奔豚病

腺性膀胱炎

亓某，女，67歲，患者既往慢性膀胱炎病史10余年，確診腺性膀胱炎1月余。因“小便不利，尿液渾濁”來診，服用抗生素及坦洛新膠囊后，尿頻癥狀較前好轉(zhuǎn)，但是尿液仍渾濁，小便分析示：上皮細(xì)胞239?？滔掳Y見：小便不利，尿頻數(shù)，伴下腹部墜脹及腰痛、尿液渾濁、有絮狀物、舌暗苔根膩、脈沉弦。辨證為濕瘀互結(jié)、清陽不升，給桂枝茯苓丸合四妙散加減治療。方藥如下：桂枝10g，桃仁10g，白芍10g，牡丹皮15g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，薏苡仁30g，懷牛膝10g，菟絲子10g，當(dāng)歸10g，苦參10g，浙貝10g，生大黃10g。7劑，水煎服，早晚溫服。后患者復(fù)診訴“小便從來沒有如此利落”，小便混濁亦較前改善，原方加入葛根15g，枳殼20g，以升舉清陽，后將此方做成藥丸以長期服用。

按：腺性膀胱炎為比較少見的非腫瘤性炎性病變，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，主要為反復(fù)的尿頻（重者幾分鐘1次）、尿急（可伴有尿失禁）、尿痛，常伴有下腹部疼痛、墜脹不適、鏡下血尿等癥狀。故不易與慢性普通型膀胱炎、間質(zhì)性膀胱炎等相鑒別。目前臨床上對于本病的診斷，主要依靠膀胱鏡活檢確診。本患者老年女性，膀胱炎病史10余年，平素每天都要服用左氧氟沙星及頭孢泊肟酯膠囊。小便頻數(shù)屬于中醫(yī)淋證的范疇，小便混濁如淘米水當(dāng)屬于膏淋，其小便頻數(shù)，舌苔根部厚，屬于下焦?jié)駸?，故用四妙散清利下焦之濕熱；病程達(dá)10年之久，久病入絡(luò)，因而用桂枝茯苓丸活血化瘀，入絡(luò)搜邪；膏淋屬精微物質(zhì)下滲所致，根源在于脾腎固攝之力減弱，故而加入菟絲子、葛根，補(bǔ)腎助陽，升舉精微。

慢性腸系膜缺血

李某，男，62歲，既往食道癌術(shù)后病史4年，這次以“食后腹痛、腹瀉4年余”為主訴就診。4年前因食道癌行手術(shù)治療，手術(shù)恢復(fù)一般，進(jìn)食較前明顯減少，且逐漸出現(xiàn)餐后半小時即腹痛難忍，需用力頂住肚臍，方可稍微緩解痛苦，自覺腹脹，于肚皮上可見突起之腫塊，約半小時后則需如廁，解下稀溏之大便，癥狀方得緩解。三餐如此，痛苦萬分，每次發(fā)作時額汗如珠，身體逐漸消瘦。就診時癥見：食后腹痛、腹瀉、四肢逆冷、下肢為甚、身體消瘦、顴骨高聳、兩目凹陷、腹部深凹、臍周動脈搏動明顯、舌淡苔根厚膩、脈弦緊數(shù)等。當(dāng)時根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，治療大法當(dāng)散寒止痛，初步擬定選用理中丸或者四神丸為主加減治療。但是患者既存在中焦氣血不足之虛證，亦存在寒邪盤踞之實證，故當(dāng)兼顧虛實，故選用大建中湯、小建中湯、痛瀉藥方三方合方，處方如下：桂枝10g，白芍30g，生甘草30g，人參10g，干姜10g，吳茱萸5g，黑附片10g，薏苡仁30g，陳皮15g，防風(fēng)10g，茯苓15g，肉桂10g，山藥20g，雞內(nèi)金6g。7劑。水煎服，附子先煎，早晚溫服，患者復(fù)診時，告知腹痛大減，但是大便仍不成形，腹中氣體較多，上方加入厚樸10g續(xù)服，后改為3日1劑鞏固效果。

按：本病為慢性腸系膜缺血，多緩慢起病，常在進(jìn)食后發(fā)病，多見于中老年男性。頻繁飯后腹痛、畏食及體質(zhì)量下降是本病最為典型的表現(xiàn)。腹痛位置不明，嚴(yán)重程度不等，部位多在臍周或左下腹，大部分發(fā)病時間在餐后半小時以內(nèi)，并在1~2小時腹痛最明顯，之后癥狀減輕，發(fā)病時臥或蹲坐可減輕部分癥狀。反復(fù)發(fā)作的餐后腹痛導(dǎo)致患者畏食、少食，加之腸道缺血本身引起吸收不良，從而出現(xiàn)體質(zhì)量下降。此外，20%~60% 的本病患者可有脈弱、血管彈性差等周圍血管癥的體征。

由于食管癌術(shù)后為重要原因，其體型較瘦，自身血容量較少，餐后血液供應(yīng)胃部，腸道血供減少，因而出現(xiàn)劇烈絞痛。從辨證角度而言，選用大建中湯是因為其腹部氣體攻沖形成的腹部腫塊與原文吻合，“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足，大建中湯主之”；選用小建中湯是因為其形體消瘦，四肢逆冷，中陽受損；選用痛瀉藥方，因為其腹瀉后疼痛可以緩解，符合瀉后痛減的主治。故以三方合為一方，虛實兼顧，方中白芍與甘草用量較大，仿芍藥甘草湯之義以緩急止痛，再加入溫陽散寒之品，故癥狀改善較快。

發(fā)熱

孫某，男，46歲，既往支氣管擴(kuò)張病史1年。患者8天前因著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃色，有臭味，量大，不易咳出，偶發(fā)痰中帶血，伴發(fā)熱，體溫最高38，伴憋喘，活動后加重。于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室治療（具體用藥不詳），癥狀無明顯減輕，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“支氣管擴(kuò)張并感染”收入院。入院五天后，咳嗽咳痰較前改善，但是體溫卻一直較高，故請我科會診。會診癥見：發(fā)熱、無惡寒、咳嗽咳痰、量少色黃、雙膝酸軟、心煩乏力、納眠較差等，舌胖色淡，舌苔黃厚根部剝脫，脈弦數(shù)。辨證為小青龍加石膏湯證。給予處方如下：蜜麻黃6g，桂枝10g，干姜6g，細(xì)辛3g，姜半夏10g，生石膏30g，苦杏仁10g，黃芩10g，陳皮15g，全瓜蔞20g，連翹20g，金銀花20g，茯苓10g，薏苡仁30g，北沙參15g，姜厚樸10g。3劑，石膏先煎，水煎服，早晚溫服。服藥第二天患者體溫降至37以下，后續(xù)服3劑，體溫控制正常。

按：本患者以發(fā)熱為主要矛盾，其抗生素級別已經(jīng)達(dá)到特殊使用級，但是體溫仍然控制不佳，故轉(zhuǎn)向中醫(yī)治療。從“熱者寒之”的角度出發(fā)，理當(dāng)選用大量苦寒泄熱之品為主，但是方中卻應(yīng)用了許多辛溫之品，與其發(fā)熱形成的因素是密不可分的。首先本案例中患者有支氣管擴(kuò)張的病史，平素咳痰較多，痰濕停聚體內(nèi)，“舌胖苔厚”為其表現(xiàn)，這當(dāng)是小青龍湯證中的“心下有水氣”之宿根，當(dāng)其感受外邪之后，出現(xiàn)發(fā)熱之表證，法當(dāng)發(fā)汗，逐邪外出，然而其卻采用輸液的方法，豈不是重傷陽氣，引邪入里，因而逐漸出現(xiàn)熱勢纏綿，咳痰色黃等里證。所以其特別符合“傷寒表不解、心下有水氣”入里化熱的小青龍加石膏湯證，故原方以辛溫通陽為主，使邪有出路，再加入清化痰濕之品，能快速達(dá)到解表邪、清里熱、化痰濕的功效，因而服藥后很快熱退癥減。所以在臨床當(dāng)中，會遇到很多類似輸液后熱勢不減的患者，這與短時間內(nèi)大量濕邪停聚體內(nèi)，陽氣無力抗邪外出是相關(guān)的，此當(dāng)屬于典型的“寒包火”證，所以當(dāng)遇到此類病人時當(dāng)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏等溫化寒濕之品，不可一見發(fā)熱就應(yīng)用大量苦寒之品，真正做到“觀其脈證，隨證治之”。

口干

王某，男，90歲，因“乏力、納差4年余，加重20余天”就診于我院，胸部CT示：右肺下葉片狀高密度影，建議抗炎治療后復(fù)查，排除占位性病變。給予頭孢吡肟抗感染治療，患者訴口干難忍，請中醫(yī)科會診。會診癥見：口渴、飲水多、隨飲隨尿、乏力納差、夜眠較差等，舌胖邊齒痕苔潤滑，脈弦。給予處方如下：黑附片3g，肉桂3g，熟地黃15g，炒山藥15g，澤瀉10g，茯苓15g，牡丹皮10g，山茱萸10g。3劑。早晚各1次。服用1劑后訴口干較前明顯減輕。

按：本患者老年男性，以口干渴請會診，多數(shù)可能會給予滋陰清熱之藥物口服，但是患者飲即小便，及舌胖邊齒痕屬于典型的陽虛氣化不利，津液不能正常上達(dá)導(dǎo)致的，所以當(dāng)時頭腦中快速閃過腎氣丸的條文“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，故而疏腎氣丸之原方，未行任何藥物加減，患者訴1劑癥減，經(jīng)方之功，其效甚速。

體會：

經(jīng)典文獻(xiàn)是中醫(yī)學(xué)理論與實踐的根源。平時在臨床工作中當(dāng)堅持閱讀中醫(yī)經(jīng)典著作，做到常讀常新。很多病人都是西醫(yī)治療效果不佳而請會診，所以疾病初期的典型表現(xiàn)多已發(fā)生轉(zhuǎn)變，這就類似于傷寒當(dāng)中的“失治、誤治”，變證迭出，所以面對復(fù)雜病癥，當(dāng)抓主癥，兼顧次癥，這就需要熟讀經(jīng)典理論，知常以達(dá)變。經(jīng)方的辨治思維多是“方證相應(yīng)”，有是證則用是方，這就需要背誦相關(guān)條文。在文中“奔豚病”及“口干”兩個案例中，原文對于醫(yī)者快速判斷病情，做出診斷有重要的引導(dǎo)作用。所以對于青年醫(yī)師，熟讀經(jīng)典是臨床取效的捷徑。（李明）