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患者黃某，男性，55歲，因上腹部不適伴燒心2周于2017年8月15日來我院消化門診求治，門診做電子胃鏡檢查見距門齒37cm食管后下壁粘膜發(fā)紅，粗糙。

白光見食管后下壁粘膜發(fā)紅，顆粒狀增生，沖洗后出現(xiàn)自發(fā)性出血。

白光放大示微血管增粗，扭曲。

NBI示背景呈咖色，邊界清楚

NBI放大血管密度加大，見日本AB分型IPCL B1-B2血管。

盧戈氏液染色見散在斑片狀不染區(qū)

可以見粉色征

活檢病理示鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變

患者轉(zhuǎn)上海某三甲醫(yī)院內(nèi)鏡中心行ESD切除，術(shù)后病理鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變，切緣陰性。而建議每三個月復(fù)查一次胃鏡檢查，每次隨訪胃鏡均未見明顯異常。

于2018年10月11日來我院消化內(nèi)鏡室行常規(guī)隨訪，電子胃鏡檢查示距門齒31cm、35-36cm及40cm各見一片狀粘膜發(fā)紅、粗糙，自發(fā)性出血。

NBI放大示日本AB分型IPCLB1-B2血管。

盧戈氏液染色見多發(fā)斑片狀不染區(qū)。

但于下咽部左梨狀窩近食管入口見一粘膜增生。

白光放大見血管增粗、扭曲。

NBI放大見日本AB分型IPCLB1血管。

活檢病理報告示下咽部鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變，食管多發(fā)鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變。

再轉(zhuǎn)上海某三甲醫(yī)院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。

咽部早癌ESD術(shù)后創(chuàng)面無出血、無殘留。

ESD手術(shù)記錄。

術(shù)后病理示下咽部高級別上皮內(nèi)瘤變。食管病變示低級別上皮內(nèi)瘤變。

于2019年1月3日再來我院復(fù)查胃鏡檢查見留置胃管，食管見ESD手術(shù)疤痕，未見粘膜發(fā)紅及粗糙。

NBI示見ESD術(shù)后粘膜血管明顯增粗，但未見扭曲，密度稀疏，背景色無異常，考慮為炎性增生所致。

文獻復(fù)習(xí)及體會：

        一、概述：

          咽部癌癥惡性程度相當高，而且其位置隱蔽，早期的癥狀很不明顯，甚至無癥狀，而且很多早期癥狀和慢性咽炎很相似，往往被患者本人忽視，口咽部原發(fā)癌癥因其特殊解剖結(jié)構(gòu)較難早期發(fā)現(xiàn)，咽部由于淋巴組織和血管異常豐富，惡性腫瘤很早就可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，晚期發(fā)現(xiàn)往往需要外科手術(shù)治療，但并發(fā)癥較重，而且患者術(shù)后生活質(zhì)量差（發(fā)言困難、面部毀容等），因此，早期病變發(fā)現(xiàn)的臨床意義可能比其他部位的早癌發(fā)現(xiàn)意義更大。隨著放大染色內(nèi)鏡普及，內(nèi)鏡不但可及時發(fā)現(xiàn)早期的口咽部原發(fā)癌癥，還能對其進行EMR或ESD治療，研究表明內(nèi)鏡下EMR及ESD均可用于治療口咽部早癌，且ESD的治愈率明顯高于EMR。

       二、誘因：

          咽部癌的誘發(fā)因素多為吸煙、飲酒以及進食特殊的食物等，特別是喝酒與咽癌有相當密切的關(guān)系，尤其是當吸煙和飲酒同時都有的時候，更將增加癌癥發(fā)生的機率。

       三、臨床表現(xiàn)：

          咽部癌早期有一些非特異性癥狀如咽部的反復(fù)不適感覺，咽部疼痛、咽部異物感、耳痛、痰中帶血，進食不利等時，這時候應(yīng)該仔細詢問病史，仔細鑒別，是否是其他疾病如上呼吸道感染、慢性咽喉炎及急性外耳炎等疾病引起。

　　 四、咽部早癌的診斷

           放大染色胃鏡NBI模式下提供的微血管圖像較白光更易發(fā)現(xiàn)咽喉部癌性病變，NBI下咽部早期癌病灶呈褐色，且口咽部上皮內(nèi)毛細血管血管攀（IPCL）內(nèi)鏡下成像與食管IPCL類似，IPCL為IV和V型異型增生或淺表癌的可能性較大；IPCL為IV和V-2型可能有利于區(qū)分高級別和低級別瘤變，因此，在給患者行胃鏡檢查時，特別是伴有其他部位癌癥（如食管癌、頭頸部其他部位癌及胃癌等），詳細檢查咽十分必要，如果發(fā)現(xiàn)早期下咽腫物，可進行放大染色、盧戈氏液滴染及活檢組織病理檢查，避免遺漏。

      五、內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥：

         術(shù)前病理證實的原位癌或淺表上皮癌。

      六、內(nèi)鏡治療禁忌癥：

         全周病變或雙側(cè)梨狀隱窩病變。

      七、并發(fā)癥：

          喉頭水腫是內(nèi)鏡治療最嚴重的并發(fā)癥，可能由于操作時局部粘膜下注射或操作時間過長導(dǎo)致，處理措施：推遲拔管時間，全身應(yīng)用激素，必要時需行氣管切開；其他的并發(fā)癥可有遲發(fā)性出血、皮下氣腫、咽部狹窄、吸入性肺炎、聲帶短暫癱瘓、穿孔等。

       八、預(yù)后：

        咽部早癌的術(shù)后5年生存率在71%~84.4%，病因相關(guān)生存率在97%~100%，其中死亡原因大多為其他疾?。ㄊ彻馨┚佣啵?。

       九、 隨訪：

           咽部早癌內(nèi)鏡治療的術(shù)后隨訪，可選用喉鏡或胃鏡，結(jié)合頸部觸診和CT表現(xiàn)，選擇術(shù)后3、6、12、24……個月依次隨訪。

     【名詞解釋】“區(qū)域癌化”這一概念：由于整個區(qū)域組織的多基因異常改變導(dǎo)致整個上呼吸道、消化道的上皮表層具有增高的發(fā)生惡性病損或癌前病損的危險，6.7%~11%食管癌病人伴有咽部癌（同時或異時相）。

        十、我們的體會是：

           1、口咽部是行胃鏡檢查的必經(jīng)之路，消化內(nèi)鏡醫(yī)師不應(yīng)該為了減輕患者反應(yīng)而選擇快速通過，要杜絕傳承自家?guī)煾挡僮魇址ǘげ澹?span>進鏡和退鏡時候要仔細觀察，一定會有意想不到的發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)口咽部存在病變，不應(yīng)該只交代患者去耳鼻喉科就診，應(yīng)該進一步進行放大染色、盧戈氏液滴染及活檢組織病理檢查。

          2、 對于伴有其他部位癌癥（如食管癌、頭頸部其他部位癌及胃癌等）的患者，根據(jù)區(qū)域癌化的理論，需要對口咽部仔細檢查，必要時行放大染色、盧戈氏液滴染及活檢組織病理檢查，以免遺漏咽部早癌。