兒童社區(qū)獲得性肺炎 是兒科常見流行性疾病， 在基層診療過程中也極易遇到。 近日（2月13日），國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）的通知》，進(jìn)一步規(guī)范了兒童社區(qū)獲得性肺炎診療用藥方案，基層醫(yī)務(wù)人員在臨床過程中，須依據(jù)方案，規(guī)范用藥！ 常見細(xì)菌性肺炎用藥方案1.肺炎鏈球菌 青霉素敏感SP首選青霉素或阿莫西林； 青霉素中介SP仍可以選用青霉素，但劑量需要加大，或阿莫西林、第1，2代頭孢菌素，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。 對于感染青霉素高耐藥SP，或有肺大葉實(shí)變、壞死性肺炎、肺膿腫的患兒，首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古霉素或利奈唑胺。 2.金黃色葡萄球菌 MSSA首選苯唑西林或氯唑西林，備選第1、2代頭孢菌素。 CA-MRSA首選萬古霉素，或替考拉寧、利奈唑胺或聯(lián)合夫西地酸。 3.流感嗜血桿菌 首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，對氨芐西林耐藥時(shí)可以選用頭孢呋辛或頭孢曲松等，或新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，如阿奇霉素、克拉霉素等。 4.腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌：首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林或頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦； 產(chǎn)ESBLs菌輕、中度感染者首選頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。 重癥感染或其他抗菌藥物治療，療效不佳時(shí)選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南，若對亞胺培南或美羅培南耐藥，可根據(jù)藥敏選擇β-內(nèi)酰胺類以外抗菌藥物。 產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。 5.肺炎克雷伯桿菌 同大腸埃希菌。目前在兒科肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率明顯高于大腸埃希菌，可根據(jù)藥敏，選擇β-內(nèi)酰胺類以外抗菌藥物，并需要聯(lián)合抗生素治療。 非典型病原體肺炎用藥方案1.肺炎支原體肺炎 （1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物包括第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。首選阿奇霉素：10?mg/(kg·d)，qd，輕癥3?天為1個(gè)療程，重癥可連用5～7?天，2—3天后可重復(fù)第2個(gè)療程； 但嬰兒使用阿奇霉素，尤其是靜脈制劑要慎重。 紅霉素：20～30mg/(kg·d)，療程10～14?天，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收、抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。 （２）非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。 四環(huán)素類、氟喹諾酮類藥物對MP有強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。 四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)等，因可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。 氟喹諾酮類抗生素可用于已經(jīng)明確的重癥難治性支原體肺炎，因可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制，使用此類藥物應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。 2.衣原體肺炎 首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。紅霉素劑量為40mg／kg.d，療程2～3周?；蛄_紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素。 3.嗜肺軍團(tuán)菌肺炎 早期應(yīng)用紅霉素，劑量50mg／kg.d，療程至少3周；或者阿奇霉素、左氧氟沙星。應(yīng)用氟喹諾酮類抗生素應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。 中醫(yī)藥治療用藥方案1.風(fēng)熱閉肺證 本證候多見于肺炎初期的患兒。 主癥：發(fā)熱，咳嗽，氣急，咽紅。 舌脈：舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。 治法：辛涼開閉，宣肺止咳。 基本方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減（金銀花、連翹、炙麻黃、炒杏仁、生石膏、蘆根、魚腥草、甘草） 加減：咳嗽痰多，加川貝母、瓜蔞皮、天竺黃。 常用中成藥：銀黃類制劑、麻杏石甘湯類制劑、膽木類制劑。 2.風(fēng)寒閉肺證 本證候多見于肺炎初期的患兒。 主癥：惡寒發(fā)熱，嗆咳氣急，無汗。 舌脈：舌淡紅，舌苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。 治法：辛溫開閉，宣肺止咳。 基本方藥：華蓋散加減（炙麻黃、炒杏仁、蘇子、陳皮、茯苓、白前、甘草） 加減：口渴心煩者，加炒梔子；痰黃稠者，加炙桑白皮、黃芩。 常用中成藥：通宣理肺類制劑、小青龍類制劑。 3.痰熱閉肺證 本證候多見于肺炎極期或重癥患兒。 主癥：高熱不退，咳嗽，氣急鼻扇，痰黃粘稠，面赤口渴。 舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱滌痰，開肺定喘。 基本方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減（炙麻黃、炒杏仁、生石膏、細(xì)茶、葶藶子、萊菔子、瓜蔞、魚腥草、甘草） 加減：便秘，喘急，加生大黃；面唇青紫者，加丹參、桃仁；低熱羈留，咳喘痰鳴，改用瀉白散加味。 常用中成藥：麻杏石甘湯類制劑、葶藶大棗瀉肺類制劑、膽木類制劑。 4.濕熱閉肺證 主癥：病程纏綿，發(fā)熱咳喘，納呆，便溏不爽。 舌脈：舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱祛濕，化痰開閉。 基本方藥：甘露消毒丹合三仁湯加減（茵陳、藿香、炒杏仁、薏苡仁、白豆蔻、連翹、黃芩、青蒿） 常用中成藥：甘露消毒丹類制劑、清熱利濕類制劑。 5.毒熱閉肺證 本證候多見于肺炎極期或重癥患兒。 主癥：高熱熾盛，咳嗽喘憋，煩躁口渴，涕淚俱無，小便短黃，大便秘結(jié)。 舌脈：舌紅芒刺，苔黃糙，脈洪數(shù)。 治法：清熱解毒，瀉肺開閉。 基本方藥：黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減（黃連、黃芩、炒梔子、炙麻黃、炒杏仁、生石膏、知母、蘆根、甘草） 加減：高熱不退，加虎杖、水牛角、丹皮。 常用中成藥：麻杏石甘湯類制劑、膽木類制劑。 6.虛實(shí)夾雜 本證候多見于難治性肺炎。 主癥：病程較長，咳嗽纏綿，喉中痰鳴，或低熱持續(xù)，面白少華，易汗，納差，便溏。 舌脈：舌質(zhì)淡或暗，舌苔厚膩，脈細(xì)無力。 治法：扶正祛邪。 基本方藥：六君子湯合桃紅四物湯（黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、桃仁、紅花） 加減：高熱咳甚者，可酌情加用羚羊清肺散。 常用中成藥：千金葦莖湯類、六君子湯類制劑、桃紅四物類。 7.陰虛肺熱證 本證候多見于肺炎恢復(fù)期的患兒。 主癥：病程較長，干咳少痰，低熱盜汗，面色潮紅，五心煩熱。 舌脈：舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。 治法：養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳。 基本方藥：沙參麥冬湯加減（沙參、麥冬、百合、百部、玉竹、枇杷葉、五味子） 加減：久咳，加訶子、白屈菜。 常用中成藥：養(yǎng)陰清肺類制劑。 8.肺脾氣虛證 本證候多見于肺炎恢復(fù)期的患兒。 主癥：咳嗽無力，喉中痰鳴，面白少華，多汗，食欲不振，大便溏。 舌脈：舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無力。 治法：補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。 基本方藥：人參五味子湯加減（人參、白術(shù)、茯苓、五味子、麥冬、陳皮、法半夏、甘草） 加減：多汗，加黃芪、煅牡蠣。 常用中成藥：四君子湯類制劑、玉屏風(fēng)類制劑。 注： 1.根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)及病情輕重斟酌處方藥物用量。 2.為促進(jìn)肺部炎癥吸收，可配合外用中藥貼敷于胸背部。 在治療兒童社區(qū)獲得性肺炎過程中，最易出現(xiàn)的，就是抗生素的誤用、濫用問題，基層尤甚。 不少基層醫(yī)師，在診療過程中，會將小兒急性支氣管炎，當(dāng)成兒童社區(qū)獲得性肺炎引發(fā)的來用藥，給患兒誤用大量抗生素。這里需要明確的是，肺炎支原體感染也可以導(dǎo)致支氣管炎，但是在5歲內(nèi)兒童中并不常見。并且兒童支氣管炎，不應(yīng)該使用地塞米松！ 單從使用抗生素來治療小兒肺炎來看，也會引發(fā)不少問題。不少抗生素的使用都有用量和年齡限制，基層醫(yī)師須根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)及病情輕重斟酌處方藥物用量。另外，再次提醒，兒童抗生素使用，安全性口服>靜輸。 |
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