姜兆彩，吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，臨床醫(yī)學(xué)碩士，專業(yè)方向：認知障礙。

在“恩必普杯”優(yōu)秀病例評選大賽第一季中，獲得北中國賽區(qū)優(yōu)秀獎。

題目：淺談一例腦血管病患者應(yīng)用丁苯酞的獲益。

呂某，男，61歲，于2013-08-27收入院。

右側(cè)肢體活動不靈2天，加重伴頭暈1天。

患者于入院前2天夜間無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，表現(xiàn)為右上肢尚能持物，下肢尚能行走，行走時向右側(cè)傾斜，未予診治。入院前1天上述癥狀進行性加重，出現(xiàn)頭暈，表現(xiàn)為不敢睜眼、天旋地轉(zhuǎn)感，伴視物模糊，伴頭痛，表現(xiàn)為枕部持續(xù)性脹痛，伴大汗、惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭CT(2013-08-26發(fā)病約7小時)：示腦干可疑低密度影，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點藥物(具體不詳)，上述癥狀有所緩解，現(xiàn)為求系統(tǒng)診治遂收入我院。自述發(fā)病前有心臟不適，病程中伴有胸悶、心慌、氣短。伴有飲水嗆咳。無意識障礙。自發(fā)病來，飲食睡眠尚可，二便如常，體重?zé)o明顯增減。

既往史：“冠心病”病史20年，規(guī)律口服“冠心寧、銀杏葉片”，否認高血壓、糖尿病病史，右側(cè)足部機器絞傷術(shù)后史20年，否認肝炎、結(jié)核病史及親密接觸史，否認藥物及食物過敏史；吸煙史40余年，約10-20支/日，未戒。否認飲酒史，否認相關(guān)疾病家族史。

右上肢血壓155/85mmHg，左上肢血壓150/85mHg，體溫36.5℃，呼吸18次/分，心率63次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，雙側(cè)頸部血管聽診未聞及血管雜音，神清語明，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，直接、間接對光反射靈敏，雙側(cè)眼球各方向運動靈活，無眼震，右側(cè)鼻唇溝偏淺，伸舌居中，懸雍垂居中，咽反射存在。右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱引出，深淺感覺及共濟查體未見明顯異常。雙側(cè) Babinski、Chaddock征陰性。無項強、克氏征陰性 NIHSS評分:2分。

入院后完善頭核磁、腦彩、頸彩、血脂血糖等相關(guān)檢查：

磁共振頭部平掃(1.5T)：雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部急性腦梗死，腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死及缺血灶，雙側(cè)上頜竇及篩竇少許炎癥。

腦彩示:左側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈之前重度狹窄或閉塞，前交通動脈開放，左側(cè)頸外動脈→頸內(nèi)動脈側(cè)枝開放；

頸彩示:左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處閉塞。

低密度脂蛋白膽固醇3.94mmol，余檢驗未見明顯異常。

結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，腦梗死診斷明確，給予銀杏葉提取物、丁苯酞氯化鈉注射液改善循環(huán)、胞二磷膽堿營養(yǎng)神經(jīng)，甘露醇、甘油果糖、吡拉西坦降顱壓、阿司匹林抗血小板凝集，阿托伐汀降血脂及對癥支持治療?；颊咦≡褐委?6天病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)后出院，囑其口服丁苯酞軟膠囊至少3個月。

患者因“間斷頭暈，周身乏力4年”于2017-8-3再入我院治療。查頭核磁未見新發(fā)梗死灶。復(fù)查腦彩、頸彩。腦彩(08-06)：左側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈之前重度狹窄或閉塞，前交通動脈開放，左側(cè)后交通動脈開放，左側(cè)頸外動脈→頸內(nèi)動脈側(cè)枝開放，左側(cè)大腦后動脈代償合并狹窄，右側(cè)大腦前動脈考慮代償合并狹窄。頸彩(08-06)：左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜不均勻增厚，雙側(cè)頸部動脈斑塊形成(多發(fā))，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處閉塞，雙側(cè)椎動脈管徑不對稱，右側(cè)發(fā)育優(yōu)勢。

患者家屬述因家庭條件較可，13年出院后長期口服丁苯酞膠囊；13年與17年腦彩、頸彩結(jié)果比較：患者血管較窄較前略有進展，但患者血管側(cè)支循環(huán)更多開放，且近5年無腦血管病再犯。

此次入院后再次給予丁苯酞氯化鈉注射液靜點，出院后囑患者至少口服丁苯酞軟膠囊3個月并定期來院復(fù)查。

專家點評：血管性認知障礙是由腦血管病危險因素、明顯或不明顯的腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征。多認為輕度血管性認知障礙主要累及注意力及執(zhí)行功能。本例患者血脂異常，核磁示存在白質(zhì)疏松，神經(jīng)心理學(xué)測評提示延遲回憶及執(zhí)行力略差，考慮輕度認知功能障礙診斷明確。此外顱內(nèi)段血管彩色多普勒超聲提示患者存在頸內(nèi)動脈的嚴(yán)重狹窄?；颊咄ㄟ^應(yīng)用丁苯酞，改善了認知和血管條件。在臨床用藥方面，此病例有很好的借鑒作用。

專家：吉林大學(xué)第一醫(yī)院 楊宇