2018年6月14-17日，第23屆歐洲血液學(xué)年會（EHA）在晚上11點日落，早上3點日出的斯德哥爾摩舉行。第一次參會，寫點體會和心得。

如果把惡性腫瘤分為兩大類：容易控制的如慢性粒細(xì)胞白血病，霍奇金淋巴瘤，早期腫瘤，這些疾病比較簡單，只要抓住關(guān)鍵因素便能成功?？上У氖?，大部分腫瘤的是復(fù)雜的，只控制少部分的異常難以獲得持久的療效。

達(dá)爾文的進(jìn)化理論，適者生存，適用于我們?nèi)ダ斫獍┌Y。以骨髓瘤為例，癌細(xì)胞可以通過進(jìn)化出優(yōu)勢克隆使之生存下去，通過不斷進(jìn)化，腫瘤在不同部位表現(xiàn)出不同的克隆異常，比如下圖，四個不同部位的腫瘤可以檢測出不同的遺傳學(xué)異常。

在這種情況下，假設(shè)腰部腫瘤表達(dá)BRAF，我們用anti-BRAF治療就算有反應(yīng)，對其他部位的腫瘤依然無效，整體效果為零。因此，以突變指導(dǎo)的靶向治療需要成功的必要條件包括，突變廣泛存在并參與疾病進(jìn)展，或者，突變在腫瘤細(xì)胞基因組不穩(wěn)定（進(jìn)化能力）方面扮演重要角色。

這便是腫瘤最大的特點之一：高度異質(zhì)性。相比達(dá)爾文的進(jìn)化論，癌細(xì)胞的進(jìn)化速度是極快的，原因是癌細(xì)胞的基因組高度不穩(wěn)定。這樣的邏輯在EHA上被反復(fù)提起。怎么辦？在介紹TRACE時（一種動態(tài)檢測隨治療而變化的癌癥演化過程），講者稱癌癥演化為‘新達(dá)爾文進(jìn)化論’，治療上應(yīng)該通過個體化治療，找到不同細(xì)胞的“七寸” - trunk mutation，比如肺癌中truck mutation將導(dǎo)致發(fā)生異質(zhì)性的突變以及neo-antigen的丟失。

問題是怎么去找這些”七寸”，做到所謂”精準(zhǔn)化治療”是何其難也?；仡欉^去的幾十年，癌癥新藥的研發(fā)模式?jīng)]怎么變：在眾多的基礎(chǔ)研究中尋找對疾病的認(rèn)識，極少數(shù)發(fā)現(xiàn)促發(fā)藥物合成，再通過成功的臨床研究，最終將產(chǎn)品推向市場。

科學(xué)范式-------技術(shù)范式-------創(chuàng)新（顛覆式/累積式）

這里有些問題：科學(xué)和技術(shù)有時是脫節(jié)的，實驗室里的細(xì)胞小鼠大概不能完全代表疾病，結(jié)果可信不可信，有用沒有并非很清楚；而技術(shù)多由企業(yè)開發(fā)，看到有戲立即開發(fā)，新藥合成后便進(jìn)入臨床研究。當(dāng)臨床研究結(jié)果滿足統(tǒng)計學(xué)意義則成功，一般不會去深入研究為什么成功，或者為什么失敗；不滿足統(tǒng)計學(xué)意義的，打入冷宮。

這種大方向上循著從科學(xué)到技術(shù)到創(chuàng)新之路，多少忘記我們要是幫助患者治療疾病還是去研究細(xì)胞，或者商業(yè)價值過多主導(dǎo)研發(fā)方向？當(dāng)然這些因素本身并不矛盾。因此，如果反過來探索呢，兩條腿走路？結(jié)合大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)呢？情況會不會有所改善？

EHA介紹了諾華贊助的HARMONY（Healthcare alliance forresourceful medicines offensive against neoplasms in hematology）項目，簡單來講就是通過1）收集萬級患者數(shù)據(jù)（臨床數(shù)據(jù)和遺傳學(xué)數(shù)據(jù)），2）分析數(shù)據(jù)。這就是反過來研究的案例，通過研究患者真實的疾病情況，反推分析，有機(jī)會促進(jìn)科學(xué)發(fā)展，再推動新藥/新治療方法的產(chǎn)生。EHA詳細(xì)介紹了目前完成的AML/CLL項目，其主要目的：1）了解基因-基因之間的相關(guān)性，以及對治療結(jié)局的影響；2）基因水平的疾病危險度分層；3）發(fā)現(xiàn)預(yù)后/預(yù)測指標(biāo)；

HARMONY項目是極具眼光的，1. 打通從科學(xué)-技術(shù)-創(chuàng)新這條路（不再是各玩各的），把這條路上要解決的問題（癌癥/患者）放到了中心位置（細(xì)胞是解決問題的手段，癌癥/患者才是問題）；2. 大量分子學(xué)水平異常的關(guān)聯(lián)性，A B和A C和A B C，盡管都有A但疾病特點以及對治療的反應(yīng)可能完全不同，更別說A B …….無數(shù)，需要基于大量的數(shù)據(jù)分析才有可能知道的更多；3. 現(xiàn)有分子學(xué)水平的數(shù)據(jù)（比如突變，微觀數(shù)據(jù)）是基于現(xiàn)在的檢測水平，23,000個基因編碼蛋白質(zhì)，其他99%的基因組片段功能并不清楚，在癌癥中扮演什么角色也并不是很明白。如果通過大量的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)不同組合背后的差異（通過現(xiàn)象去了解本質(zhì)，歸納法），或者同樣組合不同的結(jié)果，也許是一把照亮黑暗空間的手電筒；4.HARMONY項目看起來只包括收集 分析，當(dāng)存在大量可靠微觀（基因水平）/宏觀數(shù)據(jù)（臨床數(shù)據(jù)）前提下，再結(jié)合算法和先進(jìn)的技術(shù)平臺，人工智能技術(shù)在新藥研發(fā)上是值得期待。AI可以支持科學(xué)研究，協(xié)助藥物合成，以及通過小樣本的學(xué)習(xí)推測大樣本的結(jié)局，這樣會大大加速新藥研發(fā)的速度和效率。當(dāng)然，一定離不開人工智能大神的幫助。

質(zhì)疑和焦慮是科學(xué)發(fā)展的原動力。

 回到EHA，今年的熱點是AML和CAR-T，免疫治療在血液腫瘤中的應(yīng)用，以及各大藥企目前的新藥研發(fā)趨勢/靶點。

急性髓系白血病（AML）

2017年算得上AML年，Midostaurin，Enasidenib，CPX-351以及Gemtuzumab Ozogamicin相繼獲批（FDA）。AML的新藥研發(fā)主要包括三個方向：

1. FLT3突變

大約25-30%以及5-10%初發(fā)AML患者合并FLT3-ITD和TKD突變，在難治復(fù)發(fā)AML中這一比例會更高。FLT-3 ITD是預(yù)后不佳指標(biāo)，而TKD則不是很清楚。第一次聽說FLT3 抑制劑大約2013-14年，Quizartinib想利用相當(dāng)不錯的二期數(shù)據(jù)支持注冊，結(jié)果被FDA拒之門外，要求提供有OS數(shù)據(jù)的三期結(jié)果。而第一個獲批的FLT-3抑制劑是諾華公司做了很多年的Midostaurin，去年以良好的生存數(shù)據(jù)支持獲批。除了這兩個藥以外，FLT-3抑制劑還包括Lestaurtinib，Sorafenib，Crenolanib和Gilteritinib。

經(jīng)過大約3-4年的三期研究，Quizartinib的三期結(jié)果終于公布，DrCortes在全體大會介紹了QuANTUM-R研究的結(jié)果，2：1入組367例FLT3-ITD的AML患者，245例患者接受Quizartinib單藥口服，對照組122接受化療（LoDAC=29，MEC=40，FLAG-IDA=53），兩組均接受HSCT并進(jìn)入長期隨訪。

中位隨訪23.5個月，研究首要終點中位OS分別為6.2個月vs.4.7個月（HR=0.76, P=0.0177），CR率分別為48% vs. 27%，安全性方面除了QTcF略有增高以外，兩組沒明顯差別?？傮w看來，單藥口服Quizartinib可以帶來明確的生存獲益。FDA應(yīng)該會很快批準(zhǔn)，些許有”歉意”。

2. 靶向代謝和表觀遺傳學(xué)

與表觀遺傳學(xué)相關(guān)的靶點包括：DNMT3A（發(fā)生率12-22%），IDH1/2（10-20%），EZH2（<1%），MLL-fusion蛋白（3-5%）TET2（14%）。目前已獲批準(zhǔn)的為阿扎胞苷（DNMT3A，中國已上市，需要買）和Enasidenib（正在開展全球三期，中國參與，藥物免費，可以推薦入組）。

觀察到兩點：1）聯(lián)合阿扎胞苷治療AML的研究逐漸成為主流，比如聯(lián)合IDH1/2抑制劑，治療初發(fā)AML患者的CR率為44/50%，ORR為78/67%；2）單藥Enasidenib通過抑制2-HG，打斷IDH突變誘導(dǎo)的代謝異常，及2-HG后發(fā)生的TET2等涉及表觀遺傳學(xué)的異常，控制疾病，其治療效應(yīng)好于預(yù)期。單藥治療RR-AML的CR率大約為23%，中位起效時間1.9個月，到CR為3.7個月，CR中位持續(xù)時間8.8個月，這些獲得CR患者的中位OS達(dá)19.7個月，少部分患者甚至獲得持續(xù)控制。有趣的是，Enasidenib可以誘導(dǎo)白血病細(xì)胞分化，控制2-HG后可以誘導(dǎo)部分凋亡（因此，TKI并非不能殺死細(xì)胞）。Ivosidenib是IDH1抑制劑，整體療效與Enasidenib基本一致。

對于AML這么復(fù)雜的疾病，單純控制某些靶點是有明顯效果的。既然這種方式是有效的，那完全可以繼續(xù)挖掘，請看其他在研產(chǎn)品。

附加：靶點為DOT1L（Pinometastant），LSO1（INCB059872,GSK2879552,IMG-7289）以及Menin-MLL1（KO-539）。

3. 凋亡通路

BCL-2過表達(dá)導(dǎo)致AML細(xì)胞失去凋亡能力，是AML治療的研究熱門。目前走的較前的有Venetoclax，單藥治療RR-AML（N=32），ORR為19%（6% CR，13%CRi），12例患者在4周時骨髓原始細(xì)胞下降>50%；在Venetoclax聯(lián)合LDAC治療初發(fā)AML時（N=61），CR/CRi為62%，中位持續(xù)13.2個月，中位生存11.4個月，12個月OS為45.9%；在Venetoclax聯(lián)合阿扎胞苷/地西他濱治療老年AML的一期研究中，總體患者（N=145）的CR/CRi為67%，其中療效最好的亞組是Venetoclax400mg聯(lián)合阿扎胞苷為76%（N=29），MRD轉(zhuǎn)陰率（10-3水平，中心實驗室FCM檢測）為29%，最高的同樣是聯(lián)合阿扎胞苷組（45%）。

現(xiàn)有研究結(jié)論，Venetoclax單藥治療RR-AML只產(chǎn)生中等程度的治療反應(yīng)，聯(lián)合治療可以提供更深的緩解甚至MRD轉(zhuǎn)陰，同時延長生存時間。特別是老年AML患者缺乏有效治療的情況下，未來可以考慮聯(lián)合阿扎胞苷，FLT3抑制劑，MCL-1抑制劑等治療，炎癥性研究正在進(jìn)行中。

下圖供參考。

在研涉及凋亡通路的藥物和靶點包括：

4. 免疫治療在AML中的應(yīng)用

免疫治療AML/MDS的主要范式包括：1. 抗體藥物偶聯(lián)；2.雙抗（CD3為基礎(chǔ)的）；3. 免疫檢查點抑制劑；4.CAR-T（CAR-NK）。首先介紹CAR-T治療AML。

一般認(rèn)為靶向AML的CAR會引起髓細(xì)胞損傷，造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。本次會議一大亮點來自中國，在全體大會上介紹了一種新的CAR-T治療AML。CD-33-CLL-1雙靶點的CAR-T細(xì)胞，在完成前期細(xì)胞和動物實驗后，第一例治療的患者為44歲AML-M4型白血病的女性，起病時原始細(xì)胞71%，經(jīng)4個周期化療降至47%，FLU CTX預(yù)處理后降為20%，回輸CAR-T細(xì)胞7×10⁵/Kg，大約第19天MRD轉(zhuǎn)陰，D44天進(jìn)行一次全相合移植，在隨訪的第1，2，3個月持續(xù)保持MRD陰性?；颊叱霈F(xiàn)了一次一度CRS，發(fā)生全血細(xì)胞減少。

從這一例患者來看，CD-33-CLL-1-CAR-T表現(xiàn)非常好，快速誘導(dǎo)患者達(dá)到完全緩解，安全性良好，進(jìn)一步開發(fā)起碼有兩個方向：1）作為誘導(dǎo)緩解，橋接移植的策略；2）CAR-T作為終極治療，產(chǎn)生持續(xù)存在的CAR-T細(xì)胞，清除MRD。如果個例結(jié)果具有普遍性的話。

另一方面，以PD-1為代表的免疫檢查點抑制劑也在AML中探索。比如Nivolumab聯(lián)合阿扎胞苷治療老年RR-AML（N=70），ORR為35%，其中CR為25%（歷史數(shù)據(jù)：單藥阿扎胞苷為15%，阿扎胞苷 VEN為21-27%），中位生存期為10.6個月，比阿扎胞苷 VEN的3-4個月有所提高。進(jìn)一步研究，沒有治療反應(yīng)的患者中，腫瘤細(xì)胞高表達(dá)TIM3 和PD-1/TIM3雙陽性。

因此，免疫治療AML需要找對分子標(biāo)記物，目前只是開始。

另外，新報道一個CD33/CD3的雙抗（AMV564）治療AML的初步數(shù)據(jù)。

AML的治療進(jìn)展眾多，不再一一介紹。大方向有四個: 1. 以CPX-351為代表的新的細(xì)胞毒藥物；2. 以Nivolumab和Pembrolizumab，以及CAR-T為代表的免疫治療；3.以FLT3，IDH和BCL-2為代表的靶向治療；4. 以GO為代表的大分子靶向治療。

CAR-T治療血液腫瘤

Carl JUNE在EHA發(fā)表題為‘CAR T Cells Therapies for Cancer’ 的演講，作為CAR-T的發(fā)明者，卡六爺簡要介紹了CAR-T的基本構(gòu)成和制作流程，介紹在CLL，ALL以及骨髓瘤中的應(yīng)用歷史。

有意思的是：

1. CTL019治療CLL，報道了兩例患者在治療7年仍然可以檢出CTL019，名副其實的‘活著的藥物’，而持續(xù)存在的CAR-T與患者的長期疾病控制密切相關(guān)，屬于預(yù)測指標(biāo)。

2. 比較了BiTE vs. CAR-T：相同點a）相似的不良事件如CRS和神經(jīng)毒性，b）均為MHC非依賴性（TCR-T則為MHC依賴性），不同點a）BiTE無須預(yù)處理，作為藥物治療患者；b）CAR-T可以進(jìn)入腫瘤庇護(hù)所，最大程度殺滅腫瘤細(xì)胞，但BiTE則是被動擴(kuò)散；c）CAR-T為個體化生產(chǎn)，BiTE為現(xiàn)貨供應(yīng)（Off the Shelf）。

3. TET（ten-eleven translocation）蛋白與CAR-T的關(guān)系：TET蛋白的功能是為轉(zhuǎn)化5mC至5hmC，影響造血干細(xì)胞再生能力。在一例患者中發(fā)現(xiàn)，單個CTL019 TCRVb5.1 CD8 T細(xì)胞（去除TET）產(chǎn)生的子代細(xì)胞可以清除巨大的腫瘤。因此，我們有可能用單個CAR-T細(xì)胞治療腫瘤嗎？

4. CAR-T研發(fā)速度超快，中國已超越美國成為研發(fā)CAR-T最多的國家，至2018年4月1日，超過270個關(guān)于CAR-T的臨床研究正在開展，其中中國占了一半。

CAR-T治療血液腫瘤局限于B系腫瘤，CLL/ALL/DLBCL/MM都是B系腫瘤在不同階段的不同疾病形式，本次EHA的一大亮點是介紹了CAR-T在AML中的應(yīng)用，特別是來自中國的雙靶點CAR-T治療一例患者的數(shù)據(jù)，以及FLT3-CAR-T治療AML。

如果說CAR-T治療血液腫瘤是一種成功的技術(shù)范式，那么便可以利用CAR-T自帶的治療特點（比如庇護(hù)所治療，細(xì)胞持久性，甚至單細(xì)胞等等，未完全清楚），尋找更多的靶點治療更多晚期腫瘤。在靶點的選擇上有一些進(jìn)展，比如：SLAMF7-CAR-T治療骨髓瘤（Elotuzumab的靶點），以及：

CAR-T治療腫瘤盡管取得一些成功，但顯然面臨的挑戰(zhàn)更大：1.作為細(xì)胞治療，如何對生產(chǎn)流程進(jìn)行規(guī)范保證質(zhì)量穩(wěn)定可控，參考MDACC制定的CARTOX項目，實為非常細(xì)致復(fù)雜的流程要求。具體內(nèi)容包括：規(guī)范制備流程，多學(xué)科協(xié)作，相關(guān)人員的培訓(xùn)，不良事件處理，質(zhì)量管理報告，質(zhì)量監(jiān)察等。2.降低嚴(yán)重毒性反應(yīng)，擴(kuò)大適應(yīng)癥，量化生產(chǎn)（off theshelf），降低價格，實現(xiàn)規(guī)范化研發(fā)。

這些說起來容易，做起來太難。

最后送大家一張幻燈做參考，如何做個好的CAR-T治療中心。

免疫治療在血液腫瘤中的應(yīng)用

免疫治療是個大概念，依賴機(jī)體的免疫系統(tǒng)清除腫瘤。大體上分為：1.通過患者體內(nèi)ADCC或CDC作用，殺滅腫瘤細(xì)胞，比如利妥昔單抗/Elotuzumab（anti-SLAMF7）/Daratumumab（anti-CD38）；2. 調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境，營造利用免疫細(xì)胞發(fā)揮作用的環(huán)境，比如來那度胺；3. 阻斷免疫負(fù)調(diào)因子，恢復(fù)機(jī)體抗腫瘤能力，比如anti-PD-1抗體或近年來大熱的anti-CD47抗體；4.直接殺傷作用，比如CAR-T細(xì)胞治療，TCRs，或者雙抗。

由此可見，用于免疫治療的可以是小分子藥物，單克隆抗體，或者是過繼性細(xì)胞免疫治療。已取得成功的包括來那度胺為代表的免疫調(diào)節(jié)劑，美羅華為代表的單抗治療B系淋巴瘤，以CAR-T為代表治療B系腫瘤，或anti-PD-1治療HL。

與靶向治療相似，免疫治療也不是one for all的，需要找到準(zhǔn)確的分子標(biāo)記物，做到個體化治療。細(xì)分患者群體，依據(jù)PD-L1水平，MRD，CTLA-4表達(dá)，CD8 T細(xì)胞密度，突變負(fù)荷等。

腫瘤最大的特點是高度異質(zhì)性，對分子標(biāo)記物的尋找應(yīng)綜合考慮腫瘤本身和腫瘤微環(huán)境，腫瘤1）腫瘤抗原，高突變腫瘤還是冷腫瘤，MSI-H等，2）腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)PD-L1/L2的情況；或者，腫瘤微環(huán)境3）免疫負(fù)調(diào)微環(huán)境，比如IDO，Treg，MDSCs，LAG-3水平等，4）宿主的狀態(tài)，這里特別要引起關(guān)注的是microbiome，腸道微生物的狀態(tài)與腫瘤的發(fā)生發(fā)展以及治療結(jié)果有相關(guān)性。大膽假設(shè)：不合理使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群紊亂，影響免疫監(jiān)視功能，在疊加因素影響下發(fā)生腫瘤，在治療過程中大量使用抗生素的結(jié)果是預(yù)后明顯差于不用抗生素的患者，在疾病和治療基本相似的情況下（這是猜測，不是研究結(jié)論）。目前分子標(biāo)記物的檢測手段包括PET-CT，流式細(xì)胞，二代測序，免疫組化，檢測來自腫瘤和微環(huán)境中的異常情況，結(jié)合臨床治療結(jié)局和算法，可以自我學(xué)習(xí)。。。

醫(yī)藥企業(yè)在血液腫瘤中的研發(fā)熱點

藥企關(guān)注的熱門領(lǐng)域包括：凋亡，表觀遺傳學(xué)，免疫腫瘤，雙抗蛋白，抗體藥物偶聯(lián)，癌癥干細(xì)胞。

具體來說，

1. 骨髓瘤：IMiDs，蛋白酶體抑制劑，CAR-T；

2. 髓系腫瘤：表觀遺傳學(xué)藥物（如阿扎胞苷，IDH抑制劑，地西他濱），免疫治療（如CAR-T，PD-1，CD47），BET抑制劑，BCL-2抑制劑

3. 淋巴瘤：IMiDs，CAR-T，表觀遺傳學(xué)藥物，anti-CD47等；

4. 骨髓纖維化：還在JAK抑制劑，但已有開始探索BCL-2和BCL-XL的應(yīng)用，看看凋亡能不能用。

在技術(shù)范式尚未確立之前的探索，這些有潛在希望的治療血液腫瘤的新靶點包括：PI3K，CDK4/6，CSF-1，PIM，CD123*CD3雙抗，CD20*CD3雙抗，SHP2，IL-15，TGFB-B，ERK，EED，RAF，MCL1，STING，FGFR，HDM2-p53，TLR7，LAG-3等。

整體看下來，BCL-2抑制劑值得進(jìn)一步挖掘，特別是聯(lián)合治療，從淋到髓系可能都有作為。相比CAR-T，個人更推薦更關(guān)注BCL-2通路。

總結(jié)

個人而言，特別興趣點：1. BCL-2為代表的凋亡通路，在血液腫瘤中的應(yīng)用。2. CAR-T跳出B系腫瘤，應(yīng)用到髓系白血病。3. HARMONY項目收集大樣本的患者數(shù)據(jù)，從微觀層面和宏觀層面進(jìn)行分析，其相關(guān)性，未來或許大有作為。4.Quizartinib三期數(shù)據(jù)終于公布，好在陽性結(jié)果。5. 新達(dá)爾文主義解釋腫瘤進(jìn)展。6. 有幸現(xiàn)場聽Carl JUNE的演講，TET2是不是CAR-T治療的核按鈕？