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無奈小編家下水道堵了，下水管里能明確看到堵塞的毛發(fā)團和污泥，多種疏通方法未果，便自制了鐵絲網(wǎng)去抓捕略顯成效，腦洞一閃，借用了某森強力吸塵器，果然豁然通暢，畫面太凌亂，大家腦補一下即可。于是想起這期的文獻(xiàn)新萃，時值情人佳節(jié)，我來匯總文獻(xiàn)談?wù)勅∷ㄈ锏哪菍g喜冤家——支架取栓 vs 接觸抽吸。 小時候，喜歡聽矛和盾故事，長大后知道故事出自《韓非子·難一》，大意就是有個賣矛和盾的人，老王賣瓜自賣自夸，炫耀自己的矛鋒利無比，盾異常堅固，有人問他：“用你的矛來刺你的盾，結(jié)果如何？”那人便答不上話來了。 言歸正傳，急性缺血性卒中大血管閉塞的血管內(nèi)治療涵蓋了術(shù)前病人的篩選、手術(shù)策略制定、技術(shù)操作實施和圍術(shù)期綜合管理等諸多方面，我們今天挑出支架取栓和接觸性抽吸技術(shù)較量一番。 提到這一點，馬上有人會說，這還用說，看看五大研究+DAWN+DEFUSE3，無一例外干預(yù)組的治療都應(yīng)用支架取栓（下表）1。
再看，2018年1月美國指南如何推薦的，答案不就如此明了。正如指南所說：目前血管內(nèi)治療推薦首選支架，Merci是一代美國FDA率先批準(zhǔn)的取栓裝置，現(xiàn)臨床已淘汰2。 哇哦，事實勝于雄辯啦？！支架取栓的臨床試驗和研究已經(jīng)數(shù)不勝數(shù)，以下扒一扒抽吸技術(shù)、抽吸裝置及相關(guān)研究。 抽吸裝置 工欲善其事，必先利其器，下面琳瑯滿目的抽吸導(dǎo)管或稱再灌注導(dǎo)管，正是發(fā)揮抽吸技術(shù)的利器。 包括ACE、Catalyst6、ARC、SOFIA導(dǎo)管等，文獻(xiàn)報道可見抽吸導(dǎo)管的發(fā)展趨勢：抽吸導(dǎo)管頭端約柔軟，順應(yīng)性越好；管徑越粗，血管開通成功率越高，抽吸效力越高。
舉例說明，SOFIA Plus抽吸導(dǎo)管（MicroVention Inc, Tustin, CA, USA），最大管徑可達(dá)0.070”（長度125，131cm）,可在無導(dǎo)絲導(dǎo)引情況下，直接達(dá)到血栓閉塞的血管近端，即SNAKE技術(shù)，體現(xiàn)了該導(dǎo)管的順應(yīng)性，縮短開通的時間，且便于術(shù)者的操作，降低術(shù)中因?qū)Ыz或?qū)Ч艽┛椎炔l(fā)癥3。 抽吸技術(shù) 自從血管內(nèi)治療治療大血管閉塞的缺血性卒中開始，抽吸技術(shù)就神一般的存在。抽吸的技術(shù)借鑒了冠脈治療的理念。該技術(shù)得到了很多介入醫(yī)師的關(guān)注和臨床實踐，2018年JNIS雜志發(fā)表10年來高引用的TOP1004文章，NO.1的文章就是寫ADAPT技術(shù)5。 ADAPT技術(shù)應(yīng)用的抽吸裝置及操作流程，詳見下圖6：
兩篇代表性的系統(tǒng)評價和Meta分析，介紹了ADAPT技術(shù)的臨床結(jié)局。首先，2017年Gory等人報道了一篇ADAPT技術(shù)取栓的meta分析，該研究匯總了16篇文獻(xiàn)，納入1378例患者，結(jié)果顯示：患者入院NIHSS平均分17分，血管內(nèi)治療前患者靜脈溶栓率51%，ADAPT技術(shù)TICI≥2b的血管再通率為66%，使用支架補救措施者31%，90d mRS（0-2分）者50%，90d 死亡率為15%癥狀性顱內(nèi)出血率5%。 Phan等人，通過系統(tǒng)評價對ADAPT技術(shù)和支架取栓分析，研究顯示ADAPT技術(shù)具有更高的血管完全再通率，血管再灌注時間更短。仍需要更多頭對頭的臨床研比較二者的有效性及安全性7。 限于篇幅，這里不再介紹抽吸泵、真空注射器等抽吸效力的相關(guān)研究。 抽吸試驗和研究 如此便捷和有效的技術(shù)，在臨床試驗中療效和安全性如何？具體來看兩個試驗：ASTER和CAPASS研究。首先，法國Lapergue教授，報道了抽吸技術(shù)和支架取栓首個隨機對照試驗——ASTER trail8。
該研究主要終點：成功再通率≥2b，抽吸取栓組85.4%，支架取栓組為：83.1%，未能達(dá)到15%優(yōu)效性結(jié)果的試驗初衷。
且該研究中提示抽吸組患者使用更多的補救措施（與支架取栓組相比，有統(tǒng)計學(xué)差異）。但在亞組分析中我們看到了抽吸組穿刺到再通的時間較支架組明顯縮短（31 min vs 44 min），接觸性抽吸可以做到更快地開通。 規(guī)避ASTER研究的局限性，另一個RCT——COMPASS試驗實現(xiàn)了。2018年美國國際卒中大會（ISC）中，報道了18項最新研究，COMPASS研究位列其中。
有趣的是該研究在2018.1.28在ISC展示前1周內(nèi)完成了試驗的統(tǒng)計和試驗數(shù)據(jù)的最終分析，其他大多最新研究先后在2018年先后發(fā)表（如2018年5月 《Stroke》雜志發(fā)表了新型取栓支架Embotrap II的最新研究——ARISE II試驗 ），而COMPASS研究截止目前仍未發(fā)表，小編深感ASTER研究發(fā)表在JAMA上，COMPASS會不會努力奔向了NEJM（新英格蘭），結(jié)果可能悲劇了，以上猜測純屬小編臆想。
COMPASS研究中Turk（ADAPT技術(shù)的先驅(qū)）和Mocco教授是該研究的PI，該研究是接觸性抽吸和支架取栓的隨機對照研究，且是一項非劣性研究（ASTER是優(yōu)效性研究）。哈哈，看到這一點，真想知道ASTER的研究PI的心理陰影面積。COMPASS試驗將研究的主要終點設(shè)計為90d mRS（與五大研究契合），而ASTER研究的主要終點上文提到，即血管再通率（TICI≥2b）。另外，COMPASS為非劣效性設(shè)計，最終得到了陽性研究結(jié)果（見下圖）。次要研究終點：接觸性抽吸組的穿刺到再通45min內(nèi)完全再通率、血管再通≥2b率更高。全因性死亡、腦出血及癥狀性腦出血二組無明顯差異。
而今的取栓舞臺上，抽吸取栓和支架取栓并非是針鋒相對地共存，尤其在困難、復(fù)雜病變，如高負(fù)荷量的血栓（量）、分叉病變或遠(yuǎn)端分支血管（部位）、血栓堅韌（性質(zhì)）血管內(nèi)治療應(yīng)用單一方法很難達(dá)到mTICI 3級再通或在最短的時間內(nèi)、最安全地完成操作，因而抽吸及支架取栓相結(jié)合，或許是上述病變的高效處置方案之一，但需要考慮手術(shù)費用，費效比等指標(biāo)。欣喜的是，clinicaltrial.com上查到了ASTER2新注冊的研究，該研究為一項隨機對照研究，旨在評估急性腦梗死患者接觸性抽吸聯(lián)合支架取栓與單獨支架取栓再通的療效分析，預(yù)計招募408例患者，預(yù)計2020.02.28試驗結(jié)束。
相信今后抽吸裝置仍不斷更新發(fā)展，抽吸技術(shù)不斷完善進步，抽吸技術(shù)和裝置會名正言順地寫入臨床指南中，關(guān)鍵是真實世界中，各中心和醫(yī)師應(yīng)結(jié)合自身的經(jīng)驗優(yōu)勢和具備的器械特點，發(fā)揮最大潛能，使患者的臨床獲益最大化。 取栓之路漫長修遠(yuǎn)，吾輩定將上下求索！
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