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大咖齊聚，共話房顫！

房顫是臨床最常見的心律失常之一，幾乎可見于大多數(shù)器質(zhì)性心臟病并引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如腦卒中、猝死等，嚴(yán)重威脅人類的健康。

但由于房顫的起病無明顯癥狀，公眾對房顫的預(yù)防、早診、早治缺乏重視，導(dǎo)致房顫診斷率低、藥物治療不規(guī)范、介入治療質(zhì)量良莠不齊，推進(jìn)房顫綜合化管理質(zhì)量提升迫于眉睫。為此，2019年2月20日，上海市率先成立了“上海市房顫中心聯(lián)盟”。

啟動會上，上海市衛(wèi)生健康委員會副主任張懷瓊、上海市衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政處處長吳宏、上海市醫(yī)學(xué)會常務(wù)副會長兼秘書長譚鳴出席，中國心血管健康聯(lián)盟主席、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士，中國房顫中心專家委員會主席、武漢大學(xué)人民醫(yī)院黃從新教授及上海多家醫(yī)院心內(nèi)科主任共同參加本次會議，上海市房顫中心聯(lián)盟主席、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院李毅剛教授主持會議并介紹了上海市房顫中心聯(lián)盟的具體工作規(guī)劃。專家、大咖齊聚一堂，圍繞房顫的診療管理進(jìn)行深刻探討。

圖1：啟動儀式專家合影

房顫發(fā)病在心，傷害在腦！

房顫會導(dǎo)致心臟內(nèi)的血流速度減慢，血液易在左心房、左心耳部位滯留，從而形成血栓。血栓脫落后可隨血流進(jìn)入動脈，引發(fā)血栓栓塞事件。如果血栓流入腦動脈，則可造成缺血性腦卒中。

房顫患者卒中總體發(fā)生風(fēng)險是無房顫患者的5倍，房顫導(dǎo)致的卒中一年致殘率和死亡率超過50%，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過1/3。

如何更好治療房顫？上海各家房顫中心聯(lián)盟的專家成員分享了他們的臨床經(jīng)驗(yàn)。

房顫患者出血風(fēng)險管理策略

對于大多數(shù)房顫患者，均需要接受抗凝治療，但這個過程中不可避免會出現(xiàn)出血現(xiàn)象，那么，該如何處理出血，抗凝藥的選擇上需要注意什么呢？復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的羅心平教授在會上提出了自己的看法。

他表示：

“

對于出血的處理，不僅要依照指南根據(jù)輕、中、重度情況進(jìn)行處理，實(shí)際上更要將出血的處理前置，即給患者開具抗凝藥物時，需結(jié)合患者自身情況考慮潛在的出血風(fēng)險以及肝腎功能情況選擇合適的抗凝藥物，并結(jié)合有效的出血管理措施。

”

然而，我國抗凝現(xiàn)狀并不樂觀。研究表明，中國的抗凝治療的比例遠(yuǎn)低于世界發(fā)達(dá)國家，而究其原因，在于維生素K拮抗劑（VKA）的諸多局限性（見圖3）。

以華法林為例，其藥物代謝受到食物、酒精和藥物的影響，起效較慢；因有效和出血劑量范圍較小，需要定期檢測INR；且由于個體差異，華法林的劑量可能還要進(jìn)行調(diào)整等。

而隨著非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（NOAC）臨床證據(jù)的不斷積累，其優(yōu)勢越加明顯。近年來，大多數(shù)指南均建議優(yōu)先選擇NOAC而非華法林（除了中度至重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械心臟瓣膜者）。

圖2：GARFIELD，ORBIT-AF I，ORBIT-AF II國際注冊研究數(shù)據(jù)

圖3：VKA的局限性

最后，羅教授還談及了房顫患者的抗凝管理，精辟地指出其關(guān)鍵是在于管理人群。

他表示，“房顫的抗凝管理主要是管理病人，還要特別提出的是管理醫(yī)務(wù)人員。非心血管科的醫(yī)生也應(yīng)知道心房顫動的抗凝知識，這點(diǎn)是在今后抗凝管理中應(yīng)得到重視。”

房顫的器械治療新進(jìn)展

經(jīng)導(dǎo)管的射頻消融治療在近幾年取得了巨大的進(jìn)步，為藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳的心房顫動患者的治療提供了廣闊的前景。隨著消融方法的不斷改進(jìn)，又有哪些新的技術(shù)值得臨床醫(yī)生關(guān)注？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的吳立群教授做了精彩發(fā)言。

1.冷凍球囊和熱球囊

目前，冷凍球囊的有效性已經(jīng)毋庸置疑了。傳統(tǒng)的射頻消融將射頻能量傳輸給心內(nèi)膜，進(jìn)而使心肌組織產(chǎn)熱，“熱死”細(xì)胞組織，使心肌組織凝固性壞死。而冷凍球囊消融是液態(tài)氧化亞氮在球囊中汽化而吸收了大量的熱量，導(dǎo)致臨近心肌組織驟然冷卻，“凍死”細(xì)胞組織，從而破壞電生理活動異常的組織。

據(jù)吳教授介紹，熱球囊同樣值得期待。與冷凍球囊相比，熱球囊在電極方面輸出是可控的，且所有灼燒的點(diǎn)都可做上標(biāo)記，也可以用球囊進(jìn)行建模。

2.多電極射頻消融

據(jù)吳教授介紹，所謂的多電極射頻消融是利用組織跟電脈沖對組織不同的損傷，選擇性隔離肺靜脈。

“只要控制射頻范圍，既不會損傷到食道也不損失到神經(jīng)。不需要接觸，只要放在肺靜脈口，放出能量后脈沖場是選擇性的沖擊，選擇性的隔離肺靜脈，這個也是大家非常感興趣的?！?/p>

會議最后，葛均波院士做總結(jié)發(fā)言：“房顫是一種常見的心律失常疾病，但是其嚴(yán)重后果卻可能導(dǎo)致腦卒中，因此這不是單一的心臟疾病，管理上具有一定的復(fù)雜性。國外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，通過規(guī)范化的管理可以提高房顫治療的指南遵循率。上海地區(qū)具備多學(xué)科合作的基礎(chǔ)，我們也有一定在經(jīng)驗(yàn)。此次上海市房顫中心聯(lián)盟的成立是鍛煉醫(yī)療隊(duì)伍，加強(qiáng)綜合疾病管理的一次嘗試。”