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卷首語 隨著中國人口老齡化的到來，腦血管病的危害不容忽視。在神經(jīng)外科領(lǐng)域，腦血管病也是最常見的急重癥患者來源，年輕醫(yī)師的成長離不開腦血管病的洗禮和考驗。為此，我們匯編了2018年度神外資訊發(fā)表的'腦血管病診治新進展'，歡迎各位神外同道閱讀、分享。 宋劍平 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 一、自發(fā)性腦出血專題 01 入院前SBP與ICH的出血量相關(guān) 編譯 | 曉鑫 收縮期血壓，即收縮壓（systolic blood pressure，SBP）升高與急性腦出血患者血腫擴大和臨床預(yù)后不良密切相關(guān)。最近有研究表明，入院前降低收縮壓可以減輕腦出血的血腫增大，提高腦出血患者的治療效果。西班牙巴塞羅那瓦爾德希伯隆大學(xué)附屬醫(yī)院的Rodriguez-Luna等開展回顧性研究，分析高血壓腦出血患者入院前收縮壓與腦出血量、血腫擴大速度和入院時斑點征（spot sign）的關(guān)系，結(jié)果發(fā)表在2017年11月的《Stroke》在線上。
作者對219例于2014年1月至2016年12月在三級卒中醫(yī)療中心急診科入院的自發(fā)性高血壓腦出血（ICH）患者的數(shù)據(jù)進行回顧性研究。排除繼發(fā)性腦出血以及沒有通過急救系統(tǒng)入院和由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者。記錄腦出血患者入院前收縮壓、腦出血量、超早期血腫擴大速度（ICH體積÷發(fā)病至顯像時間）和入院時斑點征出現(xiàn)情況；主要的研究結(jié)局指標為入院時的腦出血量，次要的結(jié)局指標為超早期血腫擴大速度和入院時斑點征情況。其中126例患者腦CT掃描在腦出血發(fā)生的6h內(nèi)完成，歸入超急性期組。 結(jié)果表明，入院前收縮壓（r=0.552；P＜0.001）與腦出血量（ρ=0.189；P=0.006）呈正相關(guān)。腦出血量高于中位數(shù)的患者入院前SBP更高（172.3±35.0比163.7±27.8mmHg；P=0.049）。調(diào)整變量后，多元logistic回歸分析表明，入院前SBP與腦出血量的關(guān)系為收縮壓每增加1mmHg，OR=1.01；95% CI，1.01–1.02；P=0.018）。在超急性期組的126例患者中，入院前SBP與超早期血腫增長無關(guān)（ρ=0.115；P=0.203）；與斑點征的發(fā)生也無關(guān)（172.2±27.6比171.8±31.6mmHg；P=0.959）。 作者指出，高血壓腦出血患者入院前SBP與腦出血量大小相關(guān)。因此，入院前的血壓管理對于腦出血的預(yù)后具有重要意義。 02 CT平掃預(yù)測腦出血血腫擴大的BAT評分法 編譯 | 吳培 腦出血是神經(jīng)外科常見的急診疾病，1個月內(nèi)病死率高達40%,大部分患者遺留嚴重的神經(jīng)功能障礙。影響患者預(yù)后的因素中，血腫大小是關(guān)鍵。約半數(shù)腦出血患者初次出血后，血腫可能繼續(xù)擴大。有效地預(yù)測血腫增大，進而干預(yù)，尤為重要。目前文獻報道CTA的點征（spot sign）是腦出血血腫擴大（hematoma expansion，HE)的預(yù)測指標。然而，鑒于CTA的操作要求，即使在發(fā)達國家也有80%以上的患者無法在入院時做到CTA檢查。于是，便有應(yīng)用CT平掃影像（noncontrast computed tomography，NCCT）對腦出血血腫增大的研究。NCCT相應(yīng)指標有，混合征、黑洞征、島征和液平等。意大利帕維亞IRCCS Mondino基金會腦卒中單元的Andrea Morotti等在通過對多家醫(yī)療部門腦出血病例的分析，提出BAT評分法用于預(yù)測腦出血急性期血腫擴大的風(fēng)險，結(jié)果發(fā)表于2018年5月《Stroke》雜志上。 作者在美國波士頓馬薩諸塞州總醫(yī)院344例腦出血患者的臨床和影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，制定用于預(yù)測腦出血急性期HE風(fēng)險的BAT評分。然后，采用ATACH-II臨床試驗的344例患者和PREDICT臨床試驗的241例患者的臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)，驗證BAT評分的有效性。NCCT預(yù)測HE的指標，包括黑洞征、混合征、血腫形狀、血腫密度和液平。血腫擴大指血腫體積增加6mL或增大33%。研究者首先采用引導(dǎo)程序（bootstrap）法建立模擬樣本；從中選取預(yù)測指標，進一步應(yīng)用多變量邏輯回歸（multivariable logistic regression）法驗證預(yù)測指標的有效性，制定評分標準。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，混合征（blend sign）（OR=3.09；95% CI，1.49-6.40；P=0.002）、黑洞征（intrahematoma Hypodensity）（OR=4.54；95% CI，2.44-8.43；P<0.0001）和發(fā)病到NCCT的時間＜2.5小時（OR=3.73；95% CI，1.86-7.51；P=0.0002）是預(yù)測腦出血后HE的獨立危險因素?；谝陨现笜?，作者提出BAT評分，即5分計分法（圖1、表1）。 應(yīng)用c statistic法對單中心的344例腦出血患者BAT評分有效性進行評估，c statistic值為0.77（95% CI，0.70–0.83）；對2項臨床試驗的驗證患者BAT評分有效性評估，c statistic值分別為0.65（95% CI，0.61–0.68）和0.70（95% CI，0.64–0.77），說明BAT評分法具有臨床應(yīng)用價值。BAT評分＞3分時，其預(yù)測腦出血血腫擴大的敏感性和特異性分別為0.50和0.89。 作者認為，該BAT評分對于腦出血后血腫擴大的預(yù)測具有良好的敏感性和特異性。采用CT平掃判斷腦出血血腫擴大，既有效又簡單便捷。 03 急性自發(fā)性腦出血增大的預(yù)測模型 編譯 | 王承斌 急性自發(fā)性腦出血增大往往預(yù)示臨床轉(zhuǎn)歸不良，控制和減少腦內(nèi)血腫體積是改善患者預(yù)后的治療目標。英國愛丁堡大學(xué)臨床腦科學(xué)中心的Rustam Al-Shahi Salman等對腦出血患者數(shù)據(jù)作薈萃分析，確定腦內(nèi)出血增大的絕對風(fēng)險和預(yù)測因子，建立和驗證預(yù)測模型，同時評估CTA的價值。結(jié)果發(fā)表于2018年8月的《Lancet Neurology》在線。 作者通過OVID MEDLINE數(shù)據(jù)庫選取1970年1月1日至2015年12月31日之間的相關(guān)文獻進行系統(tǒng)性回顧分析?；颊呷虢M條件包括：年齡≥18歲；在發(fā)病0.5-24小時內(nèi)進行首次CT檢查；有發(fā)病6天內(nèi)的CT隨訪資料；腦出血量＜150ml；未接受任何可能導(dǎo)致血腫量減少的急救治療措施等。通過嚴格的篩選流程，最終鎖定36個研究隊列，含具有完整數(shù)據(jù)資料的5435例患者。36個隊列經(jīng)作者分層，分為4個亞組：起病時未接受抗凝治療組；起病時正在接受抗凝治療組；起病時部分患者接受抗凝治療、另外部分未接受抗凝治療組；急性期CTA顯示斑點征（spot sign）組。將影像學(xué)重復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大＞6ml，定義為腦出血增大。 作者采用多變量Logistic回歸模型分析，發(fā)現(xiàn)腦出血體積增大具有某些絕對風(fēng)險因素和預(yù)測因子。其中，最有預(yù)測價值的4個變量分別為：從起病至首次影像學(xué)檢查時間（OR=0.50；95% CI，0.36-0.70；p<0.0001）；首次影像學(xué)檢查所得腦內(nèi)血腫體積（OR=7.18；95% CI，4.46–11.60；p<0.0001）；抗血小板治療（OR=1.68；95% CI，1.06–2.66；p=0.026）；抗凝治療（OR=3.48；95% CI，1.96–6.16；p<0.0001）。 將預(yù)測腦內(nèi)血腫擴大的4項獨立預(yù)測因子結(jié)合，得出預(yù)測模型為： PI=-4.426-0.230time-0.0776volume+1.196√volume+0.310antiplatelet+1.065anticoagulant 當預(yù)測一致性指數(shù)（C-index）高達0.78（95% CI；0.75–0.82）時；附加CTA斑點征變量模型可將 C-index提升5個百分點。 CTA斑點征變量模型： PI=-4.954-0.138time-0.0769volume+1.139√volume+0.370antiplatelet+1.028anticoagulant+1.496spot ROC曲線提示上述模型對預(yù)測腦內(nèi)血腫增大有良好的應(yīng)用價值。 作者最后指出，在臨床實踐中，接受腦出血患者的醫(yī)療機構(gòu)水準和入院后臨床、影像學(xué)觀察頻率與患者預(yù)后密切相關(guān)。該研究設(shè)計的腦出血增大預(yù)測模型有助于決定患者留觀和治療的策略。 04 依據(jù)丘腦出血部位預(yù)測ICH患者的預(yù)后 編譯 | 任珂 約有12%的腦內(nèi)出血（ICH）發(fā)生在丘腦。目前已有研究表明，丘腦出血量和出血破入腦室（IVH）是患者預(yù)后不良的因素。美國芝加哥伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科的Brandon L. Neisewander 等進行回顧性研究確定是否可以利用CT上觀察到的丘腦出血部位預(yù)測患者神經(jīng)功能預(yù)后。結(jié)果發(fā)表于2018年5月《World Neurosurgery》在線。 該研究收集168例丘腦出血患者的臨床資料，對出血量進行量化和按解剖位置分類，與臨床結(jié)果進行比較。根據(jù)CT掃描軸位成像將丘腦出血分為6類，前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、中央或全丘腦（圖1）。分析各出血類型患者的臨床表現(xiàn)特征，包括死亡率、住院時間、30天內(nèi)再入院、ICH評分、IVH評分、GCS評分、神經(jīng)功能惡化評分、從入院到出院的改良Rankin評分以及出院后的處理情況等與神經(jīng)功能預(yù)后的相關(guān)性。 結(jié)果表明，ICH出血量、腦室擴大和IVH是預(yù)測患者死亡率上升和神經(jīng)功能惡化的因素。從丘腦出血部位分析，丘腦后部和外側(cè)出血患者的死亡率較低，后部和外側(cè)出血比全丘腦出血發(fā)生神經(jīng)功能惡化的可能性小。因此，丘腦出血部位可以作為預(yù)測患者預(yù)后的指標。 05 自發(fā)性腦出血并發(fā)靜脈血栓栓塞癥 編譯 | 劉明 自發(fā)性腦出血（ICH）患者肢體癱瘓發(fā)病率高，故易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。既往回顧性研究表明，腦出血患者病情穩(wěn)定后應(yīng)給予預(yù)防性抗血栓治療；但目前對于預(yù)防性抗血栓治療的最佳時機、藥物劑量、如何權(quán)衡出血風(fēng)險與抗血栓等問題仍不明確。美國亞利桑那州鳳凰城巴羅神經(jīng)學(xué)研究所的Dale Ding等進行多中心回顧性隊列研究，分析自發(fā)性腦出血患者急性住院期間靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)病率和危險因素，評估發(fā)生VTE與患者預(yù)后的關(guān)系。 研究者回顧性收集2010年8月至2016年2月期間19個醫(yī)學(xué)中心和41個網(wǎng)站的2902例ICH患者數(shù)據(jù)。將患者分為2組：1組，在急性住院期間發(fā)生VTE組，包括DVT或PE；2組，未發(fā)生VTE組。對兩組腦出血患者進行3個月隨訪，比較分析VTE發(fā)病情況和預(yù)后不良的預(yù)測因素。 2902例患者中，87例（3%）發(fā)生VTE。其中，57例（2%）僅有DVT，19例（0.7%）僅發(fā)生PE，11例（0.4%）二者均有。多變量Logistic回歸分析顯示，既往有靜脈血栓栓塞癥病史（OR=6.8；P＜0.0001）、氣管插管（OR=4；P＜0.0001）和合并腦室內(nèi)出血（IVH）（OR=1.8；P=0.0157）是VTE并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素；在控制ICH體積和部位、IVH、年齡和GCS評分等因素后，VTE并發(fā)癥分別是出院時預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素（OR=2.9；P=0.002）和3個月隨訪時預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素（OR=2.1；P=0.02）。 該多中心回顧性研究表明，ICH后發(fā)生VTE并發(fā)癥并不常見，但其與預(yù)后不良顯著相關(guān)；因此，進一步研究確定ICH后VTE的最佳預(yù)防和治療方案，很有必要。 二、腦缺血性疾病專題 01 首次CAS與CASAPICEA和再次CAS預(yù)后的比較 編譯 | 安奇 多年來，在美國接受頸動脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)（CAS）治療的患者數(shù)量持續(xù)增加，二次頸動脈血管成形術(shù)和CAS的額外風(fēng)險鮮有研究。美國馬里蘭州約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)研究所血管外科的Isibor J. Arhuidese等研究再次CAS（redo-CAS）和同側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后CAS（CASAPICEA）與首次CAS（primary-CAS）間的預(yù)后比較，結(jié)果發(fā)表在2017年11月的《Stroke》上。
該研究納入2003年至2016年間行首次CAS、CASAPICEA或再次CAS的患者。運用Kaplan-Meier、多變量Logistic和Cox回歸分析法評價術(shù)后30天內(nèi)和1年后的預(yù)后以及相關(guān)的預(yù)測因子。
共有11742例患者接受CAS手術(shù)；其中，首次CAS組患者8519例（72%）、CASAPICEA組2645例（23%）和再次CAS組578例（5%）。在非癥狀組中，首次CAS組、CASAPICEA組與再次CAS組患者30天內(nèi)腦卒中/死亡比例分別為2.5%比2.0%比1.3%（P=0.23）；在癥狀組中，分別為5.2%比2.6%比5.0%（P=0.003）。 癥狀組中CASAPICEA組患者OR=0.60；95% CI，0.37-0.98；P=0.04；與首次CAS組患者相比，在30天內(nèi)腦卒中/死亡的發(fā)生顯著減少。 從并發(fā)癥來看，CASAPICEA組（OR=0.32；95% CI，0.26-0.39；P<0.001）和再次CAS組（OR=0.55；95% CI，0.39-0.78；P=0.001）與首次CAS組相比，心動過緩發(fā)生率更低。同時，CASAPICEA組（OR=0.41；95% CI，0.35-0.48；P<0.001）和再次CAS組（OR=0.66；95% CI，0.50-0.86，P=0.003）與首次CAS組相比，低血壓的發(fā)病率也顯著降低（表3）。
首次CAS與CASAPICEA和再次CAS患者術(shù)后1年的腦卒中/死亡發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。 該研究表明，在癥狀組中，與首次CAS相比，接受CASAPICEA的患者圍手術(shù)期腦卒中/死亡的風(fēng)險顯著降低。CASAPICEA和再次CAS與圍手術(shù)期低血壓、心動過緩低發(fā)生的減少具有顯著相關(guān)性；但與首次CAS相比，高血壓的發(fā)生率更高。 02 腦動脈壁的高信號斑塊預(yù)示栓塞性腦梗死 編譯 | Xuan 全腦高分辨率磁共振成像（whole-brain high-resolution magnetic resonance imaging，WB-HRMRI）可改善空間覆蓋、T1加權(quán)對比度和腦脊液信號抑制，有助于顯現(xiàn)動脈壁斑塊的大小和特征，并具有較高的空間分辨率，增強血管壁與周圍組織的對比度。應(yīng)用該技術(shù)可展示動脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定的影像學(xué)特征，如斑塊內(nèi)出血和斑塊強化等。北京首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射科的Fang Wu等采用WB-HRMRI技術(shù)研究動脈粥樣硬化斑塊特征與動脈源性栓塞性腦梗死（artery-to-artery embolic infarction，A-to-A）的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)表在2018年4月《Stroke》雜志。 2015年1月至2017年5月期間，作者前瞻性地選擇北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦缺血性卒中患者；納入研究標準，包括：癥狀出現(xiàn)的72小時內(nèi)，經(jīng)彌散加權(quán)成像（DWI）診斷為大腦中動脈（MCA）區(qū)新發(fā)急性缺血性腦卒中；經(jīng)MRA、CTA或DSA確診頸動脈顱內(nèi)段或MCA狹窄。排除標準為：癥狀側(cè)其它類型卒中或TIA發(fā)作史者；癥狀側(cè)曾有頸動脈顱內(nèi)段或MCA栓塞病史；超聲檢查發(fā)現(xiàn)，同側(cè)頸動脈顱外段有>50%狹窄或不穩(wěn)定斑塊，此斑塊具有以下特征：造成管腔狹窄>70%；呈純低回聲區(qū)或低回聲區(qū)，或有小的高回聲區(qū)；表面不規(guī)則，有潰瘍；非動脈粥樣硬化性血管病變，如血管炎、煙霧病等引起腦卒中；心臟栓塞性疾病，包含近3周內(nèi)心肌梗死、房顫、二尖瓣狹窄或人工瓣膜、擴張型心肌病、病態(tài)竇綜合征、急性細菌性心內(nèi)膜炎和卵圓孔未閉等。最終納入74例患者，平均年齡54.7±12.1歲，其中男性59例。所有患者均進行常規(guī)MRI、MRA和WB-HRMRI檢查。根據(jù)彌散加權(quán)成像結(jié)果，將患者分為A-to-A栓塞性腦梗死組和非A-to-A栓塞性腦梗死組；比較兩組顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的特點。 對74例患者的顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊進行分析，其中36例A-to-A栓塞組和38例非A-to- A栓塞組。在A-to-A栓塞組中，高信號斑塊（Hyperintense Plaques，HIPs）較常見，其發(fā)生率與非A-to-A栓塞組相比，為75.0%比21.1%（P<0.001）。而且A-to-A栓塞組66.7%的HIPs，多見于管腔內(nèi)或其附近；33.3%的HIPs位于斑塊內(nèi)。此外，在A-to- A栓塞組中，觀察到斑塊表面的不規(guī)則性改變，發(fā)生率高于非A-to-A栓塞組，41.7%比18.4%（P=0.029）。Logistic回歸分析顯示，HIPs是A-to-A栓塞性腦梗死最有力的獨立預(yù)測因子（P<0.001）（OR=11.2；95% CI，3.5-36.2）。 作者指出，與非A-to-A栓塞性腦梗死組相比，A-to-A栓塞性腦梗死組的斑塊具有明顯的脆弱性。HIPs和斑塊表面的不規(guī)則性可以預(yù)測A-to-A栓塞性腦梗死。 03 一種新的評估煙霧病患者腦低灌注程度的分期方法 編譯 | 李罡 CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）是評價煙霧病患者腦低灌注狀態(tài)的有效和可靠的方法。2003年Gao P等提出CT灌注成像的梗死前分期系統(tǒng)（CTP scale system on stages of preinfarction period）判斷腦低灌注程度。北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院神經(jīng)外科的Hu Yin等將該分期系統(tǒng)標準（表1）用于評估煙霧病患者的腦低灌注水平，并尋找出血型與缺血型煙霧病患者間的差異。結(jié)果發(fā)表在2018年12月的《Stroke》上。 該項回顧性研究納入506例煙霧病患者。其中男性232例，女性274例；17歲以下兒童74例，成人432例；年齡5-63歲，中位數(shù)36歲。臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)出血155例，腦梗死168例；其他癥狀，如頭痛、癲癇和TIA等183例。納入的患者在血運重建術(shù)前均行CTP檢查，并進行CTP分期。 根據(jù)術(shù)前癥狀和CTP結(jié)果決定手術(shù)的半球側(cè)別。血運重建術(shù)有，直接搭橋術(shù)、間接搭橋術(shù)和直接+間接的組合手術(shù)。所有患者均首選組合手術(shù)；如供體或受體血管太細或太脆弱，則行間接搭橋術(shù)。 結(jié)果顯示，出血型組的89側(cè)半球（28.7%）灌注正常，22側(cè)半球（7.1%）為梗死前分期1期，69側(cè)半球（22.3%）為2期，66側(cè)半球（21.3%）3期和63側(cè)半球（20.6%）4期。缺血型組的140側(cè)半球（19.9%）灌注正常，50側(cè)半球（7.1%）為梗死前分期1期，136側(cè)半球為（19.4%）2期，242側(cè)半球（34.5%）3期，134側(cè)半球（19.1%）4期。研究表明，出血型組中灌注正常者顯著多于缺血型組（OR=1.440；95% CI，1.144–1.811；P＜0.05）；梗死前分期3期的患者中缺血型組居多（OR=0.618；95% CI，0.487–0.783；P＜0.01）；CBF下降者多見于缺血型組（OR=0.809；95% CI，0.720–0.909；P＜0.05）。出血型患者就診時間比缺血型組早，故梗死前分期晚期多見于缺血型患者。 各組治療結(jié)果表明，梗死前分期1期的患者臨床改善率最高，為79.3%；正常灌注組最低，33.3%。梗死前分期1-4期組患者的臨床改善率依次下降。 影響煙霧病患者手術(shù)預(yù)后的因素可能有，年齡、性別、入院時mRS評分、疾病類型、梗死前分期、CBF下降、單或雙側(cè)病變、高血壓、糖尿病、高脂血、吸煙、飲食和既往感染。一元回歸分析提示，只有梗死前分期1期和入院時mRS評分與手術(shù)預(yù)后相關(guān)；多因素分析表明，梗死前分期1期與預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。 作者指出，通過梗死前分期法可以準確地識別煙霧病患者腦低灌注程度，也可用于手術(shù)效果的預(yù)測。梗死前分期1期的患者術(shù)后臨床改善率最高，正常灌注患者術(shù)后臨床改善率最低，梗死前分期1-4期患者術(shù)后臨床改善率依次降低，1-2期患者最易在血運重建后獲益。梗死前分期可能與疾病進展相關(guān)，患者在不同時期手術(shù)可獲得不同的效果。因此，術(shù)前應(yīng)該評估患者腦低灌注情況，對于灌注正常的患者，很難通過手術(shù)改善腦血供，應(yīng)暫緩手術(shù)包括預(yù)防性手術(shù)。但是一旦CTP提示腦低灌注，應(yīng)盡早手術(shù)以爭取最好的療效。 三、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦動脈瘤專題 01 aSAH后發(fā)生慢性腦積水的影響因素 編譯 | 彭磊 腦積水是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）后的并發(fā)癥，慢性腦積水在aSAH患者中發(fā)病率為9%-36%，往往需要行腦脊液（CSF）分流術(shù)。預(yù)測aSAH后發(fā)生慢性腦積水的因素有：急性腦積水、腦室內(nèi)出血（IVH）和神經(jīng)功能狀況不佳等。美國弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Gabriella M. Paisan等分析aSAH后腦積水發(fā)生的影響因素，以及CSF分流術(shù)對改善患者功能、預(yù)后的影響，文章發(fā)表在2017年7月的《Neurosurgery》在線上。
該研究回顧性分析2000年至2015年期間單中心的1249例自發(fā)性aSAH的患者，其中888例符合入組標準納入研究。初次住院期間，死亡121例（13.7%）。收集患者的臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、急性腦積水、腦室內(nèi)出血（IVH）、腦室外引流術(shù)（EVD）、 GCS評分、Fisher分級、Hunt-Hess分級、世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）分級、動脈瘤部位（前或后循環(huán)）、動脈瘤大?。ㄗ畲笾睆剑?、動脈瘤治療方式（手術(shù)、介入或保守治療）、腦血管痙攣以及初次住院是否存活等。對于行CSF分流手術(shù)的腦積水患者，明確分流術(shù)方式和分流管種類，如腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)或腰大池-腹腔分流術(shù)以及使用可調(diào)壓型或不可調(diào)壓型分流管。
臨床資料分析顯示，需行CSF分流術(shù)的腦積水患者與未行分流術(shù)的患者相比，具有年齡較大，平均年齡58.2歲比54.9歲（P=0.015）；多合并急性腦積水，97.4%比60.8%（P<0.001）和IVH者較多，94.0%比73.7%（P<0.001）；EVD者多，73.3%比26.0%（P<0.001）；GCS評分偏低；Fisher分級、Hunt-Hess分級和WFNS分級偏高的特點。而且后循環(huán)動脈瘤、合并腦血管痙攣發(fā)生率高者較常見。
經(jīng)多因素Logistic回歸分析表明，年齡（P=0.001）、IVH（P=0.004）、WFNS分級高（P<0.001）、手術(shù)治療（P=0.002）和血管痙攣（P=0.005）是分流依賴性腦積水的獨立影響因子，而位于后循環(huán)的動脈瘤有顯著性趨向（P=0.051）。IVH（OR=5.0）是分流依賴性最強的獨立影響因子，其次是手術(shù)（OR=2.3）和腦血管痙攣（OR=2.2）。
85例aSAH患者在最初住院期間放置EVD，最后73.3%接受CSF分流手術(shù)。在初次住院期間行EVD的CSF分流術(shù)患者往往GCS評分低，平均9.7比12.9（P=0.002）；Hunt-Hess評分較高，平均3.5比2.8（P<0.001）；WFNS分級高，平均3.3比2.0（P<0.001）；接受動脈瘤手術(shù)治療，48.2%比74.2%（P=0.013）以及發(fā)生腦血管痙攣，74.1%比38.7%（P<0.001）。
預(yù)后不佳的aSAH患者在行CSF分流術(shù)者中的比例較高，46.7%比12.4%（P<0.001）；合并感染，7.6%比0.2%（P<0.001）和有其他并發(fā)癥，12.0%比1.8%（P<0.001）。具有高齡，平均年齡59.8歲比52.0歲（P<0.001）；急性腦積水，75.0%比60.5%（P=0.009）和IVH，82.6%比70.6%（P=0.019）；放置EVD，47.8%比23.9%（P<0.001）；GCS評分低，平均11.4比13.1（P=0 .002）；Fisher分級較高，平均3.7比3.5（P=0.048）和WFNS分級較高，2.7比2.0（P<0.001）等特點。手術(shù)治療者比例，56.5%比45.1%（P=0.045）；介入治療者比例，37.0%比53.1%（P=0.005）。
多因素分析顯示行CSF分流術(shù)（P<0.001）、感染（P=0.041）、高齡（P<0.001）和WFNS評分高（P=0.043）與預(yù)后不良顯著相關(guān)。分流術(shù)感染是預(yù)后不良的最重要的獨立影響因素（OR=10.2），其次是行CSF分流手術(shù)（OR=5.3）和WFNS評分較高（OR=1.2）。
最后作者指出，該研究結(jié)果明確了某些aSAH后發(fā)生分流依賴性腦積水的影響因素，值得臨床醫(yī)生重視。 02 MCA動脈瘤開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)的療效比較 編譯 | 丁陳禹 隨著神經(jīng)介入技術(shù)的快速發(fā)展，大腦中動脈動脈瘤（Middle Cerebral Artery Aneurysms，MCAA）的治療，越來越多地選擇血管內(nèi)介入栓塞。美國馬薩諸塞州藥物和健康科學(xué)學(xué)院的Meshal Alreshidi等通過meta分析進一步研究未破裂MCAA開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)的療效比較，結(jié)果發(fā)表于2018年2月的《Neurosurgery》在線。 該研究通過PubMed、EMBASE和Cochrane數(shù)據(jù)庫檢索2011年1月至2015年10月間發(fā)表的文獻，收集到37項研究含3352例MCAA的開顱夾閉術(shù)與栓塞治療的報道，文獻數(shù)據(jù)采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，11項研究含626個MCAA行開顱夾閉術(shù)，動脈瘤完全夾閉占94.2% （95% CI，87.6%-97.4%）。18項研究含759個MCAA行介入栓塞治療，動脈瘤完全閉塞占53.2%（95% CI，45.0%-61.1%）。22項研究含2404個MCAA，行開顱夾閉術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)后良好占97.9%（95% CI，96.8%-98.6%）。22項研究含826個MCAA，行介入栓塞治療患者術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)后良好占95.1%（95% CI，93.1%-96.5%）。 作者指出，開顱夾閉術(shù)治療未破裂MCAA的安全性和有效性均高，介入栓塞治療MCAA雖然也同樣安全有效，但動脈瘤完全閉塞率較低。 03 眼動脈動脈瘤夾閉術(shù)后患者視力保留狀況 編譯 | jiy 眼動脈動脈瘤是指頸內(nèi)動脈穿過海綿竇后與后交通動脈起始部之間的動脈瘤，又稱床突旁動脈瘤。由于眼動脈動脈瘤毗鄰海綿竇、視覺通路以及動眼神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，在開顱暴露和夾閉動脈瘤過程中，常常需要磨除前床突、牽拉視神經(jīng)，可能致使視力受損。血管內(nèi)介入治療動脈瘤，因復(fù)發(fā)率較高、易出血和視神經(jīng)得不到減壓等原因仍難以取代手術(shù)夾閉。近年來，隨著介入新材料，如血流轉(zhuǎn)向裝置的應(yīng)用，上述缺點可以縮小或彌補。但在制定眼動脈動脈瘤治療方案時，有必要比較開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入對保留患者術(shù)后視力方面的優(yōu)缺點。近期，美國舊金山加利福尼亞大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Tomoya Kamide等對手術(shù)夾閉眼動脈動脈瘤后的視力狀況和患者預(yù)后作回顧性分析，結(jié)果發(fā)表在2018年1月的《J Neurosurg》在線。 該回顧性研究納入作者所在醫(yī)院于1997年12月至2016年7月198例經(jīng)手術(shù)夾閉的眼動脈動脈瘤患者，含208枚動脈瘤。排除搭橋治療或未夾閉瘤頸者。記錄并分析患者人口學(xué)特征、動脈瘤形態(tài)包括大小和鈣化程度等、臨床表現(xiàn)、視力狀況和預(yù)后。通過術(shù)后腦血管造影觀察動脈瘤夾閉效果，比較術(shù)前與術(shù)后患者的視力，應(yīng)用mRS量表評估患者出院后6周預(yù)后。 結(jié)果顯示，208枚眼動脈動脈瘤中，23枚破裂動脈瘤，156枚未破裂動脈瘤，29枚未破裂眼動脈動脈瘤伴其它部位破裂動脈瘤。20%眼動脈動脈瘤大于12mm。術(shù)后腦血管造影顯示，208枚動脈瘤的完全閉塞率達到91.1%，99.5%的眼動脈保持血流通暢，僅1例例外。32例患者在術(shù)后5年的腦血管造影檢查中，僅發(fā)現(xiàn)1枚小動脈瘤復(fù)發(fā)，但無需再次手術(shù)，繼續(xù)隨訪觀察。198例患者中，mRS為0-2分的預(yù)后良好者達到96.2%；156例未破裂動脈瘤患者中，預(yù)后良好率達到100%。17例患者術(shù)前已有視力缺損，9例（52.9%）在術(shù)后視力改善。術(shù)后隨訪平均11.1月時發(fā)現(xiàn)，22例（10.6%）視力受損，包括8例偏盲或下象限盲，5例視覺敏銳度降低，9例單側(cè)失明。單因素回歸分析顯示，前床突磨除、使用多枚動脈瘤夾以及瘤壁鈣化是術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)視力受損的危險因素。多因素回歸分析顯示，前床突磨除是術(shù)后視力缺損的預(yù)測因素（OR=8.76；95% CI，1.14-67.1；p=0.04）。 最后作者指出，夾閉眼動脈動脈瘤最主要的風(fēng)險是術(shù)后視力受損。在手術(shù)過程中，應(yīng)當謹慎小心地磨除前床突、分離和夾閉動脈瘤以及減少不必要的視神經(jīng)牽拉，從而最大程度地保護視力。另外，術(shù)后積極的藥物治療也可能避免出現(xiàn)遲發(fā)性視力缺損。在治療眼動脈動脈瘤前，應(yīng)比較介入治療與手術(shù)夾閉的效果，再選擇最佳的治療方案。 04 治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的血管重建手術(shù) 編譯 | 李文超 在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)夾閉時，為維持載瘤動脈在暫時阻斷期間的血供、或行動脈瘤孤立術(shù)后保持血流、或在修復(fù)意外受傷血管等情況下，可采用血管旁路搭橋術(shù)。日本東京虎門醫(yī)院神經(jīng)外科的Takayuki Hara等總結(jié)治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤血管重建手術(shù)的經(jīng)驗，發(fā)表在2016年的《Acta Neurochir Suppl》雜志。
作者收集452例經(jīng)手術(shù)治療的動脈瘤患者，其中33例（7.6%）患者采用血管重建術(shù)。33例動脈瘤位置和相關(guān)的搭橋術(shù)如下：17例大腦中動脈動脈瘤采用顳淺動脈-大腦中動脈（STA－MCA）搭橋術(shù)；210例頸內(nèi)動脈（ICA）動脈瘤患者，9例采用高流量旁路術(shù)、1例采用顳淺動脈-大腦中動脈（STA－MCA）搭橋術(shù)；310例椎-基底動脈系統(tǒng)動脈瘤，2例采用高流量旁路術(shù)，6例采用枕動脈-小腦后下動脈搭橋術(shù)，1例采用顳淺動脈-小腦上動脈搭橋術(shù)；41例大腦后動脈動脈瘤采用枕動脈-大腦后動脈搭橋術(shù)；⑤另外5例大腦前動脈（AIA）動脈瘤治療中，4例采用AIA的A3段-A3段搭橋術(shù)，1例采用AIA的A3段-顳淺動脈-A3段搭橋術(shù)。
在旁路手術(shù)治療的26例動脈瘤患者中，16例動脈瘤經(jīng)血管搭橋旁路術(shù)+孤立或夾閉，療效較好，無動脈瘤破裂，但1例穿支梗死；另外10例不能孤立或夾閉的動脈瘤中，通過血管搭橋旁路手術(shù)改變血流途徑后，行旁路加載瘤動脈近端夾閉；但2例出現(xiàn)癥狀性梗死，2例動脈瘤內(nèi)部分血栓形成發(fā)生動脈瘤破裂。
最后作者指出，在復(fù)雜動脈瘤夾閉術(shù)或孤立術(shù)中，應(yīng)用旁路搭橋術(shù)可獲得較好療效，尤其是可解決穿支血管閉塞后的缺血問題。但采用血流改道孤立無法夾閉的動脈瘤時，仍然可能出現(xiàn)缺血性、出血性并發(fā)癥的風(fēng)險。血管搭橋旁路技術(shù)對臨時性應(yīng)用或處理意外血管事件，具有較好的效益。 05 早期動脈瘤孤立聯(lián)合頸內(nèi)外高流量旁路術(shù)治療 編譯 | 李文超 位于頸內(nèi)動脈（ICA）前壁的血泡樣動脈瘤（blood blister-like aneurysms，BBAs）瘤壁脆弱，極易破裂出血，治療上極具挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)的治療方案，無論是動脈瘤瘤頸夾閉還是動脈瘤腔栓塞，難度均大，而且很可能引起頸內(nèi)動脈的撕裂或狹窄。目前，BBAs的并發(fā)癥發(fā)生率高及死亡率高，治療方案仍在探索中。已有部分神經(jīng)外科醫(yī)生采用動脈瘤孤立聯(lián)合顱內(nèi)外高流量搭橋術(shù)治療ICA–BBAs。該治療方案的安全性和有效性尚不明確。日本琦玉醫(yī)科大學(xué)國際醫(yī)學(xué)中心腦血管外科的Yuichiro Kikkawa等對早期采用該手術(shù)方式治療ICA-BBAs的有效性和安全性進行研究，結(jié)果發(fā)表于2017年9月的《World Neurosurg》雜志上。
該研究回顧性分析2010年7月至2015年10月的16例ICA-BBAs患者，其中男性7例和女性9例；平均年齡59歲。按照世界神經(jīng)外科協(xié)會分級，I級2例、II級5例、III級2例、IV級4例和V級3例?；颊呔l(fā)生血泡樣動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血；11例患者在發(fā)病后24小時內(nèi)接受早期手術(shù)；另外5例因轉(zhuǎn)診或存在血管痙攣，在發(fā)病后3～17天進行手術(shù)。所有患者手術(shù)方式相同，均為動脈瘤孤立聯(lián)合以橈動脈為移植血管的顱內(nèi)外高流量旁路術(shù)。
術(shù)后所有患者均達到動脈瘤消除和旁路血管通暢的效果。其中，2例在回返動脈區(qū)發(fā)生小面積梗死，2例出現(xiàn)癥狀性血管痙攣，但后交通動脈或脈絡(luò)膜前動脈供血區(qū)均未出現(xiàn)梗死灶。也無病人出現(xiàn)缺血性視神經(jīng)病變。平均36個月隨訪過程中，14例（88%）患者未發(fā)生動脈瘤再出血或動脈瘤復(fù)發(fā)，取得臨床恢復(fù)良好或GOS評分僅輕度殘疾的療效。
綜上所述，中期隨訪資料表明，早期動脈瘤孤立聯(lián)合顱內(nèi)外高流量搭橋術(shù)是ICA-BBAs的安全、有效的治療方法。 06 腦動脈瘤夾閉術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)測的有關(guān)問題 編譯 | 李富光 軀體感覺和運動誘發(fā)電位（SEP和MEP）已用于監(jiān)測和預(yù)防腦動脈瘤術(shù)中的缺血性并發(fā)癥。術(shù)中誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測可出現(xiàn)可疑的假陽性和假陰性結(jié)果，但其發(fā)生率和原因尚未得到證實。韓國首爾峨山醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科的Jaewoo Chung等回顧性分析術(shù)后即刻出現(xiàn)運動無力與EP監(jiān)測的相關(guān)性，分析假陽性和假陰性結(jié)果。論文發(fā)表于2018年3月《J Neurosurg》在線。 該項回顧性研究收集作者所在臨床中心于2012年1月至2016年4月期間在EP監(jiān)測下進行腦動脈瘤夾閉術(shù)的1514例患者資料，患者臨床數(shù)據(jù)見表1。監(jiān)測得EP波幅水平下降至基線以下的50%或超過50%，定為EP顯著改變。 1514例患者中，18例（1.19%）出現(xiàn)癥狀性梗死，4例（0.26%）癥狀性出血。15例表現(xiàn)為運動無力，其中10例在術(shù)后即刻進行運動功能測試時發(fā)現(xiàn)。EP監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，15例（0.99%）假陽性，8例（0.53%）假陰性（表2、3）。未破裂顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中，運動誘發(fā)電位的敏感性為0.10，特異性為0.94，陽性預(yù)測值為0.01，陰性預(yù)測值為0.99。 作者認為術(shù)中EP監(jiān)測出現(xiàn)假陰性的機制是，直接刺激皮質(zhì)下運動通路的深層結(jié)構(gòu)可能繞過缺血性病變，出現(xiàn)假陰性結(jié)果；運動無力可以發(fā)生在皮質(zhì)脊髓束以外的病變，如內(nèi)囊、大腦腳等部位，導(dǎo)致EP顯著性改變，并出現(xiàn)偏癱；皮質(zhì)脊髓束神經(jīng)軸突，受腦出血（ICH）或硬腦膜下血腫（SDH）的機械壓迫，發(fā)生神經(jīng)電生理活動異常，而運動無力。EP監(jiān)測的假陽性通常由大腦皮質(zhì)與顱蓋之間的空隙改變所引起，如腦脊液引流過多的腦移位可發(fā)生該現(xiàn)象。因此，EP的變化不能確定真假，一旦做出錯誤的決定對患者可產(chǎn)生有害的結(jié)果。建議聯(lián)合使用MVD超聲、ICG視頻血管造影等進行綜合判斷，以免產(chǎn)生不良后果。 最后作者指出，EP監(jiān)測是動脈瘤手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦缺血并發(fā)癥的有效手段。術(shù)中EP監(jiān)測具有高特異性和陰性預(yù)測值，但假陽性和假陰性的結(jié)果依然存在。因此，在可能出現(xiàn)缺血性神經(jīng)功能障礙的動脈瘤夾閉術(shù)中，精心設(shè)計EP監(jiān)測方案非常重要。 07 彈簧圈栓塞治療UIA的20年隨訪效果 編譯 | mackaay 對于未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）來說，在動脈瘤未破裂以前進行治療的風(fēng)險要小于動脈瘤破裂后治療的風(fēng)險。國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）的數(shù)據(jù)中，彈簧圈栓塞的破裂動脈瘤超過18年再出血的風(fēng)險很小。血管內(nèi)彈簧圈栓塞未破裂動脈瘤預(yù)防破裂的長期隨訪資料也有限。日本Himeji國立醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心的Masaomi Koyanagi等通過對多中心的UIA患者治療后20年隨訪資料的分析，總結(jié)彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療UIA長期效果，重點為隨訪期間動脈瘤破裂、再治療以及腦卒中發(fā)生率和死亡率。其結(jié)果發(fā)表在2018年1月的《J Neurosurg》在線。 該研究依據(jù)加強流行病學(xué)觀察研究報告（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology，STROBE）的標準，回顧性收集1995年至2004年在4個卒中中心接受栓塞治療的UIA患者數(shù)據(jù)，包括患者年齡、性別、治療時改良Rankin量表（mRS）評分以及動脈瘤的最大徑（毫米）和部位等特征。剔除隨訪＜1年、預(yù)處理時mRS評分＞2或數(shù)據(jù)不完整者。使用郵寄問卷的方法獲取隨訪≥1年者的數(shù)據(jù)，重點評估治療后UIA破裂或再次治療以及發(fā)生腦卒中或死亡等情況。 最終184例含188個未破裂動脈瘤患者納入研究（表1）。中位隨訪期為12年（IQR為11-13年，最長20年）。共有152個（81%）UIA的隨訪時間超過10年。在2122個動脈瘤-年中有2例發(fā)生破裂，年破裂率0.09%。兩個動脈瘤是在術(shù)后第635天和第1655天破裂。其中1個基底動脈分叉處的大動脈瘤，最大徑14毫米。 另一個是基底動脈分叉處的巨大動脈瘤，最大直徑33毫米。該巨大動脈瘤在首次手術(shù)后的第819天和第1187天兩次再栓塞。隨訪期間188個UIA中有9個（4.8%）實施額外治療。其中，5個在首次治療的5年后進行第一次再治療。大的動脈瘤再次治療可能性更大。在2122個動脈瘤-年中共發(fā)生9次中風(fēng)。17例患者死亡，年死亡率為0.82%。其中，2例（12%）患者死因與SAH相關(guān)，5例因心血管病死亡，另外5例死于惡性腫瘤。 作者指出，長達20年的長期隨訪結(jié)果表明，未破裂顱內(nèi)動脈瘤在栓塞治療后破裂的風(fēng)險很低。因此，UIA的彈簧圈栓塞治療可以防止遠期破裂。然而，大型動脈瘤彈簧圈栓塞治療的安全性和有效性，可能需要更長的隨訪觀察時間驗證。 08 腦動脈瘤栓塞后瘤頸殘留的破裂風(fēng)險 編譯 | 丁陳禹 腦動脈瘤血管內(nèi)介入栓塞治療后瘤頸殘留并不少見，但其臨床意義尚未明確。美國布法羅大學(xué)雅可布斯醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院的Stephan A. Munich等對殘留的瘤頸進行分析，并報道單純彈簧圈栓塞和支架輔助彈簧圈栓塞后殘留瘤頸的動脈瘤破裂出血發(fā)生率，結(jié)果發(fā)表于2018年3月的《Neurosurgery》在線。 該研究納入1292例血管內(nèi)介入栓塞治療的腦動脈瘤患者。接受單純彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞，不包括分流支架。按雷蒙德-羅伊閉塞分類（Raymond-Roy Occlusion Classification，RROC）將其中動脈瘤未能完全栓塞的Ⅱ類，即瘤頸殘留患者和Ⅲ類，即動脈瘤瘤頸和瘤體均有顯影患者進行隨訪，觀察該兩類瘤頸殘留后動脈瘤的破裂發(fā)生率。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，626例（48.5%）動脈瘤栓塞治療后有瘤頸殘留?；颊咚ㄈg(shù)后隨訪1-84個月，平均7.3個月。13例（2.1%）在隨訪期間發(fā)生動脈瘤破裂出血。其中，11例動脈瘤在栓塞治療前有破裂史。單因素分析結(jié)果顯示，已破裂動脈瘤、動脈瘤大小和高齡是栓塞術(shù)后瘤頸殘留發(fā)生破裂的危險因素（表1）。 作者強調(diào)指出，對于未破裂動脈瘤，介入栓塞治療后有瘤頸殘留者的破裂風(fēng)險很低（0.6%）。已破裂動脈瘤在介入栓塞治療后有瘤頸殘留者的再破裂風(fēng)險明顯高（3.4%）。因此，對于已破裂動脈瘤應(yīng)盡量做到完全栓塞。 09 80歲以上aSAH患者的血管內(nèi)介入治療優(yōu)于開顱夾閉手術(shù) 編譯 | jiy 當前，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者的平均年齡逐漸升高。但大多數(shù)臨床試驗或研究把80歲以上的患者排除在外，其預(yù)后信息缺乏。美國波士頓哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬布列根和婦女醫(yī)院神經(jīng)外科的Hormuzdiyar Dasenbrock等研究80歲以上aSAH患者長期預(yù)后及預(yù)測因素，結(jié)果發(fā)表在2018年8月的《J Neurosurg》在線。 該研究從美國醫(yī)療保險索賠數(shù)據(jù)庫（Fee-for-Service Medicare claims denominator file and the corresponding Part A Inpatient Standard Analytical Files）中檢索2008年1月1日至2011年12月31日期間80歲以上、經(jīng)動脈瘤夾閉或血管內(nèi)介入栓塞的aSAH患者數(shù)據(jù)。在入院起隨訪跟蹤患者2年。計算每例患者全國住院患者樣本（NIS）SAH嚴重性評分（Nationwide Inpatient Sample SAH Severity Score，NIS-SSS），NIS-SSS分數(shù)≥7分為SAH嚴重性高。應(yīng)用分層邏輯回歸分析，校正NIS-SSS評分分數(shù)等因素，評估發(fā)生SAH后60天和365天回歸家庭的相關(guān)因素。采用多因素Cox比例風(fēng)險評估模型分析SAH后365天的生存率。 結(jié)果顯示，1298例aSAH患者納入研究。其中，1010例介入栓塞治療，288例動脈瘤夾閉術(shù)；1068例女性和230例男性。 aSAH后60天時，32.7%患者死亡或處于臨終狀況、28.3%仍住院、21.1%轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)和16.7%回歸家庭。aSAH后1年時，56%死亡或處于臨終狀況、8%在急性期后的護理機構(gòu)和36%回歸家庭。多因素邏輯回歸分析顯示，動脈瘤夾閉術(shù)、男性、氣管切開、胃造瘺術(shù)和SAH嚴重性高的患者回歸家庭率明顯降低，p＜0.05。多因素比例風(fēng)險模型顯示，年老、氣管切開、胃造瘺術(shù)、男性患者和SAH嚴重性高的患者生存率明顯下降，p＜0.05。當NIS-SSS分數(shù)＜7分時，不同手術(shù)方式的術(shù)后60天死亡率無差異。 該研究表明，80歲以上的aSAH患者在發(fā)病1年后的死亡率高達56%，能康復(fù)回歸家庭的比例為36%；血管內(nèi)介入栓塞組患者回歸家庭的比例高于開顱夾閉手術(shù)者。因此，對于高齡aSAH患者，血管內(nèi)介入栓塞治療優(yōu)于開顱夾閉手術(shù)。 四、腦血管畸形專題 01 比較預(yù)測腦AVM手術(shù)預(yù)后的SMS分級系統(tǒng)與Supp-SM分級系統(tǒng)的效應(yīng) 編譯 | Fu 比較預(yù)測腦AVM手術(shù)預(yù)后的SMS分級系統(tǒng)與Supp-SM分級系統(tǒng)的效應(yīng) Spetzler-Martin分級量表（Spetzler-Martin grading scale，SMS）是對腦動靜脈畸形（AVM）開顱手術(shù)預(yù)后的預(yù)測工具，但未涵蓋所有影響預(yù)后的因素。所以，在臨床實踐中出現(xiàn)了不少新的評級系統(tǒng)。其中，Lawton等在2010年提出增補Spetzler-Martin分級量表（Supplemented Spetzler-Martin grade，Supp-SM）， 目的在于提高術(shù)前對腦AVM的開顱手術(shù)風(fēng)險的預(yù)測效應(yīng)。Supp-SM是否優(yōu)于SMS呢？芬蘭赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Ahmad Hafez等進行相關(guān)驗證研究，結(jié)果發(fā)表在2018年5月的《Neurosurgery》在線上。 該項回顧性研究納入2000年1月至2014年12月期間在赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)切除的200例AVM患者。AVM是根據(jù)腦血管造影（DSA）和組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷。除外脊髓AVM、硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）和大腦大靜脈動脈瘤樣畸形（VGAM）。應(yīng)用受試者操作特征曲線下的面積（AUROC）對比患者手術(shù)前、術(shù)后3-4個月早期和隨訪至2016年時的改良Rankin量表（mRS）評分，比較Supp-SM和SMS分級系統(tǒng)的有效性。 200例患者中，38%有術(shù)前栓塞史；3%在手術(shù)切除前接受過放射治療。138例（69%）術(shù)后mRS評分0-2，療效良好。133例（67%）患者mRS評分未改變或改善。在術(shù)后3-4個月的早期隨訪時，7例（3%）死亡；至2016年后期隨訪時，23例（11%）死亡；16例死亡與AVM相關(guān)。9例死亡患者的術(shù)前mRS評分為5分。 200例患者的SMS方法分級如下：47例（23%）1級，55例（28%）2級，42例（21%）3級，46例（23%）4級，10例（5%）5級。200例患者Supp-SM方法分級如下：3例（2%）2級，22例（11%）3級，33例（17%）4級，54例（27%）5級，35例（18%）6級，27例（14%）7級，15例（7%）8級，10例（5%）9級，1例（1%）10級。AVM的SMS分級量表或Supp-SM分級量表評估的分級越高，手術(shù)結(jié)果越不理想。 在術(shù)后早期隨訪時，Supp-SM分級量表效應(yīng)優(yōu)于SMS分級量表；SMS分級量表的AUROC為0.57（95% CI，0.49-0.65），Supp-SM分級量表的AUROC為0.67（95% CI，0.60-0.75）。在后期隨訪中，Supp-SM分級量表的性能持續(xù)改善并優(yōu)于SMS分級量表；SMS分級量表的AUROC為0.63（95% CI，0.55-0.71），Supp-SM分級量表的AUROC為0.70（95% CI，0.62-0.77）。兩種分級系統(tǒng)均未包含“穿支動脈供血”這一因素，該因素可能是早期隨訪結(jié)果（OR=2.95；95% CI，1.32-6.55； P=0.008）和后期隨訪結(jié)果（OR=5.89；95% CI，2.49-13.91；P<0.001）的重要印象因素。 作者指出，Supp-SM分級系統(tǒng)可提高預(yù)測有效性，可以作為SMS分級系統(tǒng)的替代方案，即使對高級別的AVM也同樣適用。然而，對諸如“穿支動脈供血”等因素在手術(shù)預(yù)后預(yù)測的重要作用，建議今后在制定新的分級系統(tǒng)時綜合考慮。 注：Supp-SM分級量表參見：Lawton MT, Kim H, McCulloch CE, Mikhak B, Young WL. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 2010;66(4):702-713; discussion 713. 02 后顱窩AVM的出血風(fēng)險及預(yù)后預(yù)測因子 編譯 | Fu 顱內(nèi)AVM是常見的先天性血管畸形；后顱窩AVM，即幕下AVM占所有顱內(nèi)AVM的7%-15%。通常認為，幕下AVM的出血風(fēng)險高于幕上，并與預(yù)后不良有關(guān)。德國法蘭克福歌德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Nazife Dinc等比較幕上與幕下AVM的特征和預(yù)后，結(jié)果發(fā)表在2018年7月的《Journal of Clinical Neuroscience》雜志上。 該回顧性研究納入2005年至2015年期間在作者醫(yī)院住院治療的316例腦AVM患者；均經(jīng)放射影像學(xué)或組織病理學(xué)檢查診斷為AVM。其中，251例為幕上AVM（supratentorial AVMs，stAVM），65例為幕下AVM（infratentorial AVMs，itAVM）。研究者收集AVM的特征參數(shù)，包括部位、大小、Spetzler-Martin分級、引流靜脈類型以及與出血相關(guān)的動脈瘤等。AVM大小根據(jù)Spetzler-Martin分級，將最大徑<3cm定為小型、3-6cm為中型和>6cm為大型。采用WFNS量表評估入院時的患者臨床狀態(tài)，WFNS分級I-Ⅲ級為好、 IV-V級為差。使用改良Rankin量表（mRS）評估患者預(yù)后，mRS評分0-2分為預(yù)后良好、3-6分為預(yù)后不良。 研究結(jié)果表明，stAVM與itAVM的一般特征有所不同：316例腦AVM患者中，男性160例，女性156例。發(fā)病時平均年齡39.8歲，stAVM組的平均年齡37.9±2.76歲，itAVM組的平均年齡48.1±17.6歲，itAVM組高于stAVM組，差異有顯著性意義（P<0.001）。兩組間性別分布無顯著性差異,女性：49.8%比53.8%；男性：50.2%比46.2%。 入院時89%的stAVM患者臨床狀況良好（WFNS分級I-Ⅲ級），11%臨床狀況差（WFNS 分級IV-V級）；62%的itAVM 組患者臨床狀況良好，38%臨床狀況差；入院時臨床神經(jīng)功能狀況，itAVM組顯著差于stAVM組（p<0.001）。 腦出血是AVM最常見的首發(fā)癥狀。69.2%（45/65例）itAVM組患者發(fā)生腦出血，比例顯著高于stAVM組的41.6%（104/251例），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。除腦出血外，stAVM組患者最有特征性的癥狀是癲癇發(fā)作（26.0%比6.2%，P<0.001），33.5%的stAVM組患者有頭痛或視力障礙。 AVM的病理學(xué)特征：64.4%AVM為Spetzler-Martin分級的Ⅱ級和Ⅲ級。95.1%的itAVM畸形團直徑<3cm（P<0.001），并且Spetzler-Martin分級顯著地較低（P=0.04）。55.5%的stAVMs和55.7%的itAVMs存在深靜脈引流，差異無顯著性。stAVMs最常見的部位是額葉和顳葉（52.1%）。itAVM伴發(fā)動脈瘤較多見（38.5%比20.7%，P<0.004），與出血風(fēng)險較大有關(guān)（30.9%比18.7%，P=0.013）。 治療方面：316例AVM患者中，202例（66.8%）得到積極治療，其中stAVM患者占61.9%，itAVM患者占80%（P=0.01）。93例患者隨訪和觀察。202例中，128例破裂AVM（63.4%）。 腦AVM的預(yù)后及其影響因素：AVM的部位與預(yù)后顯著相關(guān)，stAVM患者預(yù)后較好（mRs評分0-2分；89.2%比71.7%，P<0.001）。itAVM顯示出血率較高（69.2%比41.6%， P<0.001），itAVM與預(yù)后不良相關(guān)（mRs評分3-6分；27.6%比10.8%）。AVM破裂時，出血對預(yù)后不良的影響更為明顯。stAVM患者與itAVM患者中，有10.8%與28.3%的患者轉(zhuǎn)歸不佳，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。破裂的itAVM與預(yù)后不良相關(guān)（OR=2.99；95% CI，1.82-4.89；P<0.001）。AVM相關(guān)動脈瘤和Spetzler-Martin分級與預(yù)后不良均有關(guān)。 綜上所述，大多數(shù)后顱窩AVM與出血風(fēng)險增高有關(guān)，是預(yù)后不良的預(yù)測因素。因此，在臨床上對于后顱窩AVM患者，即使AVM未破裂也應(yīng)考慮予以治療，以維護良好的神經(jīng)功能狀況。 03 多模式治療基底節(jié)丘腦區(qū)AVM的療效 編譯 | Tim 基底節(jié)丘腦區(qū)的動靜脈畸形（arteriovenous malformations，AVM）治療難度大。目前，臨床上采取手術(shù)切除的占3-13%，伽馬刀治療占23-44%。無論是伽馬刀、介入栓塞還是開顱手術(shù)切除，單一的治療方法較難達到令人滿意的效果。近期，美國加利福尼亞州斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科的Venkatesh S. Madhugiri等研究幾種方法聯(lián)合，即多模式治療基底節(jié)丘腦區(qū)AVM的預(yù)后及其影響因素，結(jié)果發(fā)表在2018年8月《J Neurosurg》在線。 該研究回顧性分析斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院動靜脈畸形數(shù)據(jù)庫內(nèi)1984年至2016年期間123例基底節(jié)丘腦區(qū)AVM患者資料?；颊呓邮苜ゑR刀、介入栓塞或開顱手術(shù)切除的單一或聯(lián)合治療。治療后3-4年進行DSA造影評估AVM病灶閉塞狀況；采用mRS評分評估神經(jīng)功能。血管造影顯示AVM閉塞以及mRS評分0-2分是最佳預(yù)后。分析臨床、影像學(xué)隨訪的預(yù)后狀況，進行單因素和多因素分析研究與預(yù)后相關(guān)的因素。 結(jié)果顯示，123例患者平均年齡24.6±14.3歲，畸形血管團體積平均51.2±47.8cm3；61例Spetzler-Martin分級VI或V級，87例AVM破裂出血。44例采用單一治療方案，其余使用二種或二種以上聯(lián)合治療手段。其中，32例伽馬刀聯(lián)合介入栓塞治療、7例伽馬刀聯(lián)合開顱手術(shù)切除、6例介入栓塞聯(lián)合開顱切除和17例三種方式聯(lián)合治療。治療前年出血率為5.5%，治療后年出血率5.7%。治療后的影像學(xué)隨訪顯示，54例（51%）達到影像學(xué)治愈標準。Spetzler-Martin分級Ⅱ-Ⅲ級比Ⅳ-Ⅴ級閉塞率高（63%比39%，p=0.013）。至隨訪終點時，75%患者功能狀況比治療前提高或不變，25%患者病情惡化。多因素分析顯示，開顱手術(shù)切除和伽馬刀治療是畸形血管團閉塞的獨立預(yù)測因素，均為p＜0.01；畸形血管團直徑和體積是臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因素，p≤0.01；畸形血管團體積、直徑和手術(shù)切除是預(yù)測預(yù)后的獨立影響因素。 最后作者指出，畸形血管團體積大和Spetzler-Martin分級級別高與基底節(jié)丘腦區(qū)AVM治療預(yù)后不良相關(guān)。單一治療手段達到理想治療效果有一定困難，多模式治療可以改善基底節(jié)丘腦區(qū)AVM的預(yù)后。 04 影響SRS治療腦AVM出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)囊腫的因素 編譯 | TMC 腦動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一種不常見的顱內(nèi)病變，其臨床表現(xiàn)主要是繼發(fā)性顱內(nèi)出血、癲癇和局灶性神經(jīng)功能缺損。立體定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）是治療腦動靜脈畸形的常用方法，其療效明確。立體定向放射治療的并發(fā)癥之一是顱內(nèi)遲發(fā)性囊腫形成，發(fā)病率＜5%，囊腫形成所需的時間較長。近期，美國弗吉尼亞州夏洛茨維爾健康系統(tǒng)大學(xué)神經(jīng)外科的I. Jonathan Pomeraniec等對SRS治療后形成囊腫病灶的發(fā)生率、影響囊腫形成的因素等進行回顧性研究，結(jié)果發(fā)表在2017年12月的《J Neurosurg》在線。 作者收集1989年至2015年間在弗吉尼亞大學(xué)附屬醫(yī)院進行SRS治療的1159例腦動靜脈畸形患者臨床資料。1159例中，17例在SRS治療后出現(xiàn)顱內(nèi)囊腫，發(fā)病率為1.5%。分析發(fā)現(xiàn)，與SRS治療后未形成顱內(nèi)囊腫的患者相比，囊腫形成患者的SRS治療等心點數(shù)量較多，平均3.8比2.8（p=0.047）；隨訪時間較長，平均132比71 個月（p<0.001）；輻射誘導(dǎo)的組織變性發(fā)生率較高，64.7%比36.1%（p=0.021）；輻射誘導(dǎo)的組織變性持續(xù)時間較長，57比21個月（p<0.001）。多變量分析發(fā)現(xiàn)，SRS治療等心點數(shù)量多（p=0.014）、輻射誘導(dǎo)的組織變性發(fā)生率高（p=0.002）和隨訪時間長（p=0.034）是SRS治療后發(fā)生顱內(nèi)囊腫的獨立危險因素。并且，囊腫形成可誘發(fā)或加重癲癇。 作者指出，SRS治療等心點數(shù)量與AVM結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度呈正相關(guān)。腦動靜脈畸形結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，SRS治療后出現(xiàn)顱內(nèi)囊腫的風(fēng)險越高。因此，即使動靜脈畸形病灶已完全消失，立體定向放射外科治療患者仍需定期復(fù)查。 05 小兒腦動靜脈畸形的臨床特征和長期預(yù)后 編譯 | Xuan 2%的出血性腦卒中（ICH）是由腦動靜脈畸形（AVM）破裂造成的。在小兒神經(jīng)外科領(lǐng)域中，腦動靜脈畸形是顱內(nèi)自發(fā)性出血的最常見原因，約占12%～21%。兒童AVM因破裂的致殘率和死亡率顯著提升。芬蘭赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科和臨床神經(jīng)病科的Elias Oulasvirta等采用隊列設(shè)計研究，分析腦動脈畸形兒童的臨床特征和長期預(yù)后，結(jié)果發(fā)表在2018年3月的《Neurosurgery》在線上。 研究對象為1942年至2014年間作者所在醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的805例腦AVM患者。兒童患者在入院時的年齡小于18歲。作者比較兒童AVM與同期成人AVM的臨床特點和長期預(yù)后。患者在入院前突然發(fā)生嚴重的頭痛，CT或腰椎穿刺有出血表現(xiàn)，考慮AVM破裂出血。依據(jù)血管造影術(shù)診斷AVM，通過組織病理學(xué)確診。排除脊椎椎管動靜脈畸形、海綿狀血管畸形、Galen靜脈瘺或硬膜動靜脈瘺。根據(jù)腦血管造影DSA、CT或MRI成像評估AVM的大小、部位、血管畸形結(jié)構(gòu)和合并的動脈瘤。按照AVM所在部位可分為深部和淺表兩類；深部者包括位于胼胝體周邊、基底節(jié)、腦室內(nèi)、腦室旁、顳深部、腦干或深部小腦；其余為淺表AVM。采用Spetzler-Martin評分表對每例AVM進行評估。使用GOS預(yù)后量表評價出血后2-4月的短期預(yù)后。應(yīng)用改良Ranking量表（mRS）評估長期預(yù)后：mRS評分0～1分，為預(yù)后良好；2～6分為預(yù)后不良。采取問卷調(diào)查患者的臨床結(jié)果，并在2016年年底審核相關(guān)的臨床記錄。已經(jīng)死亡的患者，收集其死亡原因。 該研究共納入127例AVM兒童，平均年齡為12歲；隨訪時間0－62年，平均21年。與同期成人AVM相比，兒童AVM患者腦出血發(fā)病率高，癲癇發(fā)生率低。兒童患者的AVM部位多見于基底節(jié)、小腦和胼胝體旁等；成人AVM常位于額葉和顳葉等部位。兩組患者中，偶爾發(fā)現(xiàn)的患者和癲癇起病的患者增加，而腦出血起病的比例減少。總體上，22例（82%）患兒和108（39%）成人患者死亡與AVM相關(guān)。多因素分析結(jié)果，AVM體積小和手術(shù)治療患者的長期預(yù)后良好。 總之，兒童患者AVM出血比成人常見，癲癇起病發(fā)生率低。深部和小腦AVM在兒童中多見，位于腦葉和皮質(zhì)AVM較少。在兒童AVM患者中，AVM體積較小，深部靜脈回流與發(fā)生腦出血有關(guān)。腦出血是AVM兒童死亡的主要原因；成人中，其它因素對死亡的影響更大。該研究結(jié)果為進一步診斷和治療兒童AVM提供基線資料。 06 未經(jīng)治療的硬腦膜動靜脈瘺自然史 編譯 | 丁陳禹 目前，研究硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistulas，dAVFs）自然史的文獻極少見。大部分的dAVFs隊列研究，或是單中心、或樣本量小、或僅比較治療后dAVFs與未經(jīng)治療dAVFs的差異。為了更好地明確未治療的dAVFs特征和發(fā)生發(fā)展情況，美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科的Bradley A. Gross等分析美國3個臨床醫(yī)學(xué)中心的資料，總結(jié)未經(jīng)治療的dAVFs的人口學(xué)特征、腦血管造影表現(xiàn)和自然病程。結(jié)果發(fā)表于2017年12月的《J Neurosurg》在線。
作者從巴羅神經(jīng)科學(xué)研究所、布萊根婦女醫(yī)院和匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心收集未治療的dAVFs患者資料，進行跟蹤隨訪。共納入295例未經(jīng)治療的dAVFs病例。采用Djindjian分型法將未經(jīng)治療dAVFs患者分組：Ⅰ型，血液引流到通暢的靜脈竇，癥狀以顱內(nèi)雜音為主，很少引起顱內(nèi)高壓及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。Ⅱ型，血液引流到靜脈竇并返流回皮質(zhì)靜脈，以慢性顱內(nèi)壓增高為主。Ⅲ型，血液直接引流到皮質(zhì)靜脈，使其擴張形成靜脈湖，甚至呈動脈瘤樣變，以SAH為主；此類型的所有患者均出現(xiàn)SAH。Ⅳ型，血液引流入靜脈湖，占位效應(yīng)顯著，顱內(nèi)壓明顯增高，出血率高，常有神經(jīng)功能障礙。比較各組患者出現(xiàn)與非出血相關(guān)的神經(jīng)功能障礙（nonhemorrhagic neurological deficit，NHND）年發(fā)生率和腦出血年發(fā)生率，評估上述事件發(fā)生的危險因素；并通過多變量Cox比例風(fēng)險回歸模型分析兩者的風(fēng)險比（hazard ratio，HR）。
295例未經(jīng)治療的dAVFs患者，平均年齡為58.7±15.3歲，男性占55%。其中126例為Djindjian Ⅰ型dAVFs、66例為Ⅱ型dAVFs、74例為Ⅲ型dAVFs和29例Ⅳ型dAVFs。瘺口分布情況如下：側(cè)竇區(qū)（橫竇+乙狀竇區(qū)）占33%，海綿竇區(qū)占19%，天幕區(qū)+巖上或巖下竇區(qū)占18%，上矢狀竇區(qū)+大腦凸面占12%，邊緣竇區(qū)+頸靜脈球區(qū)占7%；余者為顱底部位，包括前顱底、篩竇和蝶竇等部位。平均隨訪＞1個月；累計隨訪時間為384病變-年。Djindjian Ⅰ型未經(jīng)治療dAVFs累計隨訪177病變-年，未出現(xiàn)與dAVFs相關(guān)的NHND和腦出血。隨訪期間，在Djindjian Ⅱ型未經(jīng)治療dAVFs患者的NHND和腦出血的年發(fā)生率分別是4.5%和3.4%；在Djindjian Ⅲ型未經(jīng)治療dAVFs患者中分別是6.0%和4.0%；在Djindjian Ⅳ型未經(jīng)治療dAVFs患者中分別是4.5%和9.1%。此外，NHND和腦出血的年發(fā)生率，在無癥狀性Djindjian Ⅱ-Ⅳ型未經(jīng)治療dAVFs患者中分別是2.3%和2.9%；存在NHND癥狀的未經(jīng)治療dAVFs患者中分別是23.1%和3.3%；伴腦出血的未經(jīng)治療dAVFs患者中NHND和腦出血的年發(fā)生率分別是0%和46.2%。
多因素分析結(jié)果表明，存在NHND（HR=11.49；95% CI，3.19-63）和軟腦膜靜脈回流（HR=5.03；95% CI，0.42-694），是未經(jīng)治療的dAVFs患者在隨訪期間發(fā)生NHND顯著的危險因素；伴有腦出血（HR=17.67，95% CI 2.99-117）和軟腦膜靜脈回流（HR=10.39；95% CI，1.11-1384）是未經(jīng)治療的dAVFs患者隨訪期間發(fā)生腦出血顯著的危險因素?；谏鲜鼋Y(jié)論，作者指出對于Djindjian Ⅱ-Ⅳ型未經(jīng)治療的dAVFs，均需要考慮進行治療。已存在NHND和伴有腦出血的未經(jīng)治療dAVFs具有較高的再出血風(fēng)險，必須妥善處理。 07 竇靜脈區(qū)DAVFs的靜脈竇狹窄是預(yù)測顱內(nèi)出血的重要因素 編譯 | 李嘉楠 硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistulas，DAVFs）的病理過程主要由其靜脈引流模式和位置所決定。DAVFs的常見部位是海綿竇區(qū)和竇靜脈（sinovenous）區(qū)，竇靜脈區(qū)是橫竇和乙狀竇的靜脈回流區(qū)，包括引流小腦凸面和小腦幕硬膜靜脈竇的血液。DAVFs嚴重的臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)出血，既往的研究認為皮質(zhì)靜脈回流（corticalvenous reflux，CVR）是顱內(nèi)出血的重要危險因素。 但有關(guān)DAVFs皮質(zhì)靜脈回流導(dǎo)致顱內(nèi)出血發(fā)生率的差異較大，提示可能存在其他因素致使DAVFs的顱內(nèi)出血。已有個案報告，竇靜脈區(qū)血液流出受限（sinovenous outflow restriction，SOR）也可能是DAVFs患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險因子。中國臺灣臺北榮民總醫(yī)院放射科的Yong-Sin Hu等，回顧性分析1995年至2016年在該醫(yī)療中心收治的163例竇靜脈區(qū)硬腦膜動靜脈瘺患者的臨床和影像學(xué)特征，評估SOR與顱內(nèi)出血的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)表在2017年11月的《Radiology》雜志上。 研究者選擇竇靜脈區(qū)DAVFs作為研究對象。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為出血組和非出血組，由兩名專家獨立評閱兩組的腦血管造影和磁共振圖像；MRI成像資料主要包括視神經(jīng)鞘擴張和腦白質(zhì)水腫；DSA影像主要包括靜脈竇內(nèi)雙軌征（double-track sing）、假靜脈炎征像（pseudophlebitic pattern，PPP）、竇靜脈區(qū)血液流出受限和皮質(zhì)靜脈回流狀況。竇靜脈區(qū)血液流出受限程度采用竇靜脈結(jié)合評分法（combined conduit score，CCS）評估（圖1）。將出血組及非出血組的竇靜脈區(qū)血液流出受限程度和皮質(zhì)靜脈回流進行比較，并采用Logistics回歸模型分析兩組CCS和CVR在預(yù)測DAVFs出血風(fēng)險的效應(yīng)。 竇靜脈區(qū)引流靜脈開放程度評分原理圖。遠端（血流下游）指DAVF與同側(cè)頸靜脈之間部分，近端（血流上游）指DAVF與對側(cè)頸靜脈之間部分。在竇靜脈區(qū)靜脈遠端和近端的狹窄程度分為0～4分：0分是完全或局部閉塞；1分是靜脈段發(fā)育不良或重度狹窄，開放度＜25%；2分是中度狹窄，開放度25%–50%；3分是狹窄段靜脈開放度50%–75%；4分是完全開放或幾乎全開放，開放度75%–100%。CCS評分為遠端和近端的狹窄程度之和，0～8分：A圖表示正常，遠端和近端的狹窄程度均為4分，CCS評分等于8分；B圖示遠端和近端的狹窄程度各為1分和3分，CCS評分等于4分；C圖示遠端和近端的狹窄程度各為0分和2分，CCS評分等于2分。 研究結(jié)果顯示，與非出血組相比，出血組患者合并竇靜脈區(qū)靜脈狹窄患者的比例更大（80%比27%，p<0.001），而且更易出現(xiàn)腦白質(zhì)水腫、靜脈竇內(nèi)雙軌征和假靜脈炎征像。 單因素分析提示皮質(zhì)靜脈回流（CVR）、CCS≤2分、靜脈竇內(nèi)雙軌征、假靜脈炎征像和腦白質(zhì)水腫均與顱內(nèi)出血相關(guān)。多因素邏輯回歸分析則表明CVR及CCS≤2分兩項因素仍然是竇靜脈區(qū)DAVFs發(fā)生顱內(nèi)出血的高危因素。 受試者操作特性曲線分析提示，與CVR模型評分相比，CCS模型預(yù)測顱內(nèi)出血的靈敏度和特異度更高（AUC表明，CCS與CVR的靈敏度為0.933比0.843，95% CI，0.015－0.165；P=0.018）。 作者認為，竇靜脈區(qū)DAVFs患者，竇靜脈區(qū)血液流出受限（SOR）與皮質(zhì)靜脈回流（CVR）相比，更具有預(yù)測腦實質(zhì)內(nèi)出血的價值。 08 擴大切除CCM范圍無益于控制癲癇發(fā)作 編譯 | Serena 顱內(nèi)海綿狀血管畸形（cerebral cavernous malformations，CCM）的患病率約為0.4%-0.9%，常見的癥狀之一是癲癇發(fā)作。手術(shù)切除CCM可控制癲癇發(fā)作，但手術(shù)切除范圍一直有爭議。目前采用三種手術(shù)方式：單純切除CCM，不包括周圍含鐵血黃素病灶；切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶；除切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶外，再擴大至臨近腦組織。既往已有Meta分析認為，切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶對癲癇的控制優(yōu)于單純切除CCM。但對于擴大至切除臨近腦組織是否優(yōu)于切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶，結(jié)論尚不一致。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科的Huang-Cheng Shang-Guan等對此疑問進行一項Meta分析，結(jié)果發(fā)表在2018年9月的《World Neurosurg》在線上。 該研究檢索PubMed、Embase、Web of Science、Clinical Trials和Cochrane Central Register of Controlled Trials數(shù)據(jù)庫內(nèi)自1967年至2017年的相關(guān)文獻。按照一定的標準篩查后，共7項研究符合納入標準，其中切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶138例，擴大至切除臨近腦組織107例。 結(jié)果顯示，85.5%切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶的患者，癲癇控制達Engel I級；而擴大至切除臨近腦組織的患者，80.37%癲癇控制達Engel I級。Meta分析發(fā)現(xiàn)，兩組不同的病灶切除范圍對癲癇的控制效益無顯著差異（OR=0.77；95% CI，0.39–1.51；P=0.44；I2=15%）。出現(xiàn)這樣結(jié)果的可能原因是，海綿狀血管畸形并發(fā)癲癇的主要因素是瘤周含鐵血黃素病灶內(nèi)的各種異常生化物質(zhì)，手術(shù)切除瘤周含鐵血黃素病灶后即清除導(dǎo)致癲癇的不良環(huán)境，故無需進一步擴大切除臨近腦組織。 作者最后指出，精確地切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶，即可達到控制合并癲癇發(fā)作的良好效果。不必再擴大切除臨近腦組織。 |
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