看到這個(gè)題目，可能很多朋友都會(huì)問，平時(shí)我們做的手術(shù)不就已經(jīng)是腹腔鏡手術(shù)了嗎，這個(gè)“完全腹腔鏡手術(shù)”又是個(gè)什么東西？

二十一世紀(jì)初，隨著國際上數(shù)個(gè)大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果的發(fā)布，結(jié)直腸外科領(lǐng)域全面進(jìn)入以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)時(shí)代。與近期發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上針對(duì)婦科腫瘤微創(chuàng)手術(shù)臨床研究的結(jié)果不同，早在十幾年前，發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》、《柳葉刀》等權(quán)威雜志上的CLASICC研究、COLOR I研究，COLOR II研究、COST研究以及針對(duì)亞洲人群的COREAN研究均顯示，結(jié)直腸癌的腹腔鏡手術(shù)不僅有著不遜于傳統(tǒng)開放手術(shù)的5年生存率等遠(yuǎn)期療效，而且還有著疼痛更輕、恢復(fù)排氣排便時(shí)間更短、出院更快的明顯更優(yōu)的近期療效。因此，對(duì)于結(jié)直腸腫瘤外科醫(yī)生來說，所考慮的手術(shù)方案不是糾結(jié)于選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)還是微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)，而是能否在常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步減少對(duì)患者的損傷，在保證腫瘤根治效果的同時(shí)，使患者恢復(fù)更快，能否實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”治療。

盡管目前在大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有90%的結(jié)直腸癌患者都接受了腹腔鏡手術(shù)治療，但嚴(yán)格的來講，都是叫“腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治手術(shù)”。對(duì)于結(jié)腸癌來說，腹腔鏡手術(shù)包括了兩大類，一種就是目前臨床常規(guī)采用的“腹腔鏡輔助手術(shù)”，而另一種則是對(duì)手術(shù)操作技術(shù)、技巧要求更高的“完全腹腔鏡手術(shù)”。腹腔鏡輔助手術(shù)，顧名思義，就是用腹腔鏡設(shè)備輔助術(shù)者，完成手術(shù)；而“完全腹腔鏡手術(shù)”則是指手術(shù)的所有步驟，都是在腹腔鏡下操作完成。

結(jié)腸癌的手術(shù)操作主要由以下幾個(gè)步驟組成：系膜根部淋巴結(jié)的清掃、支配腸段血供主要血管的離斷、病變腸段的游離、腫瘤兩端腸系膜的裁剪，病變腸段的切除和消化道的重建。對(duì)于“腹腔鏡輔助手術(shù)”來說，只要在腹腔鏡下完成了上述步驟中的一步或幾步，使得最終的手術(shù)切口較傳統(tǒng)縮短，減小了對(duì)病人的損傷， 就可以稱為“腹腔鏡手術(shù)”。

對(duì)于初學(xué)腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸外科醫(yī)生來講，“腹腔鏡輔助手術(shù)”可能僅僅是在腹腔鏡下完成了腫瘤處腸管的游離，然后在腹部取一個(gè)適當(dāng)?shù)那锌冢瓿闪馨徒Y(jié)清掃、血管的離斷，最后將需要切除的腸段提出到腹壁切口外，完成系膜的裁剪、腸段的切除和消化道的重建，完成手術(shù)。

對(duì)于腹腔鏡技術(shù)比較熟練的醫(yī)生來說，可以在腹腔鏡下完成更多的手術(shù)操作，此時(shí)的“腹腔鏡輔助手術(shù)”則不僅僅可以在腹腔鏡下完成腸管的游離，還可以完成淋巴結(jié)的清掃和血管的離斷，然后在腹部做一小切口，將腸段提出到腹壁切口外，完成系膜的裁剪、腸段的切除和消化道的重建，最終完成手術(shù)。在腹腔鏡下完成的手術(shù)操作步驟越多，需要在腹腔外完成的手術(shù)操作便越少，所需的腹壁切口就越小，腹腔暴露在空氣中的時(shí)間便越短，隨之帶來的是對(duì)病人的損傷更小，術(shù)后病人恢復(fù)更快。目前臨床上的結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)也大多數(shù)屬于此類的“腹腔鏡輔助手術(shù)”。

那能不能在目前的微創(chuàng)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步縮小手術(shù)切口，進(jìn)一步減少手術(shù)的損傷，使病人恢復(fù)更快呢？如果我們把結(jié)腸癌根治手術(shù)的所有步驟都在腹腔鏡下進(jìn)行，是不是可以達(dá)到這樣的效果呢？對(duì)于腹腔鏡技術(shù)極其熟練、爐火純青的外科醫(yī)生來說，腹腔鏡下的淋巴結(jié)清掃、血管離斷、腸管游離、系膜裁剪、腸段切除以及消化道重建都不是難事，完成了這些操作后，只需要在腹部做一個(gè)很小的切口將手術(shù)標(biāo)本取出來就可以了。因此切口更小、選擇的位置也能更加隱蔽美觀、腹腔暴露時(shí)間更短，術(shù)后病人恢復(fù)更快。而這，就是“完全腹腔鏡手術(shù)”。

結(jié)腸癌完全腹腔鏡手術(shù)的最主要技術(shù)難點(diǎn)便是消化道重建。近年來，隨著腹腔鏡器械和設(shè)備的發(fā)展，腔鏡下切割閉合器的應(yīng)用使得結(jié)腸的重疊式三角吻合不僅安全可靠，還更加符合生理功能；而熒光腹腔鏡進(jìn)入了臨床以后，使得手術(shù)醫(yī)生不用再為判斷吻合口的血供是否豐富而再傷腦筋，大大確保了腔鏡下吻合的安全性。

目前，國內(nèi)外的臨床研究已經(jīng)證實(shí)，結(jié)腸癌的“完全腹腔鏡手術(shù)”比常規(guī)的“腹腔鏡輔助手術(shù)”對(duì)患者的損傷更小，恢復(fù)更快。那對(duì)于患者來說，可以從那幾點(diǎn)感受到“完全腹腔鏡手術(shù)”的優(yōu)勢呢？

1，手術(shù)后的切口更短。對(duì)于“腹腔鏡輔助手術(shù)”，手術(shù)時(shí)需要經(jīng)過切口將帶有腫瘤的腸管、系膜、大網(wǎng)膜一起取出到體外，而且還不能對(duì)腫瘤有擠壓，所以切口必然需要比腫瘤大很多才可以方便取出標(biāo)本。北方的患者往往體型較胖，因此如果腫瘤有5cm長的話，此時(shí)的手術(shù)切口往往需要達(dá)到10cm才能便于操作。而行完全腹腔鏡手術(shù)，只需要手術(shù)結(jié)束時(shí)，作一個(gè)切口將已經(jīng)放置于密閉標(biāo)本袋中的標(biāo)本取出來就可以，因此切口可以盡可能的小，因?yàn)榇藭r(shí)不用擔(dān)心取標(biāo)本的過程中是否會(huì)牽拉、擠壓到腫瘤而導(dǎo)致癌細(xì)胞的播散。以往需要10cm長的切口，此時(shí)只要6-7cm便可以完成手術(shù)。

2，切口更隱蔽、美觀。常規(guī)的“腹腔鏡輔助手術(shù)”的切口選擇部位需要根據(jù)腫瘤的部位來定，一般來說，右半結(jié)腸切除術(shù)的輔助切口選擇臍周正中的豎切口，橫結(jié)腸切除術(shù)則選擇上腹部正中的豎切口，左半結(jié)腸切除術(shù)則選擇臍周或上腹部的正中或經(jīng)腹直肌的豎切口。而完全腹腔鏡手術(shù)的切口可供選擇的部位較多，因?yàn)榇饲锌趦H僅用于取出標(biāo)本。所以如果既往患者曾行腹部手術(shù)，則可借用原手術(shù)切口即可，比如原闌尾切除切口、原剖腹產(chǎn)切口、原膽囊手術(shù)切口。如果患者既往沒有腹部手術(shù)，而且腫瘤較小、患者體型偏瘦的話，我們可以經(jīng)男性的直腸、女性的陰道取出標(biāo)本，做到手術(shù)后腹部上沒有切口，而僅有數(shù)個(gè)穿刺孔，這就是目前外科領(lǐng)域最受關(guān)注的NOSES手術(shù)。即使手術(shù)結(jié)束時(shí)仍需要從腹部新作切口取標(biāo)本，我們也可以在下腹部的恥骨上作一個(gè)小的橫切口取出標(biāo)本，依靠術(shù)后患者下腹部的體毛便可遮擋住切口，或依靠下腹部的皮紋掩蓋切口，從而使得切口更加隱蔽，美觀。

3，術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快。由于“完全腹腔鏡手術(shù)”時(shí)，腹部切口的作用僅僅是取出標(biāo)本，因此腹腔敞開、直接暴露在空氣中的時(shí)間更短，所以腹腔內(nèi)的炎癥等反應(yīng)更輕，術(shù)后的粘連更少。因此表現(xiàn)為患者術(shù)后可能第一天便恢復(fù)排氣，可以進(jìn)流食、半流食。

4，止疼藥物使用更少。由于完全腹腔鏡手術(shù)的切口更短，而且橫切口切斷的皮膚感覺神經(jīng)纖維更少，并且下腹部的切口受呼吸運(yùn)動(dòng)牽拉范圍更小，因此切口疼痛更輕，從而術(shù)后對(duì)止疼藥物依賴更少。

5，術(shù)后恢復(fù)下地活動(dòng)更早。由于結(jié)腸癌完全腹腔鏡手術(shù)后，腹部沒有切口，或僅僅在下腹部有一個(gè)小的橫切口，所以患者沒有疼痛，或活動(dòng)時(shí)傷口的疼痛輕微，因此患者術(shù)后第一天便可自由下地活動(dòng)，從而能夠減少臥床引起的一系列并發(fā)癥，比如肺部感染、下肢深靜脈血栓、腹腔積液感染等。

6，住院時(shí)間更短，花費(fèi)更低。由于結(jié)腸癌的完全腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者損傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快，因此住院時(shí)間更短，往往在手術(shù)后三、四天便可出院回家，因此也節(jié)省了住院費(fèi)用。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科每年開展結(jié)腸癌的完全腹腔鏡手術(shù)達(dá)兩百例左右，沒有一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。相信隨著國內(nèi)腹腔鏡技術(shù)的推廣普及，將有越來越多的患者接受完全腹腔鏡手術(shù)治療，享受到更加微創(chuàng)的療效。

發(fā)表媒體：消化道腫瘤多學(xué)科協(xié)作組