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糖尿病屬中醫(yī)學(xué) “消渴” 范疇， 中醫(yī)古籍中并無(wú)糖 尿病視網(wǎng)膜病變( DＲ) 記載， 而是根據(jù)其臨床表現(xiàn)、 體 征及其發(fā)病特點(diǎn)， 將其歸屬“視瞻昏渺” “云霧移睛” “血灌瞳神 ” “暴盲” 等病范疇 ［1 ］ 。糖尿病實(shí)則 “陰虛為 本， 燥熱為標(biāo)” ， 中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)中記載兩者及其關(guān)系， 《宣明論方》 中指出消渴一證可“變?yōu)槿改炕騼?nèi)障” ; 《證治要訣》 載“三消久之， 精血既虧， 或目無(wú)所見(jiàn)， 或 手足偏廢如風(fēng)疾， 非風(fēng)也 ” ; 《儒門(mén)事親》 載 “夫消渴者， 多變聾盲、 瘡癬、 痤痹之類(lèi)” ?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科學(xué)稱(chēng)本病 為 “消渴目病” ［2 ］ 。雷曉琴主任醫(yī)師從事眼科臨床、 教 學(xué)、 科研工作 20 余年， 勤求古訓(xùn)， 博采眾長(zhǎng)， 根據(jù)多年 臨床辨治 DＲ 的經(jīng)驗(yàn)， 在古方駐景丸基礎(chǔ)上， 創(chuàng)制通絡(luò) 駐景丸， 臨床隨證加減化裁， 療效確切 ［3 －5 ］ 。筆者有幸 伺診導(dǎo)師， 現(xiàn)將導(dǎo)師運(yùn)用化瘀通絡(luò)法辨治 DＲ 經(jīng)驗(yàn)報(bào) 道如下， 以飱同道。 1 痰瘀阻絡(luò)病機(jī)論述 1. 1 陰虛燥熱痰瘀生 痰瘀日久絡(luò)病成 糖尿病屬中 醫(yī) “消渴” 范疇， 其基本病機(jī)為陰虛為本， 燥熱為標(biāo) ［6 ］ 。 一身陰液的根本在腎陰， 所以腎陰虧虛為陰津虧虛的 根源， 導(dǎo)師認(rèn)為本病是在消渴病基礎(chǔ)上， 肝腎陰虧， 燥 熱耗損津液， 營(yíng)陰虧損， 血稠滯澀， 阻滯脈絡(luò)， 遂成瘀 血， 其為有形之邪阻滯氣血正常運(yùn)行， 影響津液的輸 布、 排泄， 故瘀而生痰， 即“血不利則為水” ; 同時(shí)燥熱 煉津?yàn)樘担?皆導(dǎo)致痰濁產(chǎn)生， 呈現(xiàn)痰瘀同病。痰濁滯澀 血脈， 又成瘀血， 形成痰瘀交互為患。痰瘀互結(jié)是絡(luò)脈 損傷的基本演化過(guò)程 ［7 ］ ， 痰瘀互結(jié)證的重要病位在絡(luò) 脈， 痰瘀相關(guān)理論與絡(luò)病學(xué)說(shuō)在病位上具有一致性 ［8 ］ 。 中醫(yī)藥學(xué)認(rèn)為， 絡(luò)脈縱橫、 貫通全身， 分布極廣， 具有貫 通表里陰陽(yáng)， 滲灌、 運(yùn)行輸布?xì)狻?血、 津、 液， 保證經(jīng)氣環(huán) 流等生理功能， 是溝通內(nèi)外的橋梁， 邪氣犯絡(luò)， 絡(luò)脈阻 滯， 導(dǎo)致氣、 血、 津、 液環(huán)流受阻， 絡(luò)脈失養(yǎng)導(dǎo)致絡(luò)病形成 ［9 ］ 。目為宗脈之所聚， 目中絡(luò)脈為纖維細(xì)小之孫絡(luò)， 消渴病中， 久病入絡(luò)， 久瘀入絡(luò)， 痰濁、 瘀血入絡(luò)， 遂成 痰瘀阻絡(luò)證。痰瘀等致病因素， 導(dǎo)致目中絡(luò)脈阻滯， 血 不化津而生水濕; 瘀血內(nèi)阻， 血行不暢， 溢于脈外， 此時(shí) 出現(xiàn)微血管瘤、 水腫、 出血點(diǎn)等臨床表現(xiàn); 瘀血內(nèi)阻， 絡(luò) 脈不利， 痰濕漸生， 隨著病程進(jìn)展， 痰瘀阻滯， 絡(luò)脈瘀 阻 ［10 －11 ］ 。出現(xiàn)大量出血、 無(wú)灌注區(qū)、 玻璃體出血， 甚至 網(wǎng)脫。 1. 2 標(biāo)本虛實(shí)需細(xì)辨 痰瘀阻絡(luò)乃關(guān)鍵 導(dǎo)師認(rèn)為 DＲ 既由 “消渴” 所致， 其基本病機(jī)當(dāng)為陰津虧耗， 燥熱 偏盛， 以陰虛為本， 燥熱為標(biāo)。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》 中 論述 : “血受熱， 則煎熬成塊。 ” 消渴日久， 陰津愈虛， 其 熱愈盛， 灼傷陰津， 而致血瘀， 血不利則為水， 化生痰 濁 ［12 －13 ］ 。由于本病根本在于陰虛， 津血同源， 陰津虧 耗， 而致血虛 ， “血為氣之母” ， 致生氣乏源， 同時(shí)燥熱 耗傷氣陰， 陰虛則氣化無(wú)源， 故兩者皆可導(dǎo)致氣虛。 “氣為血之帥” ， 氣虛則血運(yùn)無(wú)力， 血流緩慢而致瘀血 形成; 津賴(lài)氣行， 氣虛則津液運(yùn)化、 輸布失常， 痰濁內(nèi) 生。患病日久， 陰損及陽(yáng)， 而致陰陽(yáng)兩虛， 陽(yáng)虛則寒， 寒 則血凝 ?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》 云 : “寒獨(dú)留， 則血凝泣， 凝 則脈不通” ; 陽(yáng)虛又可導(dǎo)致水液運(yùn)化、 輸布失常， 水液 停聚， 痰濁遂生。瘀血、 痰濁又可化熱， 繼而耗傷氣津， 加重氣虛、 陰虛、 陰陽(yáng)兩虛， 形成惡性循環(huán)。 2 治則、 治法及加減變化 2. 1 辨病辨證相結(jié)合 化瘀祛痰通目絡(luò) 導(dǎo)師臨證辨 治 DＲ 主張辨病與辨證相結(jié)合， 著眼于該病肝腎陰虛 為本、 燥熱偏盛為標(biāo)， 痰瘀互結(jié)、 痰瘀阻絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)。 臨證以肝腎虧虛， 痰瘀阻絡(luò)統(tǒng)領(lǐng)病機(jī)， 以補(bǔ)益肝腎， 祛 濁化瘀， 活血通絡(luò)為治法關(guān)鍵， 并擬通絡(luò)駐景丸為基本 方。通絡(luò)駐景丸處方由熟地黃、 菟絲子、 車(chē)前子、 三七、 蒲黃、 墨旱蓮、 砂仁、 地龍等組成。方中用熟地滋陰補(bǔ) 腎， 養(yǎng)血調(diào)肝， 菟絲子填精補(bǔ)髓， 益精明目， 二藥補(bǔ)充精 血治其肝腎之虛， 肝血充則目得血而能視， 腎精足則腦 髓充而目精明， 二者相須為用， 針對(duì)病機(jī)關(guān)鍵之肝腎虧 虛而設(shè)， 故為君藥; 車(chē)前子能利水祛濁而瀉肝腎邪熱， 《名醫(yī)別錄》 謂其有“明目” 功效， 且使熟地黃、 菟絲子 補(bǔ)而不滯， 實(shí)有相反相成， 相得益彰之妙; 三七、 蒲黃活 血化瘀， 有止血不留瘀， 化瘀不傷正的特點(diǎn)， 針對(duì)本病 瘀濁致病而設(shè)， 為臣藥; 墨旱蓮既可滋陰以佐助君臣補(bǔ) 益肝腎之力， 且兼涼血止血之效; 地龍為蟲(chóng)類(lèi)搜剔之 品， 長(zhǎng)于通經(jīng)入絡(luò)， 治療血脈不暢之疾; 氣為血之帥， 血 為氣之母， 氣滯氣虛則血液運(yùn)行不暢， 而成瘀血， 瘀血 既成， 則阻滯氣機(jī)， 使津液失布， 加重病情， 故用砂仁理 氣化濕， 以上三味， 共佐君臣藥以補(bǔ)益肝腎， 化濕祛濁， 通絡(luò)明目， 故用為佐藥 ［2 ］ 。全方共奏補(bǔ)益肝腎， 祛濕化 瘀， 活血通絡(luò)之功， 具有藥專(zhuān)力宏， 補(bǔ)益而不膩滯， 止血 而不留瘀， 瀉濁不忘滋陰， 通絡(luò)以達(dá)明目之用藥特點(diǎn)。 現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明， 通絡(luò)駐景丸可通過(guò)降低糖尿 病視網(wǎng)膜病變代謝記憶機(jī)制中白細(xì)胞介素 － 6 ( IL － 6) 、 腫瘤壞死因子 － α ( TNF － α) 、 C 反應(yīng)蛋白( C － reactive protein， CＲP) 等炎性因子水平， 抑制核因子 － κB ( NF － κB) 在視網(wǎng)膜上高表達(dá)， 從而有效阻止本 病的發(fā)生、 發(fā)展 ［14 ］ ; 通絡(luò)駐景丸可通過(guò)提高谷胱甘肽 氧化物酶( GSH － Px) 、 超氧化物歧化酶( SOD) 的活 性， 降低丙二醛( MDA) 含量而具有抗氧化作用， 從而 逆轉(zhuǎn)糖尿病代謝記憶所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)， 起到阻止 DＲ 進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展的作用 ［15 ］ 。 2. 2 補(bǔ)虛泄?jié)嶙癫C(jī) 譴方用藥重醫(yī)理 消渴日久， 肝腎陰虛， 陰虛內(nèi)熱， 傷津耗氣而致氣陰兩虛， 痰濁瘀 血內(nèi)生， 導(dǎo)師采用補(bǔ)益肝腎， 益氣養(yǎng)陰， 祛瘀化痰之治 法。方選通絡(luò)駐景丸合生脈散、 二陳湯加減， 由熟地 黃、 菟絲子、 車(chē)前子、 蒲黃、 三七、 墨旱蓮、 砂仁、 地龍、 穿 山甲、 西洋參、 五味子、 半夏、 茯苓、 陳皮、 甘草等組成。 方中熟地黃、 菟絲子補(bǔ)腎益精， 養(yǎng)血明目; 車(chē)前子清熱 明目， 利水除濕， 使補(bǔ)而不滯; 墨旱蓮涼血止血; 三七、 蒲黃活血化瘀; 穿山甲、 地龍善通經(jīng)入絡(luò)， 可活血通絡(luò); 西洋參益氣養(yǎng)陰、 清熱生津; 五味子益氣生津， 補(bǔ)腎明 目; 砂仁、 陳皮、 半夏、 茯苓健脾理氣， 燥濕化痰。消渴 日久， 陰損及陽(yáng)， 陰陽(yáng)兩虛， 陽(yáng)虛則痰凝血瘀， 痰瘀蘊(yùn) 結(jié)， 蘊(yùn)而化熱， 加之陰虛火盛， 灼傷脈絡(luò)， 血溢脈外， 可 見(jiàn)眼底大量出血、 滲出， 并見(jiàn)新生血管， 甚至網(wǎng)脫 ［16 ］ 。 此時(shí)急則治其標(biāo)， 先行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)和( 或) 玻璃 體切除術(shù)， 再施以中醫(yī)辨證論治， 應(yīng)用陰陽(yáng)并補(bǔ)， 清熱 祛痰， 化瘀通絡(luò)之法， 方選通絡(luò)駐景丸合金匱腎氣丸、 溫膽湯加減。熟地黃、 菟絲子、 車(chē)前子、 蒲黃、 三七、 墨 旱蓮、 地龍、 懷山藥、 巴戟天、 肉桂、 半夏、 枳實(shí)、 竹茹、 陳 皮、 澤瀉。方中熟地、 山藥、 菟絲子、 巴戟天共用滋陰溫 陽(yáng)， 溫腎益精， 陰陽(yáng)雙補(bǔ); 肉桂少許引火歸原; 墨旱蓮涼 血止血， 又兼補(bǔ)益肝腎之功; 三七通利血脈， 合蒲黃增 活血化瘀之效; 陳皮、 半夏、 枳實(shí)、 竹茹、 車(chē)前子、 澤瀉理 氣利濕、 化痰瀉濁; 地龍活血通絡(luò)。加減變化靈活， 既 滋腎陰， 亦溫腎陽(yáng)， 益精明目更添祛痰化瘀通絡(luò)之效。 3 病案舉例 患者李某， 男， 65 歲， 以 “雙眼視物模糊 2 周” 之主 訴于 2015 年 10 月 13 日來(lái)就診。除視物模糊外， 伴咽 干口燥， 神疲乏力， 五心煩熱， 小便可， 大便難， 舌黯， 苔 厚膩， 脈細(xì)。2 型糖尿病史 10 年， 否認(rèn)其他病史。眼 科檢查: ①視力: 右眼 0. 4， 左眼 0. 3; ②眼壓: 右眼 13 mmHg， 左眼 14 mmHg; ③晶狀體輕度混濁， 玻璃體透 明; ④眼底: 雙眼視盤(pán)色淡紅， 邊界清楚， 動(dòng)脈稍細(xì)， 靜 脈輕度迂曲擴(kuò)張， A: V =1: 2， 視網(wǎng)膜可見(jiàn)散在點(diǎn)、 片狀 出血及黃白色硬性滲出， 中心凹反光存在。眼底熒光 血管造影( FFA) 顯示: 視網(wǎng)膜及視盤(pán)循環(huán)基本正常， 視 網(wǎng)膜散在點(diǎn)片狀出血遮蔽低熒光及視盤(pán)上方 2. 5 PD 處小片狀無(wú)灌注低熒光， 后極部大量微血管瘤樣高熒 光， 黃斑拱環(huán)完整， 暗區(qū)存在。診斷: 雙眼糖尿病視網(wǎng) 膜病變。辨證: 氣陰兩虛、 痰瘀阻絡(luò)。治法: 益氣養(yǎng)陰， 祛瘀化痰， 通絡(luò)明目。在控制血糖基礎(chǔ)上予以通絡(luò)駐 景丸合生脈散、 二陳湯化裁， 藥用: 熟地黃、 菟絲子、 車(chē) 前子、 五味子、 黃芪、 墨旱蓮、 蒲黃、 三七、 地龍、 西洋參、 法半夏、 茯苓、 陳皮、 砂仁( 后下) 甘草， 1 劑/d， 水煎服， 早晚分服， 1 個(gè)月為 1 個(gè)療程。第二、 三診根據(jù)患者臨 床表現(xiàn)隨證加減。共 3 個(gè)療程， 2016 年 1 月 12 日復(fù) 診， 視力: OD: 0. 5， OS: 0. 5; 眼壓: 右眼 13 mmHg， 左眼 14 mmHg; 晶狀體輕度混濁， 玻璃體透明; 眼底: 雙眼視 盤(pán)色淡紅， 邊界清楚， 動(dòng)脈稍細(xì)， 靜脈輕度迂曲擴(kuò)張， A: V =1: 2， 視網(wǎng)膜散在點(diǎn)、 片狀出血及黃白色硬性滲 出較就診時(shí)明顯減少， 中心凹反光存在。FFA 顯示: 視網(wǎng)膜及視盤(pán)循環(huán)正常， 視網(wǎng)膜少量散在點(diǎn)片狀出血遮 蔽低熒光， 視盤(pán)上方 2. 5 PD 處小片狀無(wú)灌注低熒光消 失， 后極部散在微血管瘤樣高熒光， 黃斑拱環(huán)完整， 暗 區(qū)存在， 患者精神可， 五心煩熱消失， 咽干口燥好轉(zhuǎn)， 二 便正常。效不更方， 繼服數(shù)劑， 鞏固療效， 囑患者定期 復(fù)診。 按 患者有明確的糖尿病病史， 老年患者腎氣衰、 肝腎不足， 結(jié)合患者自覺(jué)目珠干澀， 五心煩熱等癥狀及 其舌苔脈象， 當(dāng)辨為氣陰兩虛、 痰瘀阻絡(luò)證， 方擬通絡(luò) 駐景丸合生脈散、 二陳湯加減， 以補(bǔ)益肝腎， 益氣養(yǎng)陰， 化痰祛瘀， 通絡(luò)明目。通絡(luò)駐景丸補(bǔ)益肝腎， 活血通 絡(luò); 五味子、 西洋參清熱、 益氣生津， 五味子又具補(bǔ)腎明 目之效; 黃芪益氣升陽(yáng)， 陰隨陽(yáng)升， 陰升則目竅得養(yǎng); 二 陳湯健脾益氣、 祛痰化濁， 本方使虛得以補(bǔ)， 痰瘀得化， 目絡(luò)通暢， 目得血養(yǎng)而能明視。導(dǎo)師辨證詳明， 用藥精 當(dāng)， 化裁靈活， 療效確切。 來(lái)源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：李高彪 周云云 李雨薇 任翠翠 馬為梅 楊婧 雷曉琴 |
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來(lái)自： 中醫(yī)執(zhí)業(yè)針灸 > 《待分類(lèi)》
