在發(fā)表于JACC的《HeartFailure2013》中，Braunwald指出“過去的半個(gè)世紀(jì)，CVD預(yù)防、診斷和管理進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國(guó)家CVD死亡降低了2/3，ACS、瓣膜和先天性心臟病、高血壓、心律失常的病死率，都顯著減低。只有心衰領(lǐng)域是個(gè)例外”?！?007慢性心力衰竭診斷治療指南》中也指出中國(guó)心衰現(xiàn)狀：10個(gè)省市的35～74歲城鄉(xiāng)居民樣本15518人，心衰患病率為0.9%，至少有400萬心衰患者。心衰患者和高危人群數(shù)量相當(dāng)龐大。目前，心衰仍是CVD領(lǐng)域尚未被征服的“挑戰(zhàn)”。

　　心衰誘發(fā)過程：

　　近期全球心衰診療指南

　　持續(xù)發(fā)展和更新

　　《2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》公布；

　　2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM:急性心衰的院前和院內(nèi)管理建議；

　　2016ESC急性及慢性心衰診斷及治療指南；

　　2016ACC/AHA/HFSA指南。

　　歐洲和美國(guó)心衰診治指南

　　十大亮點(diǎn)

　　1.推薦應(yīng)用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰

　　新流程主要基于疾病的臨床評(píng)估（病史、體格檢查和靜息電圖）、循環(huán)例鈉肽和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估。同時(shí)，指南強(qiáng)調(diào)，BNP的切點(diǎn)水平可用于排除心衰。排除心衰的BNP切點(diǎn)水平，用于急性或非急性的心衰的陰性預(yù)測(cè)值相似且偏高（0.94-0.98），而陽性預(yù)測(cè)值偏低（非急性心衰[0.66-0.67]），急性心衰[0.44-0.57])。因此，BNP的切點(diǎn)水平推薦用于排除心衰，而非確診心衰。（心衰的BNP切點(diǎn)水平：NT-proBNP≥125pg/ml；BNP≥35pg/ml）

　　2.推薦在疑診或已確診的心衰患者中進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

　　以經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

　　心力衰竭最新分類

　?。↙AE=左心房擴(kuò)大；LVH=左心室肥厚；鈉尿肽水平升高：bBNP＞35pg/ml和/或NT-proBNP＞125pg/ml）

　　3.為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，延長(zhǎng)壽命，推薦治療策略

　　治療高血壓；

　　在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他?。?/p>

　　在無癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用ACEI；

　　在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受體阻滯劑。

　　4.HFrHF患者推薦治療策略

　　有癥狀的HfrHE患者：推薦聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）；

　　在接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀：推薦獎(jiǎng)ACEI替換為血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑；

　　在有充血癥狀和體征的心衰患者中:推薦使用利尿以及改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。

　　2016年5月20日ACC/AHA/HFSA發(fā)布了指南關(guān)于心衰新型治療藥物的更新，2016ACC/AHA/HFSA指南更新同樣推薦LCZ696及伊伐布雷定用于HFrHF患者的治療。

　　LCZ696：

　　——血管緊張素受體腦啡肽酶抑制（ARNI）：LCZ696，LCZ696是一種新型藥物，可同時(shí)抑制腦啡肽酶，阻斷AT1受體1-3。它又是一個(gè)鹽復(fù)合物，含有兩個(gè)活性陰離子，摩爾比1:12,3。

　?、窦?jí)推薦：對(duì)于慢性HfrEF患者，推薦給予下列腎素-血管擴(kuò)張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI/ARB/ARNI）聯(lián)合基于證據(jù)的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率。

　　Ⅰ級(jí)推薦：對(duì)于NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HfrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率；ARNI不應(yīng)與ACEI同時(shí)使用，在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時(shí)，距離ACEI最后一次用藥時(shí)間至少間隔36h；ARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者。

　　伊伐布雷定：

　?、騛級(jí)推薦：對(duì)于已經(jīng)遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀的、慢性穩(wěn)定性HfrEF患者（NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%），在已經(jīng)接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑的情況下，竇性節(jié)律卻心律≥70bpm時(shí)，應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

　　5.埋藏式除顫器（ICD）

　　對(duì)發(fā)生過血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者,優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心衰患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）,不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因?yàn)榇藭r(shí)機(jī)不改善預(yù)后。

　　6.心臟在同步化治療（CRT）

　　最優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上：仍有癥狀且LWEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者，推薦心臟在同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。(QRS波群寬度＜130ms是植入CRT的禁忌證)。

　　7.疑診為急性心衰的患者

　　對(duì)此類患者應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策時(shí)間。在起病初始階段，如果患者存在心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。

　　8.迅速識(shí)別合并威脅生命的臨床情況和/或易感因素（簡(jiǎn)寫為CHAMP），并給予指南推薦的流程處理。

　　急性冠脈綜合征（acuteCoronarysyndrome）

　　高血壓急癥(Hypertensionemergency)

　　心律失常(Arrhythmia)

　　急性機(jī)械并發(fā)癥(acuteMechanicalcause)

　　急性肺栓塞(acutePulmonaryembolism)

　　9.在急性心衰早期階段，選擇何種最優(yōu)治療策略需給予臨床特性的評(píng)估。

　　如是否存在充血和外周低灌注。（謹(jǐn)記低灌注不是低血壓的同義詞，但低灌注往往伴隨中低血壓。）

　　10.推薦在多學(xué)科護(hù)理和管理體系中協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。

　　急性心衰更新要點(diǎn)

　　1.急性心力衰竭(AHF)更新點(diǎn)

　　早期啟動(dòng)適當(dāng)治療,遵循急性冠脈綜合征（ACS）確立的“最佳治療時(shí)間”（timetotherapy）

　　基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程。

　　血管擴(kuò)張劑的推薦使用指征更新：SBP＞90mmHg(2012版SBP＞110mmHg)

　　2.AHF新分類

　　根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血（濕VS干）和/或外周低灌注（冷vs暖）將AHF分類一下四類：暖濕（灌注好，充血），最常見；冷濕（低灌注，充血）；冷干（低灌注，無充血）；暖干（灌注好，無充血），代償。這種分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療。

　　注：低灌溉并不等同于低血壓，但低灌溉常伴隨低血壓

　　3.疑診AHF的診斷方法推薦

　　推薦所有急性呼吸困難和疑似AHF患者檢測(cè)血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP）,以區(qū)分AHF和非心源性急性呼吸困難。[Ⅰ類,A級(jí)]

　　入院時(shí)，對(duì)所有疑似AHF患者推薦一下診斷檢測(cè)：12導(dǎo)聯(lián)ECG；胸部X-線檢查，評(píng)估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾?。灰韵聦?shí)驗(yàn)室血液檢測(cè)：心肌肌鈣蛋白、BUN（或尿素）、心肌酐、電解質(zhì)(鈉、鉀)、葡萄糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、TSH。

　　對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的AHF患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者，推薦在入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。

　　4.診斷AHF的BNP閾值

　　以下值可以排除急性心衰：

　　BNP＜100pg/ml

　　NT-proBNP＜300pg/ml

　　MR-proANP＜120pg/ml

　　AHF誘發(fā)因素:

　　ACS、心律失常、肺栓塞、高血壓危象、感染、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、圍生期心肌病。

　　5.AHF患者主要藥物治療推薦：

　　利尿劑：

　　有體液負(fù)荷過重的癥狀/體征確診為AHF的所有患者，為改善癥狀，推薦靜脈注射利尿劑。使用靜脈利尿劑期間，建議定期檢測(cè)癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。（Ⅰ類,C級(jí)）

　　新發(fā)AHF患者或未服用口服利尿劑的慢性、失代償性HF患者，推薦靜脈注射呋塞米（或等效藥物），初始計(jì)量為20mg～40mg；慢性利尿劑治療的患者，初始靜脈注射劑量至少應(yīng)與口服計(jì)量相當(dāng)。（Ⅰ類,B級(jí)）

　　利尿劑采用間歇性靜脈注射或連續(xù)輸注給藥，并根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整用藥劑量和持續(xù)時(shí)間。（Ⅰ類,B級(jí)）

　　頑固性水腫或癥狀反應(yīng)不足的患者應(yīng)考慮聯(lián)用拌利尿劑和噻嗪類利尿劑或螺內(nèi)酯類利尿劑。（Ⅱb類，C級(jí)）

　　血管擴(kuò)張劑：

　　對(duì)于沒有癥狀性低血壓的急性患者SBP＞90mmHg推薦靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕癥狀。在靜脈滴和靜脈注期間，應(yīng)當(dāng)頻繁檢測(cè)癥狀和血壓。（Ⅱb類，B級(jí)）

　　高血壓性AHF患者，為緩解癥狀和減少充血，應(yīng)將靜脈注射血管擴(kuò)張劑作為初始治療方案。（Ⅱb類，B級(jí)）

　　正性肌力藥物-多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶Ⅲ（PDEⅢ）抑制劑：

　　低血壓（SBP＜90mmHg）患者和/或血液灌注充分的情況下出現(xiàn)低灌注癥狀/體征的患者，為增加心輸出量、升高血壓、改善外周灌注和維護(hù)終末器官功能，應(yīng)考慮短期靜脈輸注血管擴(kuò)張劑。（Ⅱb類，C級(jí)）

　　如果β受體阻滯劑被認(rèn)為是導(dǎo)致低血壓激發(fā)灌注不足的原因，應(yīng)考慮靜脈灌注左西孟旦或PDEⅢ抑制劑，扭轉(zhuǎn)β受體阻滯劑效應(yīng)。（Ⅲ類，C級(jí)）

　　6.ICU/CCU入住標(biāo)準(zhǔn)

　　高?；颊?（持續(xù)顯著的呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、嚴(yán)重心律失常、ACS引起的AHF）;需要插管（或已插管）;出現(xiàn)低灌注的癥狀/體征;SpO2＜90%（盡管已給氧）;呼吸時(shí)動(dòng)用輔助呼吸肌，RR＞25/min;心率＜40或＞130bpm，SBP＜90mmHg。

　　7.AHF不同階段的治療目標(biāo)

　　7.1即刻目標(biāo)（ED/ICU/CCU）

　　改善血流動(dòng)力學(xué)和器官灌注；恢復(fù)氧合；緩解癥狀；限制心臟和腎損傷；預(yù)防血栓栓塞；盡量縮短ICU停留時(shí)間。

　　7.2中期目標(biāo)（住院）

　　確定病因與合并癥；逐步調(diào)整治療方案，控制癥狀和充血狀態(tài)，優(yōu)化血壓；開始并根據(jù)病情逐步調(diào)整藥物治療；恰當(dāng)患者選用醫(yī)療儀器治療。

　　7.3出院前和長(zhǎng)期管理

　　制定周密計(jì)劃，提供：a.制定藥物治療檢測(cè)和調(diào)整的計(jì)劃表，b.審查儀器治療的需要和時(shí)機(jī)，c.由誰及何時(shí)隨訪患者；參加疾病管理程序、培訓(xùn)、改變生活方式；預(yù)防較早地再入院；改善癥狀、Qol和存活率。