終末期肝?。‥nd-stage Liver Disease，ESLD）包括肝衰竭和失代償期肝硬化，總體病死率高，是臨床常見(jiàn)的、嚴(yán)重危害人民群眾健康的疾病。肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群^1,2。

在我國(guó)，引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。在歐美國(guó)家，藥物和酒精是引起終末期肝病的主要原因²。在兒童中，肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病。

一旦發(fā)生肝衰竭，現(xiàn)有的內(nèi)科綜合治療效果不佳，肝移植仍是終末期肝病最有效的治療方法。但匹配肝源的緊缺、高昂的費(fèi)用以及肝移植后的排斥反應(yīng) 束縛了肝臟移植開(kāi)展，導(dǎo)致終末期肝病患者的治療非常受限，致使很多患者在等待肝臟供體和移植后的排斥反應(yīng)中死亡，限制了救治效果。

干細(xì)胞是一類具有自我復(fù)制能力的多潛能細(xì)胞。在一定條件下，它可以分化成多種功能細(xì)胞。近年來(lái)，再生醫(yī)學(xué)及干細(xì)胞研究迅速，國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用多種細(xì)胞及干細(xì)胞已開(kāi)展了眾多的臨床前及臨床研究，取得了一定的效果。依據(jù)治療細(xì)胞來(lái)源種類可以分為：

有多項(xiàng)研究利用成熟肝細(xì)胞通過(guò)門靜脈途徑移植治療肝病³，取得了一定的效果。這些細(xì)胞通常從不適合充當(dāng)肝移植供肝的肝臟制備。但目前存在的主要問(wèn)題有：

①肝細(xì)胞數(shù)量有限、無(wú)法體外擴(kuò)展、供肝細(xì)胞質(zhì)量無(wú)法保證；

②肝細(xì)胞存在免疫原性，移植后可能出現(xiàn)排異，患者需接受免疫抑制劑治療；

③此類細(xì)胞通常更適合針對(duì)Wilson病、家族性肝內(nèi)膽汁郁積等遺傳代謝性疾?。?/span>

④終末期肝病肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、門靜脈高壓，由于肝細(xì)胞較干細(xì)胞直徑大，肝細(xì)胞移植后有引起血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，這限制了成熟肝細(xì)胞在終末期肝病中的應(yīng)用。

目前，相關(guān)研究集中在怎樣高效獲得質(zhì)量穩(wěn)定并且安全的細(xì)胞方面3，主要策略有細(xì)胞系來(lái)源、異種動(dòng)物（豬）以及延胡索酰乙酰乙酸酶缺陷的動(dòng)物擴(kuò)增人源化肝細(xì)胞等。另外，移植細(xì)胞與原有肝細(xì)胞之間功能是否互相影響仍然不清楚，這些問(wèn)題都限制了肝細(xì)胞移植在終末期肝病中的應(yīng)用。

2. 人類胚胎干細(xì)胞（Human embryonic SCs，ESCs）

人類胚胎干細(xì)胞（human embryonic SCs，ESCs）源自胚泡期胚胎細(xì)胞群的全能細(xì)胞，具有無(wú)限自我復(fù)制的能力，具有向人體所有細(xì)胞分化的潛能⁴。ESCs能夠在體外有效分化成肝細(xì)胞樣細(xì)胞，產(chǎn)生具有成熟肝細(xì)胞特性的細(xì)胞。ESCs來(lái)源的肝細(xì)胞，具有成熟肝細(xì)胞的典型形態(tài)，表達(dá)肝細(xì)胞特異性基因，移植后可定植于肝臟，提高小鼠生存率。然而，盡管取得了研究進(jìn)展，ESCs衍生的“肝細(xì)胞樣”細(xì)胞通常不能充分發(fā)揮肝細(xì)胞的功能。此外，細(xì)胞移植后的免疫排斥風(fēng)險(xiǎn)以及倫理和法律問(wèn)題，限制了其應(yīng)用。

3. 誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（induced pluripotent SCs，iPSCs）

iPSCs是利用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體等技術(shù)手段，通過(guò)體外重編程體細(xì)胞，從而獲得類似ESCs的全能干細(xì)胞。目前已有可以將iPSCs重新誘導(dǎo)分化為肝細(xì)胞樣細(xì)胞的報(bào)道。有學(xué)者直接將成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為肝細(xì)胞樣細(xì)胞，并將iPSCs來(lái)源的肝細(xì)胞樣細(xì)胞用于治療肝損傷模型動(dòng)物，取得了一定的效果⁵。但是，無(wú)論是體內(nèi)還是體外，此種細(xì)胞與真正的肝細(xì)胞在基因表達(dá)和功能上仍有差別，并存在潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)，在真正應(yīng)用于臨床之前還需要一系列問(wèn)題需要解決⁶。

4. 膽管樹(shù)干細(xì)胞（Biliary Tree Stem Cells）

近年來(lái)，研究人員發(fā)現(xiàn)膽管上還存在著干細(xì)胞——膽管樹(shù)干細(xì)胞（Biliary Tree Stem Cell，BTSCs）。這是一群存在于肝內(nèi)外膽管樹(shù)上的干細(xì)胞，在胚胎期肝臟及胰腺器官發(fā)生時(shí)能夠定向分化為成熟肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞、胰腺細(xì)胞。因而在肝臟、膽囊、胰腺的發(fā)生、成熟及器官維持中發(fā)揮著重要的作用，這群細(xì)胞具有低免疫原性，生理及病理下對(duì)于維持肝臟的再生與修復(fù)具有重要的意義⁷。有學(xué)者將BTSCs通過(guò)肝臟門靜脈或肝動(dòng)脈途徑注射入肝臟⁸，患者接受BTSCs治療后，MELD評(píng)分和生存質(zhì)量及生存期均有明顯改善，顯示了BTSCs的良好的應(yīng)用前景。同時(shí)由于干細(xì)胞本身直徑和體積較小，通過(guò)血管途徑注射入肝臟后，移植效率較低，門靜脈途徑約為5%，肝動(dòng)脈途徑約為20%，不能完全發(fā)揮BTSCs的潛在治療作用，同時(shí)可能存在異位種植的風(fēng)險(xiǎn)。目前，為了提高BTSCs的移植效率，新的移植策略和方法正在進(jìn)一步研究中。

5. 間充質(zhì)干細(xì)胞 （Mesenchymal stem cells，MSCs）

間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）是屬于中胚層的一類多能干細(xì)胞，主要存在于結(jié)締組織和器官間質(zhì)，目前能夠從骨髓、脂肪、滑膜、骨骼、肌肉、肺、肝、胰腺等組織以及羊水、臍帶血中分離和制備間充質(zhì)干細(xì)胞。由于來(lái)源廣泛，具備自我增殖與分化能力，MSCs對(duì)很多疾病都有治療潛力，包括急性和慢性肝臟疾病（圖1）。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已經(jīng)闡明了MSCs在肝衰竭中的治療作用，主要有：①M(fèi)SCs分化為肝細(xì)胞發(fā)揮功能；②與宿主肝細(xì)胞融合；③分泌免疫調(diào)節(jié)或促進(jìn)炎癥消退、組織損傷修復(fù)的細(xì)胞因子，如血管生長(zhǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等⁹。

圖1 間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)于肝硬化和肝衰竭治療作用的機(jī)制10

基于上述特點(diǎn)，關(guān)于間充質(zhì)干細(xì)胞的基礎(chǔ)研究與臨床試驗(yàn)開(kāi)展的最為廣泛。目前認(rèn)為MSCs治療能夠改善患者肝功能，減少并發(fā)癥以及延長(zhǎng)生存期。我國(guó)學(xué)者在MSCs治療終末期肝病領(lǐng)域開(kāi)展了廣泛的研究，也取得了可喜的成績(jī)。

其中，中山三院高志良團(tuán)隊(duì)通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，在乙型肝炎所致的慢加急性肝衰竭患者中MSCs能夠通過(guò)改善肝功、減少感染等并發(fā)癥而減少乙型肝炎引起的慢加急性肝衰竭患者死亡率11。

浙大一院李君團(tuán)隊(duì)在豬爆發(fā)性肝衰竭模型中，證明了骨髓來(lái)源MSCs能夠通過(guò)阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴而延長(zhǎng)動(dòng)物的生存期12。

近年來(lái)，我們開(kāi)展了MSCs治療慢加急性肝衰竭和失代償期肝硬化等疾病的臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)MSCs治療可明顯改善患者肝功能、降低移植后排異反應(yīng)、減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量、提高生存期13-15。

然而也有部分研究發(fā)現(xiàn)治療組與對(duì)照組之間并無(wú)顯著性差異，同時(shí)MSCs可能會(huì)分化為肝星狀細(xì)胞而有促進(jìn)肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)16，在這些研究中認(rèn)為MSCs并不有利于肝功的改善。因此，MSCs的治療效果還需待與進(jìn)一步驗(yàn)證。 

問(wèn)題與展望

細(xì)胞治療終末期肝病展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景，但在大規(guī)模應(yīng)用于臨床之前，在基礎(chǔ)研究、臨床研究方面還存在以下問(wèn)題：

①目前能用于肝病治療的細(xì)胞種類仍偏少，應(yīng)繼續(xù)拓寬細(xì)胞種類，開(kāi)發(fā)新的可用于臨床治療的細(xì)胞；

②繼續(xù)深化對(duì)肝臟再生機(jī)制的基礎(chǔ)研究，揭示干細(xì)胞在肝臟再生及修復(fù)中的作用；

③細(xì)胞治療中的免疫學(xué)問(wèn)題關(guān)系到移植排異及細(xì)胞功能的發(fā)揮，目前仍不完全明確；

④目前采用的移植方法主要有經(jīng)過(guò)外周血管、肝動(dòng)脈、門靜脈等，雖取得了一定的效果，但仍存在著移植細(xì)胞在肝內(nèi)比例少、移植效率低，并有可能異位移植的問(wèn)題，因此應(yīng)需要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)新的移植途徑與移植策略，以提高細(xì)胞治療的療效；

⑤目前細(xì)胞治療的臨床實(shí)驗(yàn)缺乏多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，證據(jù)等級(jí)有待提高，各家研究結(jié)論有所偏差；

⑥各臨床試驗(yàn)中細(xì)胞制備、劑量、途徑、隨訪、療效等不完全統(tǒng)一，未來(lái)應(yīng)注意細(xì)胞治療標(biāo)準(zhǔn)化方面的研究。

我們相信，隨著再生醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對(duì)于肝硬化及肝衰竭的細(xì)胞治療有著光明的未來(lái)，將更加安全、有效、便捷的展開(kāi)臨床應(yīng)用造福廣大患者。