最新指南建議對(duì)患者進(jìn)行更詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)敦促醫(yī)生與患者討論“風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素”，除了傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓、高血糖，以解決一些患者的低估或高估風(fēng)險(xiǎn)情況。風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素包括家族史和種族，以及某些健康狀況，如代謝綜合征、慢性腎病、慢性炎癥、過(guò)早絕經(jīng)或先兆子癇和高脂質(zhì)生物標(biāo)志物等，這些額外的信息可以改變患者的治療方案。

圖1.Risk-Enhancing Factors for Clinician–Patient Risk Discussion

圖2.Checklist for Clinician–Patient Shared Decision-Making for Initiating Therapy

雖然他汀類藥物仍然是降低膽固醇的首選藥物，但是對(duì)于已發(fā)作心臟病或中風(fēng)且患病風(fēng)險(xiǎn)最高的人來(lái)說(shuō)，可以選擇新型降膽固醇藥物。對(duì)于這些人，藥物應(yīng)采用分步方式處方，首先采用最大強(qiáng)度他汀類藥物治療，如果不能滿足期望的LDL膽固醇水平則添加依折麥布，如果需要進(jìn)一步降低膽固醇，則添加PCSK9抑制劑。

圖3.Recommendations for Statin Therapy Use in Patients With ASCVD

圖4.Recommendations for Primary Severe Hypercholesterolemia (LDL-C ≥190 mg/dL [≥4.9 mmol/L])

Tips：目前在我國(guó)Evolocumab（Repatha，安進(jìn)）已經(jīng)上市。

郭藝芳心前沿 | 11-4  2018年美國(guó)降膽固醇治療新版指南的“四大懸念”

文章中推測(cè)2018美國(guó)新版膽固醇臨床實(shí)踐指南在原則上應(yīng)該與上版指南（2013年AHA/ACC膽固醇臨床實(shí)踐指南）不會(huì)有太大的變化，但在治療理念與細(xì)節(jié)上，仍有4個(gè)懸念值得關(guān)注與期待，我們一起來(lái)看看新版指南如何解惑。

值得注意的是，在2016年ACC頒布的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理非他汀類藥物專家共識(shí)中，重新引入了降膽固醇目標(biāo)值的概念，將LDL-C的降低幅度與LDL-C的絕對(duì)水平分別作為降膽固醇治療的主要目標(biāo)和次要目標(biāo)。由于ACC是2018版降膽固醇指南的主導(dǎo)者之一，這是否預(yù)示著在新版指南中將重新提出不同人群降膽固醇目標(biāo)值？這是最值得關(guān)注的第1個(gè)懸念。倘若美國(guó)新指南重新引入膽固醇目標(biāo)值的概念，就會(huì)派生出以下第2個(gè)、第3個(gè)懸念。

無(wú)論2013年美國(guó)降膽固醇指南、還是2016年美國(guó)非他汀類藥物專家共識(shí)，均將LDL-C降低＞50%最為重要的目標(biāo)之一。而2015年NLA指南中則將非HDL-C絕對(duì)水平作為降脂治療主要目標(biāo)，將LDL-C作為次要目標(biāo)；2016年歐洲指南與中國(guó)指南則繼續(xù)將LDL-C絕對(duì)水平作為主要治療目標(biāo)，將非HDL-C作為次要目標(biāo)。 理論上講，這三種治療目標(biāo)各有優(yōu)劣，其中LDL-C絕對(duì)水平是國(guó)際指南最多采用的治療靶標(biāo)。美國(guó)新指南將如何處理三者關(guān)系，將會(huì)成為第2個(gè)懸念。

在即將頒布的2018年美國(guó)新版膽固醇治療指南中，是否會(huì)對(duì)降膽固醇提出更為嚴(yán)格的要求？是否會(huì)增加“極度危險(xiǎn)”的新分層？是否會(huì)進(jìn)一步下調(diào)LDL-C治療目標(biāo)？LDL-C＜1.8 mmol/L或者＜1.4mmol/L是否會(huì)成為降膽固醇的終極目標(biāo)？這是第3個(gè)懸念。

2018年美國(guó)新指南如何處理他汀與非他汀類藥物的相互關(guān)系，是值得關(guān)注的第4個(gè)懸念。