：0.9%NS10ml （3）沖管方式：推一下停一下，在導管內造成小漩渦，加強沖管效果(也叫脈沖式?jīng)_管） （4）沖管注意事項： ①嚴禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導管阻塞可至導管破裂。推薦使用10ml注射器 ②重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管 ③如果經(jīng)由導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導管后再接其他輸液 ④為避免血液返流于導管末端，應在正壓封管的瞬間關閉導管鎖 ⑤不能將PICC通路用于高壓注射泵推注造影劑（CT、MRI) 3 L—Lock 封管：正確的封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應用稀釋肝素液，用于輸液結束后。一定要達到正壓封管。導管尖端在上腔、下腔靜脈，進行正壓封管，管腔內充滿封管液，可以避免血液返流。使用肝素帽正壓接頭均需采用正確的封管技術。 （1）封管溶液：濃度10-100U/ml(成人） 濃度1-10U/ml(小兒） 最小劑量：PICC封管液=（導管容積+外接器具容積）×2 （2）封管方法：將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5—1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭。（推液速度>拔針速度）確保導管內全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內正壓。 （3）采用SASH步驟 （S:0.9%N.SA:藥物H：肝素液） （二）更換敷料 1 目的 預防、觀察并發(fā)癥的發(fā)生。 2 步驟 穿刺后第一個24小時更換一次。以后每4—7天一次。敷料移動或潮濕隨時更換。 3 禁用 禁止膠帶直接粘在導管上 4 肝素帽的使用方法 ①連接頭皮針，可承受80次穿刺 ①用碘伏、酒精進行消毒 ③每周更換一次，若輸血或TPN用無菌生理鹽水預沖，24h更換一次 ④因各種原因松動或受損時要及時更換 ⑤通過肝素帽取血后要及時更換 ⑥不管任何原因取下肝素帽要及時更換 （三）導管固定 正確固定的重要性：保證導管穩(wěn)定性，避免導管脫落。允許病人做適量的輕微活動時不會磨損導管，避免漏液發(fā)生 四、PICC置管后健康教育 1 2 3 4 5 |
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