318份內(nèi)科用中成藥說明書內(nèi)容調(diào)查分析

吳琳1,孟淑華2

1.咸陽市中心醫(yī)院藥學(xué)部,陜西 咸陽 712000; 2.陜西交通職業(yè)技術(shù)學(xué)院衛(wèi)生所,陜西 西安 710018)

藥品說明書是指導(dǎo)安全?合理使用藥品的法定依據(jù),它包含著藥品安全性?有效性的重要數(shù)據(jù)?結(jié)論和信息,其規(guī)范程度與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)?筆者通過對西安市零售藥店銷售的內(nèi)科用中成藥說明書進行調(diào)查分析,以了解其內(nèi)容的規(guī)范性,為進一步完善中成藥說明書提供參考?

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資料與方法

1.1資料來源

以現(xiàn)行藥品批準文號“國藥準字Z”為準,收集西安市零售藥店銷售的內(nèi)科用112種中成藥的不同劑型?規(guī)格?廠家的318份說明書,其中包含國家基本藥物84種249份說明書(78.3%)?按劑型分類,涉及丸劑137份,顆粒劑53份,片劑50份,膠囊劑29份,注射劑23份,合劑9份,酊劑7份,糖漿劑7份,散劑2份,酒劑1份?按功效分類,清熱劑68份,扶正劑65份,解表劑56份,化痰?止咳?平喘劑29份,祛瘀劑16份,理氣劑16份,安神劑12份,溫里劑12份,治風(fēng)劑11份,祛濕劑10份,開竅劑8份,固澀劑4份,消導(dǎo)劑4份,瀉下劑3份,止血劑3份,調(diào)脂劑1份?

1.2方法

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局官網(wǎng)發(fā)布的《中藥?天然藥物處方藥說明書撰寫指導(dǎo)原則》(國食藥監(jiān)注〔2006〕283號)(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)?《中成藥非處方藥說明書規(guī)范細則》(國食藥監(jiān)注〔2006〕540號),對所收集的318份中成藥說明書進行分類統(tǒng)計,內(nèi)容涵蓋藥品名稱?成分?性狀?功能主治?規(guī)格?用法用量?不良反應(yīng)?禁忌?注意事項?孕婦及哺乳期婦女用藥?兒童用藥?老年用藥?藥物相互作用?臨床試驗?藥理毒理?藥代動力學(xué)?貯藏?包裝?有效期?執(zhí)行標準?批準文號?生產(chǎn)企業(yè)?

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結(jié)果

2.1項目標示

對318份中成藥藥品說明書中22項內(nèi)容進行歸納,統(tǒng)計標示量和標示率,詳見表1?

2.2部分項目內(nèi)容

本次調(diào)查的318份中成藥說明書中國家要求必須標注的項目標示率較高,不要求必須標注的項目標示率十分低,如孕婦及哺乳期婦女用藥?兒童用藥?老年用藥?臨床試驗?藥理毒理?藥代動力學(xué)6個項目,而項目標示率高的不良反應(yīng)?禁忌?注意事項及藥物相互作用常表述為“尚不明確”或“尚無本品與其他藥物相互作用的信息”或“如與其他藥物同時使用可能會發(fā)生藥物相互作用,詳情請咨詢醫(yī)師或藥師”,無實質(zhì)性內(nèi)容,對用藥指導(dǎo)意義不大,詳見表2?

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討論

3.1功能主治表述方式不規(guī)范

功能主治屬于藥品說明書中最重要的內(nèi)容之一,是指導(dǎo)臨床正確對證用藥的依據(jù)?此次調(diào)查的藥品說明書該項標示率為100%,其中單純中醫(yī)術(shù)語表述的為181份(56.9%),單純西醫(yī)術(shù)語表述為5份(1.6%),中西醫(yī)兩種術(shù)語混雜表述為132份(41.5%)?在中西醫(yī)兩種術(shù)語混雜表述中,有以中醫(yī)證型與西醫(yī)病名互參,如茵梔黃顆粒表述為“用于濕熱毒邪內(nèi)蘊所致急性?慢性肝炎和重癥肝炎(Ⅰ型)”;有以中醫(yī)術(shù)語加西醫(yī)病名再加“見上述證候者”,如穩(wěn)心顆粒表述為“用于氣陰兩虛,心脈瘀阻所致的心悸不寧,氣短乏力,胸悶胸痛;室性早搏?房室早搏見上述證候者”;有的則在中醫(yī)表述中夾雜著西醫(yī)術(shù)語,如壯腰健腎丸的“用于腎虧腰痛,膝軟無力,小便頻數(shù),風(fēng)濕骨痛,神經(jīng)衰弱”;還存在“功能”項用中西醫(yī)術(shù)語混雜的表述,這與《指導(dǎo)原則》對功能要求“應(yīng)根據(jù)藥品的處方組成?中醫(yī)藥理論和臨床試驗結(jié)果用中醫(yī)藥術(shù)語規(guī)范表述”不盡一致,如銀黃片功能為“清熱,解毒,消炎”,其中“消炎”是西醫(yī)術(shù)語,這些不規(guī)范表述方式很容易影響臨床醫(yī)師對中成藥說明書的正確判讀?而我國目前綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥現(xiàn)象較為普遍?一份對綜合醫(yī)院264名臨床醫(yī)師使用中成藥的調(diào)查顯示,臨床醫(yī)師經(jīng)常使用中成藥的占36.4%,而接受過中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論培訓(xùn)的僅占6.8%?因此,完善藥品說明書“功能主治”項的描述,對指導(dǎo)臨床用藥的作用尤為重要?

3.2規(guī)格表述方法不統(tǒng)一

本次調(diào)查的318份中成藥說明書規(guī)格存在格式不統(tǒng)一?表達方式多樣的問題,給臨床使用和患者直接購藥帶來困擾?《指導(dǎo)原則》規(guī)定“規(guī)格表示方法一般按中國藥典要求規(guī)范書寫”,而2015年版《中華人民共和國藥典》(以下簡稱《中國藥典》)(一部)“凡例”并無明確規(guī)定,在《中國藥典》(二部)“凡例”中對化學(xué)藥制劑的規(guī)格解釋為:“系指每一支?片或其他每一個單位制劑中含有主藥的質(zhì)量(或效價)或含量(%)或裝量”?正是由于目前缺少對“規(guī)格”項表述內(nèi)容和方法的明確規(guī)定和要求,所以本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)中成藥說明書中規(guī)格項表述方法仍存在不統(tǒng)一的情況,難以提供準確全面的臨床用藥參考信息?

本次調(diào)查的318份中成藥說明書規(guī)格表述有以下幾種方式:①以中成藥的包裝質(zhì)量或裝量標示,如麻仁潤腸丸規(guī)格為每丸重6g,柴胡注射液規(guī)格為每支裝2mL;②以中成藥包裝質(zhì)量或裝量附劑型信息標示,如黃連上清丸規(guī)格為水蜜丸每40丸重3g,四神片規(guī)格為每片重0.3g(薄膜衣片);③以中成藥的包裝質(zhì)量或裝量附相當于原藥材質(zhì)量信息標示,如復(fù)方丹參片規(guī)格為每片重0.32g(相當于飲片0.6g),蒲地藍消炎口服液的規(guī)格為每支裝10mL(相當于飲片10.01g);④以中成藥包裝質(zhì)量或裝量附主要有效成分含量標示,如清開靈片的規(guī)格為每片重0.5g(含黃芩苷20mg),血栓通注射液的規(guī)格為5mg∶175mg(三七總皂苷);⑤以片芯等質(zhì)量標示,如牛黃解毒片的規(guī)格為片芯重0.27g;⑥直接以相當于原藥材質(zhì)量標示,如附子理中丸的規(guī)格為每8丸相當于原藥材3g;⑦以處方組成中主要有效成分的含量標示,如復(fù)方黃連素片規(guī)格為每片含鹽酸小檗堿30mg?以上如此繁復(fù)規(guī)格表述形式,給臨床用藥帶來諸多不便?大多數(shù)的規(guī)格表述只能表示中成藥的服用量,而不能與給藥劑量聯(lián)系起來;當聯(lián)合用藥時,若含有相同成分或功效類似的藥品,由于劑量或效應(yīng)的疊加,就可能導(dǎo)致藥物過量或毒性協(xié)同作用的發(fā)生?尤其對含毒性藥材的中成藥,醫(yī)師難以知曉患者日服用劑量,如含有雄黃的牛黃解毒片,其日服劑量中所含雄黃最高量為0.3g,大于2015年版《中國藥典》“雄黃”項下規(guī)定的最高日用量0.1g?另外,對于中西藥復(fù)方制劑,有的說明書對所含全部化學(xué)藥成分的量都進行標示,如維C銀翹片的規(guī)格為每片含維生素C49.5mg?對乙酰氨基酚105mg?馬來酸氯苯那敏1.05mg,而有的說明書僅對所含部分化學(xué)藥成分量進行標示,如感冒靈顆粒規(guī)格為每袋重10g(含對乙酰氨基酚0.2g),而對還含有的咖啡因和馬來酸氯苯那敏并未標示含量,同時,兩者的說明書對處方中所含的其他中藥飲片均無信息,給臨床使用帶來安全隱患?

鑒于自古以來中藥多以湯劑給藥,因此,應(yīng)積極探索與中藥湯劑劑量建立聯(lián)系的中成藥規(guī)格標示方式,使中成藥的用量與臨床用藥經(jīng)驗銜接,給臨床醫(yī)師提供全面的用藥劑量參考,充分體現(xiàn)“或遵醫(yī)囑”?

3.3用法用量內(nèi)容不完整

根據(jù)《指導(dǎo)原則》,中成藥說明書用法用量包括用法和用量兩部分,其中用法應(yīng)明確?詳細列出該藥品的臨床使用方法,具體包括給藥途徑?給藥方式?給藥時間?藥引等?但在本次調(diào)查的318份中成藥說明書中僅有極少說明書能將用法內(nèi)容詳細列出,如在“用法用量”項下有明確給藥時間的說明書只有22份,如地奧心血康膠囊用法用量的內(nèi)容為“口服,一次1~2粒,一日3次,飯后服用,或遵醫(yī)囑”?但有的中成藥將用法的內(nèi)容列在了“注意事項”中,如玉屏風(fēng)顆粒用法用量的內(nèi)容為“開水沖服,一次5克,一日3次”,而在注意事項中又列出“本品宜飯前服用”,不利于患者準確地服用藥物?另外,缺少兒童用藥劑量的信息,本次調(diào)查的說明書中“用法用量”項下有兒童用藥量僅25份,但其中13份的標注是“兒童酌減”或“小兒酌減”,這種模糊的表述對兒童用藥量指導(dǎo)性不大,其余12份說明書雖然按照兒童年齡的不同標示了不同使用劑量,但用量表達全部為按年齡標注,且年齡段劃分不統(tǒng)一或覆蓋不全,如小兒消積口服液標注的是“周歲以內(nèi)”“一歲至二歲”“三歲至四歲”及“五歲以上”兒童用量;雙黃連顆粒標注是“6個月以下”“6個月至一歲”“一歲至三歲”及“三歲以上”兒童用量;安宮牛黃丸標注是“小兒三歲以內(nèi)”“四歲至六歲”?還有的在“注意事項”中注明“兒童必須在成人監(jiān)護下使用”,但“用法用量”項下并未提及兒童給藥劑量,如連花清瘟膠囊?由于兒童在用藥方面具有比成人更大的復(fù)雜性和風(fēng)險性,因此,應(yīng)在合理區(qū)分兒童年齡段基礎(chǔ)上建立準確的兒童劑量方法,以指導(dǎo)臨床安全合理用藥?

3.4不良反應(yīng)內(nèi)容不客觀

本次調(diào)查的中成藥說明書不良反應(yīng)項標示率為100%,但從表2可以看出,其中無實質(zhì)性內(nèi)容的比例較高,內(nèi)容為“尚不明確”的說明書就有266份(83.6%),這與相關(guān)報道基本一致?而其他有實質(zhì)性內(nèi)容的說明書中描述的不良反應(yīng)內(nèi)容為“偶有頭暈?頭痛”“輕微胃腸道反應(yīng)”及“過敏反應(yīng)”等,未使用“常見”“偶見”“罕見”等反映不良反應(yīng)發(fā)生頻率的詞語?另外,同一種藥物的不良反應(yīng)內(nèi)容也不盡相同,如在本次調(diào)查的藥品說明書中,有3家不同企業(yè)生產(chǎn)同種規(guī)格的柴胡注射液,其中2家的說明書“不良反應(yīng)”項為“尚不明確”,而另一家的說明書“不良反應(yīng)”項為“本品不良反應(yīng)較少見,根據(jù)文獻報道有以下情況”等內(nèi)容?這也反映出生產(chǎn)企業(yè)一方面對該環(huán)節(jié)不夠重視,另一方面缺乏對藥品不良反應(yīng)的研究?所謂“尚不明確”的說明書很可能給臨床用藥帶來誤導(dǎo),產(chǎn)生安全隱患?因此,為提高用藥的安全性,加強說明書不良反應(yīng)的監(jiān)管,重視不良反應(yīng)的收集,促進合理用藥,是目前當務(wù)之急?

3.5禁忌和注意事項混亂

“禁忌”應(yīng)列出該藥品不能應(yīng)用的各種情況,表1顯示禁忌項標示率為100%,但從表2結(jié)果可以看出,“禁忌”項標注“尚不明確”的為73.6%,這給使用中成藥帶來極大安全隱患?在26.4%有實質(zhì)性內(nèi)容的禁忌項中,也無全面的標注信息,大多數(shù)說明書的內(nèi)容是“孕婦禁用”“孕婦忌服”“孕婦慎用”?中藥用藥禁忌包括配伍禁忌?飲食禁忌和妊娠禁忌,那么,以中藥材為原料,在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下制成的中成藥是否也應(yīng)將用藥禁忌全面列出,尤其“十八反”“十九畏”,而目前的中成藥說明書并未很好地體現(xiàn)?如含有海藻的心通口服液說明書“禁忌”項只列出“孕婦禁用”,并未對其“十八反”中“甘草反海藻”進行標注?還有不同生產(chǎn)廠家生產(chǎn)同種藥物的說明書,其“禁忌”項內(nèi)容不盡相同?如本次調(diào)查的不同廠家生產(chǎn)蛤蚧定喘丸的大蜜丸?水蜜丸?小蜜丸說明書,其中大蜜丸和水蜜丸“禁忌”項標注為“尚不明確”,而小蜜丸標注為“運動員慎用”?另外,有的說明書未將禁忌與注意事項嚴格區(qū)分,將禁忌的內(nèi)容寫在注意事項中,如小活絡(luò)丸說明書注意事項為“孕婦禁用”,而“禁忌”項為“尚不明確”?《指導(dǎo)原則》對藥品說明書“注意事項”的規(guī)定是應(yīng)列出使用該藥必須注意的問題,與“禁忌”項是不同的?若將禁忌的內(nèi)容放在注意事項中,容易使臨床醫(yī)師忽略,可能造成不良后果?

3.6特殊人群用藥信息缺失

特殊人群如孕婦及哺乳期婦女?兒童?老人有其各自的生理特點,孕婦及哺乳期婦女為特殊生理時期,要考慮胎盤屏障及乳汁分泌的因素,以免對胎兒及嬰幼兒造成不良影響?兒童由于器官發(fā)育尚不成熟,藥物在其體內(nèi)的吸收?分布?代謝和排泄與成人有較大差異?老人隨年齡的增長,肝臟和腎臟對藥物代謝功能減退,藥物易在體內(nèi)蓄積?在本次調(diào)查的318份中成藥說明書中,均無孕婦及哺乳期婦女用藥?兒童用藥?老年用藥3項,即使有提及特殊人群的內(nèi)容,也僅在“用法用量”項注明兒童用藥劑量,“注意事項”或“禁忌”中注明孕婦禁用?忌用或慎用等,這些內(nèi)容尚存在信息不實的問題,如含有孕婦禁用成分朱砂的天王補心丹在說明書中無禁忌標注,而補腎益腦丸在說明書“禁忌”項卻標注為孕婦忌服,牛黃清心丸含有孕婦禁用成分麝香,而說明書在“注意事項”中標注為慎用?這些問題的存在,無形中增大了不良反應(yīng)發(fā)生的隱患?

3.7藥物相互作用不明確

本次調(diào)查的中成藥說明書中有“藥物相互作用”項標注的為221份(69.5%),其中214份標注無實質(zhì)性內(nèi)容,根據(jù)《指導(dǎo)原則》和《中成藥非處方藥說明書規(guī)范細則》要求,對未進行藥物相互作用研究的,注射劑和非處方藥分別表述為“尚無本品與其他藥物相互作用的信息”和“如與其他藥物同時使用可能會發(fā)生藥物相互作用,詳情請咨詢醫(yī)師或藥師”;僅有7份說明書“藥物相互作用”項有實質(zhì)性內(nèi)容,但其內(nèi)容卻過于簡單?實際上,中成藥與其他藥物相互影響藥效的報道很多,如麻黃堿會興奮心肌β受體?加強心肌收縮力,可使強心藥的作用增強,毒性增加,易致心率失常及心衰等毒性反應(yīng),同時麻黃堿也有興奮α受體和收縮周圍血管的作用,使降壓藥作用減弱?療效降低,因此含有麻黃堿的中藥不可與強心藥?降壓藥聯(lián)用,但在含有麻黃的通宣理肺顆粒藥品說明書中并無標注?又如痰熱清注射液能抑制西羅莫司的代謝,使其生物利用度升高,雙黃連注射液能顯著增加阿奇霉素藥物消除半衰期?血藥濃度-時間曲線下面積?表觀分布容積,顯著降低血漿清除率,丹紅注射液與華法林聯(lián)用后可使華法林代謝減慢,抗凝作用增強,但這些品種的藥品說明書“藥物相互作用”項均標示為“尚無本品與其他藥物相互作用的信息”,使“咨詢醫(yī)師或藥師”流于形式?因此,加強對中成藥特別是中藥注射劑藥物相互作用的實驗研究并對說明書及時修改,對保障患者用藥安全尤為重要?

版權(quán)聲明：本文來源于《中國中醫(yī)藥信息雜志》2019,26(1)。中藥大品種聯(lián)盟（BBTCML）編校發(fā)布。編輯：遠志。轉(zhuǎn)載請標注作者及出處。