文/佟慶 名老中醫(yī)柴松巖教授積50余年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出診治卵巢早衰的有效辨治思路與方法。柴師鑒于卵巢早衰患者中以腎陰不足者居多，認為腎陰不足、血海空虛為此病之根本病因病機；臨證時要注意詢問患者發(fā)病之誘因，審證求因；用藥著重以滋陰養(yǎng)血為主，佐以活血、理氣、清熱等藥物。臨床取得較好的療效。 近年來，卵巢早衰（prematureovaryfailure，POF）的患病率逐年增加，國內(nèi)很多醫(yī)家都在嘗試應(yīng)用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)進行治療。北京市中醫(yī)藥名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗重點繼承對象、全國第二、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師柴松巖主任醫(yī)師，基于中醫(yī)婦科臨床50余年的豐富實踐經(jīng)驗，總結(jié)出診治卵巢早衰的獨特的臨證思路與方法。筆者有幸伺師臨診，獲益匪淺?，F(xiàn)將隨師體會總結(jié)如下。 1、卵巢早衰以腎陰不足者居多 POF是以月經(jīng)初潮年齡及第二性征發(fā)育正常的女性在40歲以前出現(xiàn)持續(xù)性閉經(jīng)和性器官萎縮，并伴有促卵泡激素(FSH)和黃體生成素(LH)升高，而雌激素(E2)降低為特征的一種多病因所致卵巢功能過早衰竭綜合征。臨床常伴有圍絕經(jīng)期綜合征(如潮熱、多汗、情緒不穩(wěn)定、性欲低下、陰道干澀等)癥狀。中醫(yī)學(xué)中與此病類似的記載散見于“閉經(jīng)”、“血枯”、“不孕癥”等病中?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚信印岸叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”二七經(jīng)行、七七經(jīng)止為女子正常生理變化過程，為何會出現(xiàn)女子月經(jīng)不循其常，經(jīng)水早絕的現(xiàn)象呢？《沈氏女科輯要箋正》言“然稟賦不齊，行止皆無一定之候，柔弱者，年未不惑而先絕”。 柴松巖教授自1962年起就主攻閉經(jīng)等病癥，在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，卵巢早衰的患者中腎陰不足者居多。柴師認為，腎陰不足、血?？仗摓榇瞬≈?；而陰陽平衡失調(diào)，五行生克失衡，又可影響其他臟腑，尤以心、肝、脾為主。腎陰不足，精虧血少，天癸不足，沖任血虛，胞宮失于濡養(yǎng)則經(jīng)水漸斷；乙癸同源，腎陰不足，精虧不能化血則肝腎陰虛，肝失柔養(yǎng)；水不涵木，肝陽上亢，則見肝火旺盛證候；風(fēng)木橫逆，木郁克脾，損傷脾胃而中焦升降失衡；腎陰虧虛，腎水不能上濟心火，心火獨亢，出現(xiàn)心火亢盛的證候。 上述病因病機致臨床可見易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁寡歡等精神癥狀，也多可出現(xiàn)納差、大便秘結(jié)不爽等脾胃虛弱的表現(xiàn)。若腎水不足，木氣不生，不能榮養(yǎng)四肢肌膚，如《濟陰綱目》云“腎水絕，則木氣不榮，而四肢干萎，故多怒，鬢發(fā)焦，筋骨痿”。臨床多見卵巢早衰者出現(xiàn)形體瘦弱、皮膚干燥、皺紋等老年化表現(xiàn)；此類患者的舌質(zhì)多絳紅或嫩紅，少苔，脈象多沉細或細滑無力。 2、臨診審證注重誘因 柴師臨證時非常注意詢問患者的發(fā)病誘因，審證求因。她在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)，隨著現(xiàn)在社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，除先天稟賦不足者外，多數(shù)患者有工作壓力大、節(jié)食、流產(chǎn)、房勞及其他疾病后調(diào)理失當(dāng)?shù)日T發(fā)因素。工作壓力大、事繁而傷神，以致情志不暢、肝失疏泄、氣機郁結(jié)、郁久化火、暗耗氣血；氣血不能榮腎填精，沖任乏健、血?？仗?、胞宮失養(yǎng)，漸致該病。 當(dāng)下流行的一個詞就是“郁悶”?！陡登嘀髋啤肪汀澳晡蠢辖?jīng)水?dāng)唷痹疲骸坝心晡粗疗咂叨?jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎?！边@里強調(diào)的也是一個“郁”字?！稘幘V目》也提到：“蓋憂愁思慮則傷心，而血逆竭，神色先散，月水先閉?！?現(xiàn)在流行減肥風(fēng)潮，以瘦為美，或嗜食辛辣，豈知脾胃損傷，不能受納水谷精微，后天失養(yǎng)，氣血無以化生而竭。又如，初次性交年齡提前，隨意施行人工流產(chǎn)等手術(shù)耗陰耗血，或術(shù)后調(diào)養(yǎng)不足而致血海中無有余之血灌注，而月經(jīng)停閉。如《萬氏婦人科》所云：“婦人女子，經(jīng)閉不行，其候有三：乃脾胃損傷，飲食減少，氣耗血枯而不行者；……一則憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行者；……一則軀肢迫塞，痰涎壅滯，而經(jīng)不行者。”《婦人大全良方》也有“婦人月水不通，或因醉飽入房，或因勞役過度，或因吐血失血，傷損肝脾?！庇纱丝梢?，心、肝、脾之耗傷，又可為腎虛血虧之誘因，互相關(guān)聯(lián)，互為因果，致使病情發(fā)生發(fā)展。 3、治療宜以滋陰養(yǎng)血為重 柴松巖教授認為，卵巢早衰的病機關(guān)鍵在于腎陰不足，血?？仗?，治療應(yīng)著重以養(yǎng)陰為主。柴師常把血海比作可以吸水的毛巾，經(jīng)血比作水向患者解釋：如果毛巾很干，再用力去擰，即便能夠擰出幾滴水，僅僅會使原本就不濕潤的毛巾變得更干；如果毛巾吸飽了水，很輕易地就可以擰出水來。因此她在治療此類疾病時，絕不因經(jīng)閉不行而妄用活血、破血之品。 最常用的滋陰養(yǎng)血藥物有熟地、當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草、首烏、白芍、阿膠珠、枸杞子、石斛等。此類藥物多歸屬肝、腎二經(jīng)，肝腎同源，互補互助。同時常配伍一些滋陰潤肺之品，如沙參、百合、天門冬等，以金生水，補肺啟腎。并依《醫(yī)貫·陰陽論》“陰陽又各互為其根，陽根于陰，陰根于陽；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”之說，多配伍一、二味藥性微溫或平和的補益脾腎陽氣的菟絲子、川斷、山藥、杜仲、寄生等，以陽中求陰；但補而不敢過于辛溫，以免更灼陰液而致水枯。 另外，根據(jù)患者的不同病因和主要癥狀，常佐以活血、理氣、清熱等藥物。對有血瘀征象者，常加用川芎、桃仁、益母草、茜草、澤蘭、蘇木、月季花、丹參等活血化瘀之品，既可促進血液運行，又可去除滋陰養(yǎng)血藥物的滋膩之性；但少用三棱、莪術(shù)、水蛭等破血之物。對于心煩易怒、失眠、情志異常、精神緊張者佐以玫瑰花、合歡皮、綠萼梅、柴胡、首烏藤、廣木香等疏肝解郁之品。正如《傅青主女科》所云：“治法必須散心肝脾之郁，而大補其腎水，仍大補其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣?！睂τ谟胁《靖腥臼贰⒒蚪?jīng)化療等藥物治療后、或因服用減肥藥物等造成卵巢早衰者，柴師認為均屬“毒熱”之外邪致??；用藥時審病求因，加用清熱解毒的雙花、蓮子心、荷葉、地骨皮、蒲公英、生甘草等，既可以祛毒熱之邪，又可抑上炎的心肝之火，使得陰陽調(diào)和，臟腑平衡。對于很多患者因腸燥津枯所致的大便干結(jié)，僅用全瓜蔞、郁李仁、肉從蓉、當(dāng)歸等潤腸以通便，而不用蕩滌峻下之品，以防加重陰液的流失。 4、病案舉例 患者，女，31歲。2007年5月20日以閉經(jīng)3年初診。患者14歲月經(jīng)初潮，7/40天，經(jīng)量可，無痛經(jīng)。1999年曾行過右側(cè)卵巢畸胎瘤剝離術(shù)，2000年開始減肥，2003年出現(xiàn)經(jīng)期后錯，2~4個月一行，經(jīng)量明顯減少。2004年間閉經(jīng)6個月，經(jīng)服用黃體酮治療后月經(jīng)復(fù)潮。2005年開始服用中藥治療，無明顯好轉(zhuǎn)，至今仍無月經(jīng)來潮。 刻下癥見潮熱汗出、眠差、大便干、帶下無，舌紅，脈沉細。自測基礎(chǔ)體溫呈單相。實驗室檢查FSH62U/L，LH41U/L，E2<7pg/mL。診為血虛閉經(jīng)(肝腎陰虧，血海不足)，治則：滋陰養(yǎng)血，益腎填精，清熱疏肝。處方： 女貞子20g，熟地10g，當(dāng)歸10g，北沙參12g，菟絲子20g，川芎6g，月季花6g，郁金6g，石斛10g，綠萼梅10g，銀花12g，蓮子心3g，生甘草6g。每日1劑，水煎，早晚分服。 2007年6月2日復(fù)診，潮熱明顯減輕。守前方續(xù)服。2007年11月17日再診時，基礎(chǔ)體溫已有雙相，月經(jīng)尚未來潮。2008年3月15日復(fù)診時告，3月14日月經(jīng)來潮，量中、無痛經(jīng)，其前基礎(chǔ)體溫為不典型雙相，潮熱已解，納眠可，二便調(diào)。2008年2月25日復(fù)查：FSH12.94U/L，LH11.32U/L，E235.1pg/mL。 按：本案患者正值青年，臟腑之氣本旺，月經(jīng)周期基本規(guī)律。手術(shù)之后身體未復(fù)，又服用傷害機體之減肥藥物，傷及脾胃，后天失養(yǎng)，無以化源。經(jīng)量由少漸至閉經(jīng)，已見腎精無以下注血海，實為陰陽失衡之證。故用補腎養(yǎng)肝、清熱填沖之品治療，得見療效。