在心臟病治療中，介入治療與外科治療各有長短，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）的不斷成熟和術者經(jīng)驗的不斷累積，似乎介入治療的禁區(qū)正在不斷縮小，但在此背景下，“心臟團隊”概念的提出，到呼吁建立內外科雜交手術室，從“心臟團隊”概念的提出，到呼吁建立內外科雜交手術室再到2011年美國三大學會共同制定PCI與外科冠狀動脈旁植術（CABG）指南提倡內外科聯(lián)合，臨床并未強調一個而忽視另一個，而是倡導內外科合作，使患者獲益最大化。這個新的理念如何轉化為臨床可操作的合作模式？《循環(huán)周刊》通過典型病例，邀請專家與您探討復雜病變中心臟內、外科專家共同決策的話題。分三期刊登，敬請關注。

　　心梗合并室壁瘤，介入還是手術？

　　病例簡介

　　患者男，53歲，因“反復胸痛1年余，加重1周”于2011年6月13日入院。吸煙20余年，每天40余支。

　　檢查結果顯示，患者肝腎功能正常。總膽固醇（TC）3.45 mmol/L，甘油三酯（TG）2.35 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.97 mmol/L，血肌酐97 μmol/L，血糖6.35 mmol/L，N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）716.8 pg/ml。

　　2010年4月

　　患者因“急性前壁心肌梗死，急性肺水腫”入院。

　　床旁檢查：

　　提示為急性前壁心肌梗死；影像學顯示心臟增大，雙肺水腫，雙側少量胸腔積液。

　　心臟彩超檢查：

　　顯示左心室舒張末期內徑63 mm，收縮末期內徑44 mm；左心室射血分數(shù)（LVEF）35%；二尖瓣瓣口面積（MVA）0.5 cm2；二尖瓣反流，彩束面積8.4 cm2；三尖瓣反流，彩束面積11.8 cm2；估測肺動脈收縮壓43 mmHg；提示符合冠心病心肌梗死后改變，重度二尖瓣、三尖瓣反流。

　　2010年4月

　　第一次手術：

　　冠脈造影結果（點擊查看左室造影動態(tài)圖：頭位、尾位、蜘蛛位）顯示心尖部有室壁瘤，冠狀動脈前降支（LAD）近段閉塞，回旋支（LCX）近段閉塞，右冠狀動脈中段重度狹窄，可見右冠狀動脈至LAD及LCX的側支循環(huán)。行經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）時可見LAD血管細小伴內膜撕裂，未置入支架。在右冠狀動脈內成功置入2枚支架。

　　2010年5月

　　患者因“不穩(wěn)定性心絞痛”再次入院治療。

　　第二次手術（點擊查看左室造影動態(tài)圖：LAD）：

　　行逆向PCI，導絲進入假腔，結束手術。

　　2010年6月

　　經(jīng)藥物治療和第一次PCI后，患者有所好轉。

　　影像學檢查：

　　顯示心影增大，呈主動脈型心，符合冠心病表現(xiàn)；與4月相比，雙肺滲出及左側胸腔積液減少，基本吸收；心胸比值為0.64。

　　2010年6月

　　患者因“反復胸痛”再次入院。

　　超聲檢查：

　　顯示雙側頸動脈有多發(fā)硬化斑塊形成；

　　左心室舒張末期內徑64 mm，收縮末期內徑48 mm；

　　LVEF 47%；

　　左心房、左心室擴大，左心室前壁及室間隔中段心尖段、下壁基底段心肌變薄，搏動減弱，心尖部心腔擴張，室壁變薄，局部向外下方膨出，呈矛盾運動，未見附壁血栓；二尖瓣反流，彩束面積2.2 cm2；提示符合冠心病心肌梗死后改變，心尖部小室壁瘤形成，輕度二尖瓣反流。

　　決策

　　患者接受了1年藥物治療，似乎不能改善心絞痛的反復發(fā)作，第二次介入治療又失敗，下一步考慮藥物治療、再次PCI還是外科手術？

　　（韓瑩瑩根據(jù)廣東省人民醫(yī)院廖洪濤教授學術報告病例整理）

　　內外科聯(lián)合討論：技術成功≠策略成功

　　內科專家：從室壁瘤手術指征和效果分析決策

　　病例分析

　　該患者最初入院時，因為右冠狀動脈存在嚴重病變，回旋支閉塞，前降支也存在彌漫性病變，可能首選外科治療較好。

　　然而，患者已經(jīng)接受了一些治療，治療之后分析該病例可以發(fā)現(xiàn)，該患者冠心病陳舊性心肌梗死診斷成立；梗死后心臟擴大，存在輕度心功能降低，超聲顯示心尖部有小室壁瘤形成；經(jīng)過2次經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）治療，前降支（LAD）和回旋支（LCX）完全閉塞，肝腎功能好。

　　我們擬從室壁瘤角度分析該患者適合接受PCI 還是手術治療。目前室壁瘤治療尚無統(tǒng)一指南推薦，下一步臨床需要考慮：心尖部是否有存活心肌，室壁瘤的大小，心功能是否受影響，是否有血栓形成，是否合并室性心律失常以及患者的全身情況（肝腎功能、血糖等）。

　　研究證據(jù)

　　STICH研究納入1000 例有心絞痛、射血分數(shù)（EF）≤35%、前壁運動異常、外科建議行冠狀動脈旁路移植術（CABG）的缺血性心肌病患者，分別對其進行單純CABG或CABG聯(lián)合左心室重塑治療，結果顯示，2種方法并無顯著差異，2組患者心絞痛癥狀和心功能均明顯改善，且全因死亡率和住院率也無明顯差別。

　　另一項發(fā)表于《臨床雜志》[CLINICS 2010；65（10）：947]的研究探討了缺血性心肌病室壁瘤外科手術對患者心功能的影響。研究納入169例患者，平均EF為（22±5）%，其中紐約心臟學會（NYHA）心功能分級Ⅲ/ Ⅳ級的患者占60%，95%的患者同時接受了血運重建治療。術后3年結果顯示，患者（75例）的平均EF提高至（45±7）%，預后得到改善。研究結果提示，對于存在嚴重心功能不全合并室壁瘤的患者，左心室重塑有益。

　　本例決策

　　目前，室壁瘤的手術造適應證包括合并心絞痛、引起嚴重心力衰竭、合并嚴重心律失常適合外科手術等；對于無癥狀的患者一般不考慮手術治療。

　　本例患者已經(jīng)接受了PCI治療，且右冠狀動脈支架置入效果不錯，已經(jīng)開通，梗死后室壁瘤不大，無室壁瘤切除指征，心功能尚可，未合并明顯室性心律失常，個人建議可以考慮再次PCI，如果PCI不成功的話，建議考慮CABG，因為患者畢竟還有心絞痛癥狀?；颊呶醋龃殴舱癯上瘢∕RI）檢查，估計可能有存活心?。蝗绻匦в袀戎аh(huán)，則還是建議首選CABG。（韓瑩瑩根據(jù)天津市胸科醫(yī)院許靜教授評論整理）

　　外科專家：從血流動力學穩(wěn)定性分析決策

　　因為該患者的室壁瘤不是很明顯，從造影結果看心尖部無明顯矛盾運動，但心肌收縮減弱，這種患者往往有存活心肌。對于此種有嚴重二尖瓣關閉不全、心功能差、室壁瘤不典型的患者，實際血運重建對改善癥狀非常有利。

　　此例患者若早期病情穩(wěn)定，右冠狀動脈的支架也不應該放置，放置后稍微等一段時間直接做手術基本可以解決全部問題，不再需要進行二次PCI；而且第二次PCI失敗，提示此病變不太適合放置支架，或者說放支架風險較高，應該說該者非常適合接受外科手術。如果患者早期血流動力學不穩(wěn)定，可以選擇PCI將右冠狀動脈開通讓血流動力學穩(wěn)定，使患者能夠繼但平穩(wěn)以后，則不應再行PCI。（韓瑩瑩根據(jù)阜外心血管病醫(yī)院許建屏教授評論整理）

　　后續(xù)治療

　　該患者SYNTAX評分38分，EuroSCORE評分顯示外科手術風險不大，所以第一次造影后醫(yī)生即建議外科手術，但患者堅決拒絕，第二次也堅決不考慮外科治療。

　　考慮第二次PCI所選側支循環(huán)進入過于近段的LAD（圖9），使導絲進入病變段故未能成功，右冠狀動脈至LAD側支豐富，仍有進入LAD遠段的側支供選擇，臨床決定再次嘗試逆向PCI。（點擊查看左室造影動態(tài)圖：第三次側支8-8、第三次側支6-6、第三次16-16）

　　術中首先順利找到合適側支，逆向順利進入左冠狀動脈，微導管造影顯示導管位于LAD真腔，進入LAD近中段時導絲一直在假腔中，逆向將微導管送過，希望將正向導絲送入逆向微導管內，結果失敗。（點擊查看左室造影動態(tài)圖：第三次29-29）

　　之后，術者正向將LAD假腔部位擴張，使逆向導絲順利通過并進入正向指引導管（點擊查看左室造影動態(tài)圖：第三次37-37），再送逆向微導管進入正向指引導管，然后將正向導絲通過逆向微導管的尖端送入其中，直至LAD遠段，建立了正向軌道（點擊查看左室造影動態(tài)圖：第三次39-39、44-44），再將逆向微導管回撤，繼而放置2枚支架，開通了LAD遠段和中段，但未處理近端開口處。然后術者又將LCX慢性閉塞病變開通，放置2枚支架最后在左主干至LAD開口放置1枚支架，并與LCX進行對吻擴張。（點擊查看左室造影動態(tài)圖：第三次83-83、85-85）

　　PCI后隨訪4個月結果顯示，患者可耐受重體力活動，無心力衰竭、心絞痛、心律失常等癥狀；射血分數(shù)沒有改善（為41%）；但左心室舒張末期直徑變?yōu)?4 mm，收縮末期直徑為41 mm；室壁瘤仍然存在，造影顯示并不很典型，但超聲檢查仍提示心尖部有小室壁瘤形成。

　　小結

　　現(xiàn)場有專家提出，最近衛(wèi)生部對PCI支架置入提出要求，包括裸金屬支架置入比例不低于支架總數(shù)的20%、置入支架超過3枚時要與外科醫(yī)生共同決策、沒有心外科時需要3名副主任醫(yī)師以上醫(yī)生共同決策。也有專家指出，即使患者堅持不接受手術，決策時也應按照程序請外科醫(yī)生會診；技術成功不代表策略成功，更重要的是為患者選擇最正確、最適合、最安全、最有利的治療方案，內外科聯(lián)合決策非常重要。（韓瑩瑩整理）