肱骨近端骨折是上肢常見骨折，占肱骨骨折的45%，全身骨折的5%。其中女性患者約為男性患者的2倍。好發(fā)于兩個高峰，30歲左右常因高能量損傷所致，常合并其他臟器損傷或骨折，60歲左右，老年患者骨質疏松骨折，該年齡段發(fā)病率在近30年，增長近3倍(姜保國等數(shù)據(jù))。

根據(jù)Neer分型，肱骨近端四部分骨折發(fā)生時肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)和肱骨上端四個解剖結構相互關系均有明顯移位，肱骨頭脫位并處于游離狀態(tài)，主要血供喪失。四部分骨折因累及肱骨近端幾乎所有重要解剖結構，復位不佳時容易導致肱骨頭傾斜，即使骨折愈合后仍會導致肩關節(jié)功能障礙，影響患者的生活和工作。

肱骨近端四部分骨折的治療原則需區(qū)分外展型與內收型骨折，其中外展型四部分骨折需要抬高外側恢復頸干角，內收型四部分骨折則需要精準復位內側距。四川省人民醫(yī)院盧冰主任醫(yī)師就四部分骨折的治療進行了一一詳細解答。

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沙灘椅位是常用的手術體位，在鋪單前先放置C臂機，同時C臂機顯示器的位置應該便于術者觀察，需要注意的是患者的整個患肢均需要消毒。

目前大部分手術室，麻醉機放置在患者頭側，而C臂機通常放置在患者腳側，因此為了便于術中透視，必要時術前調整位置，將C臂機放置在患側的對側透視。

傳統(tǒng)的三角肌與胸大肌肌間溝入路是肱骨近端骨折的常用入路，起自喙突，經腋皺襞上方弧形走向三角肌止點。該入路是許多肩部手術的“天然入路”。

頭靜脈是該手術入路的重要標志，位置恒定，極少缺如，頭靜脈投影位置即為三角肌和胸大肌間隙。

深部顯露三個“必須”要點：必須準確辨認三角肌胸大肌間隙；必須辨認喙突和聯(lián)合腱；必須辨認肱二頭肌長頭腱，這是指導精確骨折復位的重要解剖標志。

辨認肌腱，肩袖肌腱分為四條三組前方為肩胛下?。簧戏綖閷霞?；后方為岡下肌及小圓?。凰牟糠止钦壅鞘且蚣‰鞝坷莆?，標記肌腱能夠很好的輔助骨折復位。

肌腱操作要點：肩袖肌腱的強度大于大、小結節(jié)，必須在腱骨交界處過線牽引，不要經過結節(jié)骨質過線牽引；大結節(jié)骨折或伴有骨質疏松，需借助腱性結構移動復位骨折塊。

四部分骨折需要通過如下圖的間接復位方式復位骨折，恢復頸干角與后傾角，結合骨膜剝離器撬撥技術和克氏針臨時固定。

位置及高度：理論位置為鎖定鋼板位于結節(jié)間溝后，大結節(jié)頂點下5-8mm，將標記肌腱的愛惜邦線穿過鎖定板頂端及側方的縫合孔，需要注意螺釘長度足夠長，數(shù)量足夠多。對于老年患者，鋼板位置寧高勿低，通過固定足夠量的骨質來確保骨折復位后的穩(wěn)定性。為防止鋼板放置稍高后可能會導致撞擊可適當松解喙肩韌帶。

老年患者骨質疏松后，股骨近端四部分骨折后，通常存在骨質塌陷問題，骨折復位后會出現(xiàn)骨質缺損(上圖)。術中需使用異體骨填充植骨后，可見骨折間隙被充分填充，有利于維持骨折塊復位后位置(下圖)。

鋼板位置準確后，可按照下列順序，首先置入中間第一枚普通螺釘，再次確認鋼板位置后，依次近端及遠端鎖定螺釘置入。

固定頭端螺釘是需要遵循“足夠長、足夠多”，只有螺釘足夠長才能使螺釘固定至肱骨頭軟骨下部5-8mm的骨質(下圖，上)，能夠使螺釘穩(wěn)固把持，實現(xiàn)骨折固定的作用。因為強調螺釘“足夠長、足夠多”，所以術中需要多方位良好的透視(下圖，下)，防止螺釘穿透關節(jié)面。

內側距支撐螺釘，是鎖定鋼板固定設計，螺釘可以打至肱骨距下方，實現(xiàn)良好內側支撐作用。

下圖示肱骨四部分骨折復位后，大小結節(jié)復位良好，標記肩袖肌腱的愛惜邦線與內固定縫合孔中固定，重建肩袖，提高骨折固定后的穩(wěn)定性。

如果術中沒有良好的重建肌腱，可能會導致因為肌腱牽拉的作用，導致骨折復位穩(wěn)妥后，骨折塊再次移位。

肱骨近端四部分骨折累及的骨折多，骨折移位明顯同時可合并肱骨頭不同程度傾斜。良好的術中透視是手術的有力保障，可保證鋼板放置的位置和確認螺釘?shù)拈L度。術中，在復位骨折前應該良好的暴露解剖結構如大小結節(jié)、肩袖肌腱等，解剖結構的正確辨認是手術成功的基礎。需要注意保護肱骨內側結構，如止于小結節(jié)的肩胛下肌的中下部分，不慎切開后，可能會導致肩關節(jié)不穩(wěn)，此外內側結構破壞可能會影響內側血供。通過有效的間接復位技術，以肌腱的牽拉復位骨折塊，可避免大范圍暴露。合理放置鋼板及螺釘，通過盡可能多和盡可能長的螺釘實現(xiàn)骨折的穩(wěn)妥固定。