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作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心 李學(xué)勛、劉興鵬 2019年1月28日，美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）聯(lián)合美國心律學(xué)會（HRS）發(fā)布了《2019 AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南》，對2014版房顫指南進行了重點更新。指南同期發(fā)表于Circulation、Heart Rhythm 和J Am Coll Cardiol。醫(yī)心特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授團隊和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院蔣晨陽教授團隊結(jié)合臨床實踐中的關(guān)鍵問題對本次指南更新內(nèi)容進行解讀。 指南解讀分為抗凝、節(jié)律控制、以及特殊人群中的房顫管理三部分，將于本周三天連續(xù)發(fā)布。昨日為大家呈現(xiàn)的是蔣晨陽教授團隊最新版美國房顫指南解讀（一）： 房顫血栓栓塞并發(fā)癥預(yù)防的這七個問題，你都了解了嗎？今日為您呈現(xiàn)劉興鵬教授團隊關(guān)于房顫節(jié)律控制的更新內(nèi)容解讀，包括房顫或房撲患者行直流電或藥物復(fù)律時血栓栓塞預(yù)防、心衰合并房顫的導(dǎo)管消融治療。 相關(guān)知識——循證醫(yī)學(xué)中的推薦等級：
指南建議：三項前瞻性隨機對照試驗對Xa因子抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）代替華法林在心臟復(fù)律中應(yīng)用的安全性和有效性進行了研究。除此之外，一些大型回顧性隨機對照研究也對FDA批準(zhǔn)的每種新型口服抗凝藥物在房顫血栓預(yù)防方面的作用與華法林進行了對照。研究證實了新型口服抗凝藥物在心臟復(fù)律中與華法林同樣安全有效。 2. 依據(jù)房顫發(fā)作時間的48小時時間窗進行抗凝治療，可靠嗎？ 指南建議：本次指南更新中仍質(zhì)疑48小時時間窗的概念。因為房顫發(fā)作12小時以上比12小時以內(nèi)血栓栓塞風(fēng)險明顯升高 (1.1% versus 0.3%) (S6.1.1-18)，血栓栓塞的各種并發(fā)癥發(fā)生率在年齡＞75歲和女性房顫患者中會急劇升高。 指南建議：房撲或房顫持續(xù)48小時或以上患者，或房顫持續(xù)時間不清者，無論CHA2DS2-VASc評分幾分和復(fù)律使用何種方法（電復(fù)律或藥物復(fù)律），至少在復(fù)律前3周和復(fù)律后4周推薦用華法林抗凝（INR2.0-3.0）或使用一種Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑。2014年房顫指南中，新型口服抗凝藥物在復(fù)律前后與華法林使用相同。隨著新型口服抗凝藥物在復(fù)律中應(yīng)用的臨床試驗證據(jù)的積累，其推薦級別已經(jīng)從2014年版的IIa 類“利>>弊”上升為本次更新內(nèi)容中 I 類“利>>>弊”。 指南建議：房撲或房顫持續(xù)48小時以上或持續(xù)時間不清患者，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即復(fù)律，除非禁忌否則應(yīng)盡快啟動抗凝治療并至少持續(xù)至復(fù)律后4周，推薦級別I 類，“利>>>弊”。 指南建議：房撲或房顫持續(xù)不足48小時以及男性CHA2DS2-VASc≥2分、女性CHA2DS2-VASc≥3分的患者，復(fù)律前需盡早使用抗凝治療（靜脈用肝素、低分子肝素、或一種新型口服抗凝劑），復(fù)律后長期抗凝治療。新的指南推薦級別由原來的I 類“利>>>弊”降至IIa 類 “利>>弊”。 指南建議：房撲或房顫持續(xù)48小時以上或持續(xù)時間不清患者，之前3周內(nèi)未進行抗凝治療，合理的建議是復(fù)律前進行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），如果左房無血栓（包括左心耳），以及只要TEE前進行抗凝治療以及復(fù)律后維持至少4周，就可以進行心臟復(fù)律。推薦級別IIa 類“利>>弊”。 指南建議：房撲或房顫持續(xù)不足48小時以及男性CHA2DS2-VASc 0分、女性CHA2DS2-VASc 1分的患者，復(fù)律時可以考慮抗凝治療（靜脈用肝素、低分子肝素、或一種新型口服抗凝劑）或不考慮抗凝治療，無需復(fù)律后口服抗凝治療。 指南建議：對某些合并射血分?jǐn)?shù)減低的癥狀性房顫患者，導(dǎo)管消融有可能降低死亡率和減少心衰住院事件。指南推薦等級IIb 類“利≥弊”。近年的一些新發(fā)現(xiàn)顯示：同藥物治療相比，房顫導(dǎo)管消融治療不僅可以降低該類患者的死亡率，而且在諸如提高射血分?jǐn)?shù)、6分鐘步行試驗以及生活質(zhì)量改善等方面亦占優(yōu)。 明天將持續(xù)更新首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心劉興鵬團隊對2019年AHA/ACC/HRS房顫管理指南更新內(nèi)容關(guān)于特殊人群房顫管理的精彩解讀，敬請期待…… 來源：醫(yī)心 |
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