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二十九載'心'佳話，繼往開來話'長城'。在今年長城國際心臟病學會議期間，由'心在線'獨家承辦的'第一直播間'訪談節(jié)目，在短短4天時間內(nèi)共邀請到近百位專家圍坐圓桌，暢談心血管領域熱點話題。我們將陸續(xù)放送，與您一起重溫專家們的真知灼見。 隨著人口老齡化的到來，動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）日益增加，而高血壓是導致患者發(fā)生ASCVD的重要危險因素。如何控制高血壓患者的血脂，從而減少ASCVD發(fā)生？在第二十九屆長城國際心臟病學會議上，中南大學湘雅二醫(yī)院趙水平教授、北京協(xié)和醫(yī)院嚴曉偉教授、北京大學第一醫(yī)院李建平教授共同做客第一直播間，探討高血壓患者ASCVD一級預防之血脂管理的話題。
李建平教授 大家好，我是北京大學第一醫(yī)院李建平醫(yī)生，非常高興主持第29屆長城國際心臟病學會議第一直播間的對話訪談節(jié)目。歡迎中南大學湘雅二醫(yī)院趙水平教授、北京協(xié)和醫(yī)院嚴曉偉教授。高血壓患者常常合并多種危險因素，血脂異常是其中非常重要的因素。對于高血壓人群，如何管理他們的血脂？首先請趙水平教授談談我國高血壓患者血脂管理的意義。 趙水平教授 高血壓的危害不僅在血管，還包括心、腦、腎等其他器官，過高的血壓會損傷血管內(nèi)皮，使血液中的血脂（如膽固醇）更容易進入血管壁，發(fā)生動脈粥樣硬化，造成血管堵塞。對于眾多的高血壓患者，不僅要降低血壓，同時要關注動脈粥樣硬化的情況。 通過對高血壓患者的血脂管理可以較大程度減少患者發(fā)生心肌梗死、腦梗死等嚴重后果。從目前研究來看，單純降低高血壓患者的血壓，治療效果不是十分顯著。如果在降低血壓的同時控制血脂，治療效果可能更好。 李建平教授 降壓治療的最終目的是降低ASCVD發(fā)病風險，控制患者血壓的同時要控制其他的危險因素，如血脂。請問嚴教授，國內(nèi)外指南對高血壓患者血脂異常的管理有何推薦？ 嚴曉偉教授 目前認為，高血壓合并兩種以上的危險因素就診斷為ASCVD高?；颊?，甚至在國外的指南中，高血壓合并糖尿病被認為是ASCVD極高?；颊?。所以，高血壓患者在降脂治療前需要進行危險程度分層，通過危險程度分層決定治療的目標和程度。 例如，歐洲指南認為，10年心血管風險在1%~5%者屬于中危，風險超過5%~10%者屬于高危，風險超過10%者屬于極高危。對于極高?；颊撸蟀训兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）降低到75 mg/dl以下，高?；颊呓档偷?00 mg/dl以下，低中危患者降低到115 mg/dl以下。而且無論患者是否存在心血管疾病，從ASCVD一級預防的角度看，需要使患者血脂達標。 2016年中國成人血脂異常防治指南同樣要求對高血壓患者進行危險分層。高血壓患者如果合并兩種或兩種以上的危險因素，就屬于高危。指南提出，低中?；颊咝枰獙DL-C降低到130 mg/dl以下，高?；颊邔DL-C降低到100 mg/dl以下，極高?；颊邔DL-C降低到75 mg/dl以下。總而言之，國內(nèi)外指南均強調(diào)，高血壓患者降壓治療的同時要進行降脂治療，而且根據(jù)患者的危險分層，決定降低血脂的程度。 李建平教授 認同嚴教授的觀點，需要對高血壓患者做危險分層，根據(jù)危險分層決定降脂的程度。目前降脂研究比較熱門的是他汀類藥物，請趙教授為大家講解他汀類藥物的作用和地位。 趙水平教授 他汀類藥物對ASCVD有預防和治療作用。他汀通過降低膽固醇，從而預防動脈粥樣硬化的形成和相關的臨床癥狀。而且，如果高血壓患者的血壓沒有控制好，會有腦梗死和心肌梗死的危險，但可以用他汀類藥物進行有效預防。患者使用他汀治療，體內(nèi)膽固醇下降，血脂形成的斑塊就會減少。根據(jù)多項研究，在降壓治療的基礎上聯(lián)合使用他汀類藥物，會使冠心病事件發(fā)生率降低。 臨床中嚴重的高血壓會引起腦卒中，但如果使用降壓藥控制血壓，會使腦卒中風險降低30%~40%。如果患者在降壓的同時聯(lián)合使用降脂藥，可以使腦卒中風險進一步降低27%。所以，高血壓患者針對腦卒中的防治也不要忘記加用他汀。也有研究顯示，血壓在140 mmHg左右的高血壓患者，在使用降壓藥的基礎上，加服他汀類藥物，能夠獲得非常好的協(xié)同作用，比單純使用降壓藥物作用更顯著。 李建平教授 感謝趙教授的點評。請問嚴教授，目前我國對高血壓患者血壓和血脂達標有什么建議？ 嚴曉偉教授 目前我國高血壓患者的血壓和血脂管理都不盡如人意。從ASCVD一級預防的角度看，很多人由于沒有心血管相關疾病，血脂升高也沒有感覺，要求這部分人群長期使用降脂藥物來進行未來ASCVD的預防，是比較困難的事情。實際上，不僅僅ASCVD一級預防比較困難，甚至很多需要ASCVD二級預防的患者也沒有很好地使用他汀。他汀在ASCVD一級預防人群中的使用面臨很大的阻力，許多人對他汀的安全性有很多顧慮。實際上，他汀是非常安全的藥物。 對于年齡55歲以上，合并其他一種危險因素的患者，如冠心病家族史、吸煙、肥胖等，需要開始ASCVD一級預防。有一項關于LDL-C未升高人群的研究，結果顯示，入選人群在長期他汀治療后，心血管事件明顯減少。從這個角度看，他汀在ASCVD一級預防人群的使用不僅有效，而且安全。 如何改善ASCVD一級預防藥物的使用？首先需要對高血壓患者的血脂進行評估，只有評估之后才可以確定患者的血脂是否需要控制，然后進行危險分層，選擇合適的藥物。我們可以對需要ASCVD一級預防的人群進行宣教，目的是將危險人群的血脂控制在合適水平。 趙水平教授 對于這個問題，我非常贊同嚴教授的觀點。高血壓患者不僅要關心血壓，同時也要關注血脂。 李建平教授 臨床醫(yī)生應該明確，高血壓患者不僅只限于治療高血壓，也應該有綜合評估血脂、血糖等其他危險因素的意識。他汀在ASCVD一級預防中的地位是毋庸置疑的，中國指南推薦使用中等強度的他汀作為起始治療。關于這一推薦，兩位教授有什么看法？ 趙水平教授 要正確認識他汀類藥物，他汀僅僅是降脂藥，沒有諸如調(diào)節(jié)免疫力這樣的作用。對他汀的評價，應該從血脂降低以及用藥安全的角度去考慮。高血壓患者需要關注血脂，依據(jù)危險程度分層，確定血脂的達標值，從小中劑量開始使用藥物。 但血脂控制更為重要的是，患者是否可以長期堅持控制血脂，時間是血脂控制的關鍵因素。臨床醫(yī)生要考慮如何讓患者堅持控制血脂，從而達到治療效果。要合理使用他汀，建議患者從小中劑量開始治療，長期觀察監(jiān)測，不能為追求短期的血脂達標，一味增加藥物劑量。 嚴曉偉教授 關于中等強度的他汀應用于ASCVD一級預防，同意趙教授的意見。他汀類藥物的特點是小劑量、大作用，在ASCVD一級預防中更強調(diào)長期服用。如果調(diào)脂治療之后隨意停藥，會導致血脂控制效果不佳，故長期堅持服藥非常重要。 臨床中常用的普伐他汀，規(guī)格20~40 mg，是低中等強度藥物，可使LDL-C降低32%~35%，這一強度的藥物可以使低中危高血壓患者的血脂基本達標。即便對有高危因素的高血壓患者，在接受普伐他汀40 mg劑量的治療之后，血脂也可以達標。 我國流行病學研究顯示，國內(nèi)80%以上的低中危人群接受他汀治療以后，血脂控制達到了比較好的預期。由于普伐他汀不通過細胞色素P450系統(tǒng)代謝，與其他降脂藥物之間的相互作用非常少，安全性較高。此外，從ASCVD一級預防長期用藥的角度來講，不僅要強調(diào)有效性，而且同時需要考慮患者的耐受性、安全性和經(jīng)濟上的可接受性。 趙水平教授 普伐他汀，不僅僅安全有效，也有充分的循證醫(yī)學證據(jù)。一項長達25年的跟蹤研究結果證實，該藥物治療能夠給患者帶來長遠的療效。另一項針對東亞人群的研究表明，小劑量他汀能為東亞人群帶來非常好的ASCVD一級預防效果。 嚴曉偉教授 一項專門針對74~82歲老年人群的研究證實了普伐他汀的心血管獲益，并且對遠期認知功能沒有不良影響。這些研究表明了普伐他汀作為一級預防藥物的地位和前景。 李建平教授 今天與大家探討了高血壓患者血脂管理以及ASCVD一級預防的重要性。對高血壓患者進行危險評估，確定血脂達標值對指導臨床工作非常重要。對于高血壓患者的血脂管理，他汀是有較多循證醫(yī)學證據(jù)的藥物，安全性相對較好。推薦他汀用于高血壓患者的ASCVD一級預防，可以從小中劑量開始，堅持服用使血脂長期達標。再次感謝兩位專家的分享，謝謝大家！ |
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來自： 冬竹456 > 《內(nèi)科常用》
