引：羅繁干師兄敏而好學，自接觸胡希恕經方醫(yī)學理論后，瘋狂地愛上它，孜孜不倦，不斷學習實踐，反復臨床體會，本文是其臨床醫(yī)案總結，其中糾結困惑，在患者覆杯而愈后，終獲了然。如此精思勤奮，必為良醫(yī)，百姓之幸??！原文分享如下：

病案一：張某某，男，6歲，2018年9月19日初診。

反復發(fā)熱三天，家長反復喂西藥退燒五次，當時汗出熱退，幾小時后旋即復燒。刻下：發(fā)熱38.5度，無汗，咽痛，口干喜飲，無鼻塞無流涕，無惡風無惡寒，納少、舌淡苔白，脈緩。

辨證：三陽合病

處方：小柴胡湯加石膏桔梗

柴胡25黃芩10黨參10生旱半夏10大棗6枚（擘）生姜15炙甘草10生石膏50桔梗10 2付，水煎服，日二次，日一劑。

9月21日二診：家長來代訴當天服藥第一付一小時后汗出熱漸退，現(xiàn)無發(fā)熱，身微汗，咽痛已，納食增。囑其已愈不需再服藥。

辨六經析八綱：先看表證：患者無惡風無惡寒，無鼻塞，無流涕，無肌肉、骨節(jié)疼痛可排除太陽、少陰表證。再看里證：咽痛，口干喜飲即里陽證的陽明病。再看半表半里：患者有反復發(fā)熱，食少的默默不欲食，綜合舌脈象可診斷為半表半里的陽證即少陽病。

再辨證方證：小柴胡湯加生石膏、桔梗。

體會：患者吃藥后汗出熱退，此汗出不是太陽病表邪得解的汗出，而是服小柴胡后因為“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，是因為小柴胡湯和解半表半里熱邪之后，陰陽調和，才會有身濈然汗出的表現(xiàn)，并不是因為小柴胡湯是發(fā)汗劑。況且仲景反復強調半表半里不可發(fā)汗，如《傷寒論》第265條:“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。”因此小柴胡湯和解半表半里，不是發(fā)汗劑。

                               病案二：

黃某某，男、5歲。2018年9月16日初診

咳嗽2天。刻下：咳嗽頻繁，鼻塞、流涕，少汗，納可，無咽痛，無發(fā)熱，口中和不喜飲水，二便調，舌淡苔白，脈緩。

診斷：太陽太陰合病

處方：小青龍湯

麻黃9白芍9細辛9干姜9炙甘草9桂枝9五味子15生旱半夏15 2付，日一付水煎，二次分服。

9月18日二診：咳嗽減，現(xiàn)發(fā)熱38.1度，無汗，鼻塞流涕減，無惡風無惡寒，偶腹隱痛，納少，今早嘔吐一次，咽癢、不痛，昨日今日未排便，尿常，口不干不渴不喜飲水。舌淡苔白，脈緩。

診斷：太陽少陽太陰合病

處方：小柴胡湯合半夏厚樸湯加姜辛味

柴胡25黃芩10大棗6枚，生姜15黨參10炙甘草10生旱半夏15白術30茯苓15蘇葉10厚樸10干姜6五味子10細辛3  一付，水煎，日二次分服。

9月19日三診：發(fā)熱，體溫38.5度，無汗，昨晚到現(xiàn)在中午排便二次，便稀爛，無腹痛，偶咳嗽，口干渴喜飲，咽痛，納少，鼻塞，無流涕。扁桃體腫大有膿點，舌淡苔白，脈緩。

診斷：少陽陽明合病

處方：小柴胡加石膏湯加桔梗

柴胡40黃芩15半夏15大棗8枚生姜15炙甘草15黨參15生石膏60桔梗15 2付，水煎服，囑藥煎好后服三分之一，兩小時未退燒繼服三分之一，一天半服完。

四診：家長代訴服上藥一付熱未退反體溫逐漸升高至39.5度，予西藥退燒藥喂服一次汗出熱退幾小時后復發(fā)熱再予西藥退燒藥熱退后復燒?？滔拢喊l(fā)熱38.5度，無汗，無惡風，無惡寒，無咳嗽，無鼻塞無流涕，口干渴喜飲，咽痛，扁桃體已無膿點，稍腫大。納少、今早排便一次，成形，無腹痛。舌淡苔白略厚，脈緩。

診斷：三陽合病

處方：小柴胡湯合葛根湯加石膏經

葛根50麻黃15桂枝12白芍12大棗8枚，生姜15柴胡25黃芩10炙甘草10黨參10生旱半夏10桔梗15生石膏60  一付，水煎服。

五診：昨晚服藥三分之一半小時后汗出熱漸退，到凌晨五點體溫又升至38度，再服三分之一量的中藥，很快又汗出熱退。刻下：無發(fā)熱，身有微汗，咽痛比昨天加重，納少，無咳嗽，無鼻塞無流涕，舌淡苔白，脈緩。

診斷：少陽陽明合病

處方：小柴胡湯加石膏

柴胡25黃芩10半夏10生姜15大棗6枚，炙甘草10黨參10生石膏50桔梗10 二付，日一付水煎服。

三天后電話回訪，訴患兒已無發(fā)熱，無咽痛，無咳嗽，納可，二便調，告愈。

反思：此案患者初診辨太陽太陰合病之外邪里飲證，予小青龍湯，二診時現(xiàn)發(fā)熱，無汗，鼻塞，流涕等太陽表證。嘔吐，納少，腹隱痛，故診斷為三陽合病，予小柴胡湯，因見患者不喜飲水當時考慮為飲證故合上半夏厚樸湯加細辛、干姜、五味子。三診時發(fā)熱未退反增咽痛、口干渴，病情加重即說明了二診時辨六經及方證失誤病情未得有效控制而呈現(xiàn)明顯的三陽合病，當時考慮病在三陽從少陽論治，予小柴胡湯加生石膏、桔梗。四診發(fā)熱未退，家長著急喂了兩次西藥退燒藥，發(fā)熱暫退隨即又燒，好在病人母親之前的咳喘頑疾經我治療現(xiàn)在已愈，加之患兒之前也有類似反復發(fā)熱咳嗽經西醫(yī)治療病情纏綿的經歷故依從性比較高。此時糾結了，患兒三陽合病明顯到底要不要在小柴胡湯的基礎上合上發(fā)汗解表的葛根湯？之前就是因為見患兒咽痛，扁桃體腫大且有膿點，還有一診時已用上了麻桂的小青龍湯，擔心再用麻桂劑發(fā)汗太過會加重患兒扁桃體的膿腫從而咽痛加重。回想所讀胡老書籍當中胡老曾說過三陽合病從少陽論治可用小柴胡湯，但以小柴胡合葛根湯多見。再想到吳燦師兄曾用小柴胡合葛根湯治愈多例三陽合病發(fā)熱的病案。隨即執(zhí)筆用上小柴胡湯合葛根湯加生石膏、桔梗，結果病人吃藥后半小時果然汗出熱退，凌晨五點復燒再繼服三分之一的藥汁很快汗出熱退。五診病人已無發(fā)熱，咽喉疼痛加重（估計是重發(fā)汗傷了津液），納少，口干渴喜飲等少陽陽明證明顯，予小柴胡加生石膏、桔梗，兩付，患兒咽痛逐漸消失，納食增，不再發(fā)熱。

體會：這兩個病案，案一用小柴胡湯加生石膏桔梗，汗出熱退。案二在三診時也呈現(xiàn)出明顯的三陽合病，同樣用上小柴胡湯加石膏、桔梗，熱不退反升，四診時考慮病人初診、二診均有明顯的鼻塞、流涕，無汗等太陽表實證，雖經過治療三診時鼻塞、流涕已無，但還是無汗且熱，而且小柴胡湯加生石膏、桔梗未得汗出熱退，由此分析太陽表實證的麻黃證還是存在，故用上小柴胡湯合葛根湯加生石膏、桔梗。藥后果然汗出熱退，說明方證對應。五診因少陽陽明證還在以小柴胡湯加生石膏、桔梗收功。

總結：《傷寒論》第96條：傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！秱摗返?63條:少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。

   往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，這個是柴胡四證，是柴胡湯運用的四個主要證候?？诳唷⒀矢?、目眩為運用柴胡證的三提綱證。也就是說臨床上如見到柴胡四證中的一、二證，再加上三提綱證中的任何一證即可診斷為病在少陽，為運用小柴胡湯證的指標。上兩則醫(yī)案均出現(xiàn)反復發(fā)熱即條文說的往來寒熱，嘿嘿不欲飲食，口干渴、咽痛等癥，診斷病在半表半里的小柴胡湯證明確，案一用小柴胡湯加生石膏、桔梗后得汗出熱退，納食增，病愈。案例二同樣的用小柴胡湯加生石膏、桔梗而不效，后改用小柴胡湯加生石膏、桔梗合葛根湯后才得汗出熱退，病愈。

      此時給我們拋出了一個問題：面對發(fā)燒病人呈現(xiàn)出明顯的三陽合病狀態(tài)，到底我們是三陽合病治在少陽單用小柴胡湯還是用小柴胡湯合葛根？在征得吳燦師兄同意的情況下，下面摘要瓊海中醫(yī)院吳燦師兄關于小柴胡湯合葛根湯治療發(fā)熱的一篇文章的部分內容:胡希恕的經驗，胡老認為：“葛根湯與小柴胡湯證常常并發(fā)的，尤其是多見于小孩的感冒。病起表證很輕，同時有半表半里證，胸脅滿，嘔吐，有時甚至下利，如果有這種情況，就把治表證、半表半里證的方子一起用，是不會的錯?！薄ⅰ把芯窟@個合方也有引申的意思：有小柴胡湯與葛根湯的合方，也有柴胡湯與桂枝湯的合方，也有柴胡湯與麻黃杏仁石膏甘草湯的合方，都可以”，特別是提出“葛根湯與小柴胡湯合方用，比單純發(fā)汗好得多”。

       本人（吳燦師兄）認為：因為“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”，正氣不足，邪傳少陽，單用小柴胡湯和解少陽，勢單力薄，不能勝任，必須合用葛根湯協(xié)同作戰(zhàn)。因為葛根湯中有桂枝湯健胃生津，可以加強柴胡湯中黨參、半夏之藥力不足，麻黃配桂枝再加葛根解表，配合小柴胡湯，乃太陽少陽雙解之法。可不可以用麻黃湯或大青龍湯合小柴胡湯？個人認為還是葛根湯合方效果最佳，因為麻黃湯、大青龍湯發(fā)汗力量較大，當正氣不足，邪傳少陽時，不可大發(fā)汗。但是，如汗出而兼見咳嗽、哮喘時，可予麻杏石甘湯合小柴胡湯。

      關于葛根湯合大柴胡湯 胡老應用此方治療三陽合病之哮喘，在胡老的講座中有提到，大家可以參考閱讀。

      關于石膏的應用。在《傷寒論》中石膏的作用主要是除煩，所有關于口渴的條文都是用的人參，這是不爭的事實。但是，并不是說口干渴就不能用石膏！陸淵雷認為：“麻黃湯證加煩躁口渴者，為大青龍湯證。煩躁與否，常因病人之性情而異，不如口渴為確。”我想這是真正尊重臨床實際的看法。特別是在嬰幼兒發(fā)熱時，如何判斷口干渴/心煩？如何使用石膏？何時當用？何時不當用？這些都需要我們在臨床中仔細觀察體會，這樣就引出下一個問題。

      什么情況下應該用葛根湯合小柴胡湯？146條：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。如果支結煩痛得厲害，又沒有汗，不是桂枝湯證而是葛根湯證了，就可以考慮小柴胡湯合葛根湯治療，認識到這一點，運用起來應該不難。胡老認為葛根湯與小柴胡湯證常常并發(fā)的，尤其是多見于小孩的感冒。 

       入門尚淺，請各位師兄師姐指點！！