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2007年11月21日，懷孕已經(jīng)41周的李麗云因難產(chǎn)生命垂危，被丈夫肖志軍送到北京某醫(yī)院治療。由于丈夫不同意醫(yī)院為其進行剖腹手術(shù)，拒絕在手術(shù)同意書上簽字，在被搶救3小時后，醫(yī)生宣告李麗云經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。事件發(fā)生后，立即引起了社會各層面的強烈關(guān)注。有人譴責醫(yī)院見死不救，違反了醫(yī)療機構(gòu)救死扶傷的天職；有人譴責死者丈夫的不負責任，愚昧無知；有人認為醫(yī)院在現(xiàn)行的制度下左右為難，無所適從，處理不適當可能面臨法律的風險；有人呼吁重視我國法律制度的空白和缺陷。北京市衛(wèi)生局于2007年11月27日通報了李麗云死亡事件的最終調(diào)查結(jié)果：病情危重的患者就診太遲，醫(yī)院雖然盡力搶救，但是死亡時不可避免的。醫(yī)院是依法行醫(yī)，沒有過失。不同的人群從不同的角度，對此事產(chǎn)生了不同的看法，可謂“仁者見仁，智者見智”。究其根本，應(yīng)該是對患者知情同意法律制度的理解。我將從法律的角度，對患者的知情同意權(quán)進行研究。 一、知情同意法律制度概述 ?。ㄒ唬┲橥鈾?quán)的內(nèi)涵 “知情同意”源于英文的informed consent,該詞的表面意思是在被告知相關(guān)情況的前提下做出的同意的意思表示或者說基于說明的同意，因此日本學者將其譯為“醫(yī)生的告知，患者的承諾”。根據(jù)布萊克法律詞典的解釋：informed consent的含義為“醫(yī)生在對患者實施手術(shù)等醫(yī)療行為時，首先要針對向患者提出的醫(yī)療處置方案，就其風險以及其他可以考慮采取的措施做出詳細的說明，并在此基礎(chǔ)上得到患者的同意”。它是個人享有的醫(yī)療決定權(quán)在法律上的表現(xiàn)，該理論試圖促進患者的自治權(quán)利，認為醫(yī)生必須對患者告知足夠的與治療相關(guān)的信息，它努力摒棄醫(yī)生對患者享有的家長式的武斷權(quán)利。 患者知情同意權(quán)是指在患者接受醫(yī)療的過程中，有權(quán)知悉醫(yī)方對病情的診斷結(jié)果及相關(guān)資料、擬采取的醫(yī)療措施及風險、其它可選擇方案等關(guān)系患者生命健康的重要內(nèi)容信息；以及就與醫(yī)療相關(guān)的信息向醫(yī)方咨詢并獲得如實、及時解答的權(quán)利，并可以對醫(yī)務(wù)人員采取的醫(yī)療行為做出接受或者拒絕的自主決定權(quán)。它是由不可分割的兩部分組成的，一是“知情”，二是“同意”，知情是同意的前提，同意是知情的結(jié)果，不知情的同意視為對個人自主權(quán)的侵犯；而知情的實現(xiàn)又以醫(yī)生的告知和說明為前提，沒有醫(yī)生的告知和說明，患者的知情同意權(quán)也無從實現(xiàn)。因此，患者知情同意權(quán)的行使必須依賴醫(yī)方的告知，只有醫(yī)務(wù)人員履行好其告知義務(wù)，患者的知情同意權(quán)才能得到保障。對醫(yī)務(wù)人員而言這是在法律明確規(guī)定下必須履行的義務(wù)，它旨在尊重患者的自主決定權(quán)。 （二）知情同意法律制度的發(fā)展過程 患者的知情同意權(quán)是國際上公認的患者的基本權(quán)利。早在18世紀與19世紀美國醫(yī)生就已經(jīng)實行知情同意，但是當時的知情同意只是作為一項有利于達到醫(yī)療目標的措施才被實施，而不是出于對患者人格、尊嚴或個性化權(quán)利的尊重?，F(xiàn)代概念上的知情同意權(quán)是一種人性化概念，主要是鑒于第二次世界大戰(zhàn)中德國法西斯的暴行而出現(xiàn)的，最早來源于紐倫堡審判，紐倫堡審判揭露了納粹醫(yī)師在集中營中強迫受試者接受不人道的人體試驗的大量事實，其行為令人發(fā)指，嚴重危害了受試者的健康乃至生命安全。審判后通過的《紐倫堡法典》規(guī)定：“人類受試者的自愿同意是絕對必要的，應(yīng)該使受試者能夠行使自由選擇的權(quán)利，而沒有任何暴力、欺騙、欺詐、強迫、哄騙以及其他隱蔽形式的強制或者強迫等因素的干預；應(yīng)該使他對所涉及的問題有充分的認識和理解，以使能夠做出明確規(guī)定。”該《紐倫堡法典》被公認是開創(chuàng)知情同意權(quán)的先端。1964年世界醫(yī)師總會通過了《赫爾辛基宣言》，對人體試驗作了進一步要求。1975年第二十九屆醫(yī)師總會作了大幅度改動，并將Informed consent一詞置于宣言中。至1981年第34屆醫(yī)師總會通過了《里斯本宣言》，將Informed consent理論不僅擴大到人體醫(yī)學實驗，而且擴展到所有患者的治療上?！逗諣栃粱浴窂?964年到2000年36年的時間里，經(jīng)過了15次修改，其目的只是為了確認一件事，醫(yī)學科學開展受試人必須享有知情同意權(quán)。 “最早將Informed consent引入醫(yī)患糾紛是在1957年美國加利福尼亞州上訴法院對Salgo V Standford University案的判決?！痹摪钢?，醫(yī)生為了對一男性患者施行胸部大動脈造影，從其背部向大動脈注射了造影劑，結(jié)果造成該患者下肢癱瘓。這一檢查方法在當時是非常先進的，但是由于醫(yī)生沒有提供任何情況說明，所以患者及他的妻子對這一檢查可能帶來的風險完全處于一無所知的境地。雖然上述這一并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率非常小，但當時的醫(yī)學對此并非處于一無所知的境地。法院認為，對治療的未經(jīng)告知的同意不是真正的同意，因此，醫(yī)生必須告訴患者和治療有關(guān)的全部信息。1979年7月29日德國聯(lián)邦憲法法院的判決進一步指出，醫(yī)生必須取得患者對全部診斷及治療措施的有效同意，這是法的要求。即所有人都有義務(wù)尊重他人的人類尊嚴性（the human dignity）以及自由、生命、人格的統(tǒng)一性的權(quán)利。雖然患者由于患病，需要求助他人，可以考慮其有某種不健全性，但是根據(jù)人類的自律性原理，患者當然有著不受限制的對自己肉體的決定權(quán)。以后的一系列相關(guān)的判決，發(fā)展和完善了患者的知情同意法律制度。 ?。ㄈ┗颊咧橥鈾?quán)的法律性質(zhì) 在我國，《民法通則》中并未將患者的知情同意權(quán)作為公民的一項基本權(quán)利，但是醫(yī)療行為尤其是手術(shù)治療往往涉及到患者的生命權(quán)、身體權(quán)和健康權(quán)，只有患者自愿同意接受，才能阻卻醫(yī)療行為的“違法性”。然而，患者通常不具有專業(yè)的醫(yī)學知識，所以醫(yī)生必須就其所采取的醫(yī)療行為對患者做出充分的說明，使患者能夠知情，以便患者了解醫(yī)療行為的內(nèi)容及醫(yī)療效果，并配合醫(yī)生治療，從而提高療效。剛剛通過的《侵權(quán)責任法》已經(jīng)明確在第七章共11條對醫(yī)療損害賠償進行了規(guī)定，其中第五十五條明確規(guī)定了患者的知情同意權(quán)，這樣，“患者的知情同意權(quán)已經(jīng)不僅僅是作為一項基本的醫(yī)學倫理道德原則，而是已經(jīng)上升為法律上的一項專屬于患者的權(quán)利?！币虼耍颊咧橥鈾?quán)體現(xiàn)了對患者人格尊嚴和個性權(quán)利的尊重，它具有民事權(quán)利的一般性質(zhì)： 1、患者知情同意權(quán)具有民事權(quán)利所反映的一般利益性，權(quán)利的實質(zhì)是一種利益，民事權(quán)利的內(nèi)容就是這種利益性的反映 ?。?）患者知情同意權(quán)是在患者自主決定權(quán)的基礎(chǔ)上逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來的，患者的知情同意權(quán)要得到實現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員予以配合是其行使的前提條件，即醫(yī)務(wù)人員必須適當履行其告知義務(wù)，因此，患者知情同意權(quán)的行使與民事權(quán)利一樣都需要有一方義務(wù)相對人履行其相應(yīng)的義務(wù)作為權(quán)利行使的條件。 （2）患者知情同意權(quán)是在法律規(guī)定的范圍內(nèi)行使的，這種權(quán)利行使方式的受限制性正是民事權(quán)利的一般特征。 ?。?）為了實現(xiàn)患者的知情同意權(quán)，我國已經(jīng)出臺了相關(guān)的法律法規(guī)以及部門規(guī)章，因此，患者知情同意權(quán)也體現(xiàn)了和民事權(quán)利一樣所具有的法律保障性。 2、患者知情同意權(quán)是一種具體人格權(quán) 人格權(quán)是指民事主體固有的，由法律確認的，以人格利益為客體，為維護民事主體具有法律上的獨立人格所必備的基本權(quán)利，通常將人格權(quán)劃分為一般人格權(quán)和具體人格權(quán)。一般人格權(quán)是民事主體基于人格獨立、人格自由、人格尊嚴等全部內(nèi)容的一般人格利益而享有的基本權(quán)利。具體人格權(quán)是由法律具體列舉的由民事主體享有的各項人格權(quán)。雖然我國《民法通則》未將患者知情同意權(quán)規(guī)定為具體人格權(quán)，但是綜觀大多數(shù)國家，都將患者的知情同意權(quán)作為一項具體人格權(quán)予以認定和保護，我們不得不把這認為是民事立法上的一個缺漏，更不能因此就否定它是一項具體人格權(quán)。實際上，患者知情同意權(quán)在我國已經(jīng)作為一項人格權(quán)受到法律規(guī)范的確認和保護。比如，《憲法》和《民法通則》為患者知情同意權(quán)的法律保護提供了原則性指導的規(guī)定，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理實施細則》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》等法律規(guī)范中已有患者知情同意權(quán)具體內(nèi)容的規(guī)定，人民法院可以直接引用相關(guān)法律條文處理有關(guān)醫(yī)療糾紛案件。 二、保護患者知情同意權(quán)的法理依據(jù) ?。ㄒ唬?quán)利的平等性 患者享有知情同意權(quán)的法律依據(jù)在于現(xiàn)代法治普遍承認的“任何人不得處分他人之權(quán)利”這一基本原則。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方處于不平等的地位，患者無論是在知識、心理還是權(quán)力等方面，明顯處于弱勢的地位。從知識上說，醫(yī)療活動越來越科學化、技術(shù)化、專業(yè)化，醫(yī)生往往掌握著高度專業(yè)化的知識，而患者由于相應(yīng)知識的貧乏，對醫(yī)療活動一無所知，醫(yī)患之間的信息嚴重不對稱；從心理上講，患者由于受到疾病的恐懼，本來精神壓力就大，所以往往對醫(yī)生有很大的依賴性，判斷和選擇能力都比較弱；從權(quán)力上說，這里的權(quán)力并非國家權(quán)力、法律權(quán)力，而是?？滤^的“ 社會權(quán)力”， 是存在于特定社會關(guān)系中的自上而下的權(quán)力，在這種無形壓制的權(quán)力之下，患者往往要服從醫(yī)師的意志。因此，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)療機構(gòu)和患者之間的地位懸殊，作為弱勢一方的患者，很難平等參與到醫(yī)療關(guān)系中，為了保證醫(yī)患雙方在權(quán)利上的平等性，患者的知情同意權(quán)便應(yīng)運而生。 ?。ǘ?quán)利的自主性 患者作為社會上的個體成員，應(yīng)該平等的享有權(quán)利并受到保護。其根源在于人權(quán)的普遍性。人權(quán)的普遍性學說以個人的單一身份為基礎(chǔ)，以人的尊嚴和價值為前提。從生命倫理學史上看，以芳登（Ruth Faden）和比徹姆（Tom Beauchamp）為代表的生命倫理學家對知情同意的理論基礎(chǔ)進行了直接和系統(tǒng)的論證。他們明確強調(diào)了知情同意的目的就是尊重人的自主性，并把它概括為自主個人的自主行動。他們二人所論述的自主性或者自律（Autonomy）概念，主要源自康德的思想?？档略?jīng)說過：“人，以及一般來說，每一個理性的存在，作為他自身的目的而存在，不僅僅是作為任某個人的意志專斷使用的手段，不管他的行動指向他自己，還是指向其他理性存在，在他的所有行動中，必須總是將他看做目的?！笨档滤v的人就是自主的個人，是道德行動者，這樣的個人是自主而理性的。他“有能力對自己的行動目標進行思考，并在深思熟慮后行動”。尊重自主的人，就應(yīng)該給予他們以足夠的空間和自由進行選擇，即使這樣的選擇可能對他們有害。若非他們同意，我們不能對他們的行動進行干涉或者替他們選擇。我們所采取的行動是努力提高他們自我決定的能力，而不應(yīng)該阻止他們的行動，除非他們明顯受到別人的脅迫。知情同意權(quán)的創(chuàng)立就是對患者自主決定權(quán)的尊重。 （三）患者自主決定權(quán) 患者的自主決定權(quán)意味著，任何人作為一個有尊嚴的個體，有權(quán)依照其個人的信仰、價值觀、生活理念，在充分的咨詢下，去自由的選擇，決定他所要的生活形態(tài)，而這種權(quán)利和自由并不會因為人生命的消失而減弱。落實到醫(yī)患關(guān)系上，其實就是患者有權(quán)主宰自己的身體，不受未告知的醫(yī)療手段的侵襲。這一權(quán)利最初是由著名的美國大法官本杰明·內(nèi)森·卡多佐在一個判例中提出的。1914年，在里程碑式的Schloendorff V Society of New Yoke Hospital案中，原告胃疼而又查不出原因，于是同意被告對她麻醉后進行檢查。當她處于昏迷狀態(tài)時，被告發(fā)現(xiàn)并摘除了她身上的一個瘤。手術(shù)后，原告稱手術(shù)使她的一只手臂壞死，而且還要切除幾個手指。審理該案的著名法官卡多佐說：“所有的具有健全精神的成年人，都有權(quán)利決定對自己的身體如何處置，因此，沒有取得患者的承諾或同意就對其進行手術(shù)的醫(yī)生犯有傷害罪，應(yīng)當承擔損害賠償責任?！笨ǘ嘧舴ü俚倪@段判詞經(jīng)常被引用，確定了患者的自主決定權(quán)。以知情同意權(quán)為核心的自主決定權(quán)的主要內(nèi)容是：有決定能力的患者在被告知有關(guān)病情、治療的足夠信息的前提下，有權(quán)決定自己是否接受治療，在哪里治療，選擇治療方案，拒絕治療等?；颊咦灾鳑Q定權(quán)強調(diào)的是尊重患者自己的意愿，決定的是與個人價值取向有關(guān)的事項，是道德決定權(quán)，而醫(yī)生是對治療中的技術(shù)問題有決定權(quán)。因此，醫(yī)師的醫(yī)療行為的產(chǎn)生是基于患者的授權(quán)，并非他們自然擁有的一項權(quán)利。 三、知情同意權(quán)的法律功能 知情同意權(quán)既是患者的道德和法律權(quán)利，也是醫(yī)務(wù)人員的道德和法律義務(wù)。其直接作用是還原患者為醫(yī)療活動的主體地位，以患者為中心，重塑醫(yī)患倫理關(guān)系。同時，也間接地對整個醫(yī)療生態(tài)和醫(yī)療制度帶來結(jié)構(gòu)性的影響。其法律功能如下： （一）維護患者的尊嚴，保護患者的個人自主權(quán) 在傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生總是處于主導地位，患者在醫(yī)生眼里僅僅是被診治的對象，知情同意權(quán)的介入，要求醫(yī)生履行告知義務(wù)，且需征得患者同意方能進行醫(yī)療活動。這使得患者在醫(yī)患關(guān)系中，不再處于被動的地位了，而是真正作為一個人而不僅僅是一個生物體被醫(yī)生對待，其人格尊嚴得到了維護，確保了患者對自己的身體及生命、健康的決定權(quán)。 ?。ǘ┰鰪娏酸t(yī)生的責任心，促使患者做出合理的決定，增強了患者的參與性 醫(yī)患雙方在法律上是平等的，但是在對醫(yī)療信息的掌握上是不平等的。知情同意權(quán)要求醫(yī)生對患者詳細說明診療的方案、在診療過程中可能出現(xiàn)的各種情況及疾病的后遺癥，并且在取得患者的同意后方可進行，否則將承擔損害賠償責任。這必然促使醫(yī)生在告知患者前，對醫(yī)療過程中各階段、各步驟欲采取的手段、方案等仔細、周詳?shù)挠枰员容^、選擇、取舍后做出決定，其責任心也得到了加強。也使患者感到自己時刻參與診療全過程，深思熟慮后才作出決定，避免了過去盲目從醫(yī)，未想清楚就匆忙作出決定，事后又后悔的情況發(fā)生，參與性更強。 ?。ㄈ┐_立和增進醫(yī)患之間的信賴 知情同意權(quán)要求醫(yī)生在對患者進行治療時，不僅要向患者詳盡說明，而且還要根據(jù)患者具體情況的不同對其作有針對性的說明，最好是使用通俗易懂的語言而不是醫(yī)學專業(yè)術(shù)語進行說明，這樣，通過有針對性的相互交流、互動和溝通，一方面使患者了解了醫(yī)學知識，更能理解醫(yī)生的醫(yī)療行為；另一方面，在患者的同意下，醫(yī)生進行醫(yī)療活動時，更能有效的發(fā)揮作用。醫(yī)患雙方的相互信賴關(guān)系得以建立，促進了相互之間信賴度的提高。 ?。ㄋ模┚徍土酸t(yī)患之間的矛盾，減少了醫(yī)療糾紛，確立了新的醫(yī)患倫理關(guān)系 醫(yī)生與患者不是處于對立面，而是利益的統(tǒng)一體，雙方的共同意愿就是維護患者的健康和生命。知情同意權(quán)是患者權(quán)利在法律上的表現(xiàn)，法律的介入，改變了過去醫(yī)生總是處于主動的、主導地位的倫理關(guān)系，而代之以醫(yī)患雙方處于平等地位的新型倫理關(guān)系。這將有利于患者對整個治療過程的了解，發(fā)揮診療的協(xié)同作用；相對減輕了患者對醫(yī)生的壓力，醫(yī)患之間更加信賴，有利于發(fā)揮雙方在診療過程中的共同監(jiān)督作用。從而實際上減少了相互間過去那種互不信賴、互相猜疑的情況，緩和了相互之間的對立、矛盾，大大改善了醫(yī)患關(guān)系，降低了醫(yī)療糾紛。 四、從李麗云案分析我國關(guān)于知情同意權(quán)的立法現(xiàn)狀及存在的問題 李麗云案在我國的醫(yī)療史上留下了永遠不能磨滅的痕跡，引起了社會上極大的關(guān)注，我們不禁反思，奪取她寶貴生命的原因究竟是什么？不是患者經(jīng)濟拮據(jù)，也不是醫(yī)療技術(shù)落后，更不是醫(yī)療失誤所致，令人不可思議的是，患者丈夫竟然堅決不同意醫(yī)務(wù)人員對患者實行剖腹產(chǎn)手術(shù)。在醫(yī)院已經(jīng)答應(yīng)免費治療的情況下，為何患者丈夫不同意簽手術(shù)書呢？用他自己的話說，“我就是不簽字，他們也可以做手術(shù)?。 痹谒磥?，知情同意書就是生死狀，一旦簽了字，出了醫(yī)療事故等問題，醫(yī)院將不再承擔法律責任。這就需要我們對知情同意法律制度的性質(zhì)和設(shè)立目的進行反思，知情同意權(quán)是對患者主體地位的確立，保證患者及其家屬享有醫(yī)療決定權(quán)和選擇權(quán)?；颊叩耐鈱嶋H上是醫(yī)療行為合法化的一個必要條件。相反，離開了患者的同意和承諾，醫(yī)生的行為就可能構(gòu)成故意傷害，至少要承擔民事賠償責任。所以，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條、第37條第8款規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當如實向病患或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當注意避免對病患產(chǎn)生不利后果；醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當經(jīng)醫(yī)院批準并征得病患本人或者其家屬同意；未經(jīng)病患和家屬同意，對病患進行實驗性臨床醫(yī)療的，要負法律責任，這樣，在一般情況下，缺少了患者或者家屬的同意，醫(yī)院是不能進行手術(shù)治療的。也就是說，是患者丈夫的愚昧直接阻斷了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療搶救活動，葬送了妻兒的性命。根據(jù)法治的精神，患者丈夫有著不可推卸的法律責任。 然而，社會大眾對醫(yī)院不予剖腹產(chǎn)的決定的合理性產(chǎn)生了疑問。有人認為，“在緊急情況下，醫(yī)院應(yīng)該以救死扶傷為第一要務(wù)”，并由此認為，醫(yī)院應(yīng)當承擔醫(yī)療事故的責任，醫(yī)務(wù)人員甚至應(yīng)當承擔醫(yī)療事故罪的刑事責任。這樣，醫(yī)務(wù)人員就處于進退兩難的境地，醫(yī)務(wù)人員因患者未能充分享受知情同意權(quán)而賠償已經(jīng)不是少數(shù)，但是現(xiàn)在，人們又要求醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員不要固守知情同意法律制度。按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，必須取得患者同意，并應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得病患意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得病患意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人批準后實施。雖然其中規(guī)定了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該進行搶救，但是這種規(guī)定顯然是為了防止醫(yī)院拒絕搶救，并不是說搶救不需要患者的同意，醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的神圣職責也需要患者的配合。那么本案是否屬于特殊情況呢？從第33條可以看出，有家屬和關(guān)系人在場時，根本用不著醫(yī)院來做決定。2009年12月26日通過、2010年7月1日實施的《侵權(quán)責任法》第55條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。第56條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。該條是關(guān)于緊急情況下知情同意的特殊規(guī)定。但是，如果按照本條的規(guī)定，醫(yī)院可以不經(jīng)患者丈夫的同意而對其進行手術(shù)，那么產(chǎn)生的直接后果是，沒有家屬會愿意在緊急手術(shù)的同意書上簽字。這樣醫(yī)院也無法證明手術(shù)是最好的搶救措施，手術(shù)效果不好的，醫(yī)院將會“跳進黃河也洗不清”。 其實，如果單從道德層面上講，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)作為一種神圣的職業(yè)，在道義上應(yīng)該去救，即使侵犯了患者的知情同意權(quán)需要承擔法律責任，但是只要對患者的健康和生命有好處、無愧于良心也應(yīng)當在所不辭。但是，由于醫(yī)療糾紛的不斷增多，使得醫(yī)療界更多考慮的是法律制度，他們認為即使關(guān)系到患者的生命，也不能置法律于不顧，貿(mào)然進行手術(shù)的后果是醫(yī)生和醫(yī)院都無法承擔的，因此，讓醫(yī)生履行救死扶傷的義務(wù)，作出有利于患者的選擇，簡直是一種英雄式的壯舉，不僅需要足夠的勇氣和膽識，還需要堅實的法律后盾。 剛剛通過的《侵權(quán)責任法》中關(guān)于患者知情同意權(quán)的相關(guān)規(guī)定也涉及到了患者的病歷等方面，該法第61條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞椭魄翱钜?guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供。本條是關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)對住院志、醫(yī)囑單等病歷資料的制作、保存及向患者提供的義務(wù)的規(guī)定。由于醫(yī)療服務(wù)具有不公開的特點，無論是基于醫(yī)學科學的考慮，還是從保護患者隱私的角度看，除醫(yī)患雙方外，與醫(yī)療行為無關(guān)者不得進入醫(yī)療現(xiàn)場。并且，即便對于患者本人，在采取手術(shù)等治療措施時，通常被采取麻醉措施，對于整個手術(shù)過程也無從見證和記錄。鑒于醫(yī)療行業(yè)的這一特點，由醫(yī)務(wù)人員填寫、制作的病歷、住院志、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理資料等病歷資料，往往由處于強勢一方的醫(yī)療機構(gòu)控制和掌握，因此，必須在合理限度內(nèi)賦予患者查閱和復制這類資料的權(quán)利，以平衡雙方的地位。 《侵權(quán)責任法》第63條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。本條所針對的是不必要的檢查行為，也就是目前社會上比較關(guān)注的“過度檢查”問題。“過度檢查”不僅對患者身體帶來不利影響，而且給患者造成了不必要的經(jīng)濟負擔。哈爾濱的“天價醫(yī)藥費”事件就是一個很好的說明。由于缺乏足夠的醫(yī)學知識，患者通常處于弱勢地位，需要做哪些檢查以及用什么藥，都由醫(yī)生決定，患者只能無條件服從。與此同時，人們有病都喜歡往大醫(yī)院擠，造成大醫(yī)院人滿為患。這些醫(yī)院的門診醫(yī)生一天接診患者少則幾十名，根本沒時間給患者詳細解釋病情、治療應(yīng)該注意的事項等問題?；颊咄帕艘簧衔珀?，最后卻被醫(yī)生三言兩語給打發(fā)了，致使不少患者糊里糊涂地看病，糊里糊涂地交錢。一旦有人堅持維護自己的知情權(quán)，其后果“不堪設(shè)想”。天價醫(yī)藥費事件中的患者家屬就是考慮到老人的性命掌握在醫(yī)生手中而不敢索要收費賬單的。 從上述法律條文中看出，我國雖然明確規(guī)定了患者享有知情同意權(quán)，但是卻沒有對患者知情同意權(quán)的含義作出明確的法律界定，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，往往就會產(chǎn)生歧義和誤解。至于醫(yī)生在從事何種醫(yī)療行為時應(yīng)充分履行其告知義務(wù)來實現(xiàn)患者的知情同意權(quán)，我國立法僅僅采取了列舉式的規(guī)定，而缺乏概括性的規(guī)定，同時，醫(yī)生對其所應(yīng)盡的告知義務(wù)采用何種標準也缺乏相應(yīng)的界定，在實際操作中存在困難。 五、對完善我國患者知情同意權(quán)的立法思考 ?。ㄒ唬┟鞔_的界定患者享有的知情同意權(quán) 患者享有的知情同意權(quán)是一個過程，而不是形式，更不僅僅是一紙同意書，它包括兩個內(nèi)容：第一，充分知情權(quán)。首先，醫(yī)生應(yīng)當以淺顯易懂的語言向患者告知與其疾病有關(guān)的信息，使得患者能夠了解自己的病情、可供選擇的治療方案及其成功率和治療效果、檢查治療的價格，最終使得患者能夠克服信息不對稱的狀況。其次，應(yīng)該采取口頭表達和書面說明并重的方法。這一過程所要解決的問題是如何讓患者真正的知情。第二，自行決定權(quán)。當患者了解到醫(yī)療機構(gòu)的專家意見后，患者就會面臨多種選擇，是拒絕還是同意？選擇何種治療方案？是否接受治療？這時候就產(chǎn)生了患者的同意與拒絕的問題?？梢哉f，患者的同意權(quán)應(yīng)該是患者自主選擇的權(quán)利，是患者的主動行動，而非被動接受。 ?。ǘ┮?guī)范醫(yī)療告知、說明義務(wù)的法律程序 知情同意權(quán)與保護性醫(yī)療之間經(jīng)常會發(fā)生沖突，通常會引起醫(yī)療糾紛，如某醫(yī)院麻醉師因履行告知義務(wù)而忽略了保護性醫(yī)療，最后導致病人在得知自己將要接受的手術(shù)治療有較大的危險性后，因精神緊張而引發(fā)心臟病猝死，就是一個典型案例。如何解決這方面的沖突呢，只有依靠醫(yī)生的自由裁量了。目前通常的做法是，醫(yī)生遇到那些患有癌癥的患者，先告知其家屬，從而由家屬決定是否告訴患者。這樣就把醫(yī)生的責任轉(zhuǎn)嫁給了家屬。其實，醫(yī)生應(yīng)該對患者的心理狀態(tài)和精神狀態(tài)進行了解，從而在診斷的基礎(chǔ)上向家屬提出是否告知患者的建議。必要時，也可以請心理醫(yī)生參與治療，以保障患者的精神健康。 ?。ㄈ┩晟屏⒎ǎ_規(guī)范知情同意權(quán)，著眼于病人的權(quán)利來立法 我國關(guān)于病患知情權(quán)利的立法已經(jīng)滯后于“以病人權(quán)利為主題”的新型醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實，應(yīng)根據(jù)這種新型醫(yī)患關(guān)系的特點，將散見于各種法律法規(guī)中的關(guān)于病患權(quán)利的規(guī)定，統(tǒng)一于患者權(quán)利這一完整體系之下，通過明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，實現(xiàn)對病患權(quán)利包括對病患知情同意權(quán)利的保護。醫(yī)患雙方要清楚的知道知情同意權(quán)的具體內(nèi)容有哪些；醫(yī)方如何履行義務(wù)才能保障患者知情同意權(quán)的行使等等，這必須通過立法加以確定。根據(jù)我國現(xiàn)行立法關(guān)于知情同意權(quán)的現(xiàn)狀，建議在法律層面上進行專門立法，系統(tǒng)的規(guī)定知情同意權(quán)的概念、權(quán)利的內(nèi)容、權(quán)利行使的方式、什么情況下構(gòu)成權(quán)利的濫用、知情同意權(quán)和其他權(quán)利的關(guān)系、醫(yī)方如何保障患者知情同意權(quán)的行使及侵犯患者知情同意權(quán)的法律后果等等。只有對知情同意權(quán)進行正確的規(guī)范，醫(yī)患雙方才能有法可依。 （四）醫(yī)生應(yīng)盡的告知義務(wù)的標準 我國立法中沒有對醫(yī)生告知義務(wù)應(yīng)盡到什么程度才算充分適當作出相關(guān)規(guī)定，這樣就導致了患者的知情同意權(quán)難以落到實處，在醫(yī)學界，通常有兩種標準：一是醫(yī)師原則，只要求醫(yī)生告知患者他們所謂的風險（比如醫(yī)療風險、可選擇方案）；二是病人原則，即醫(yī)生告知的內(nèi)容應(yīng)當依據(jù)患者作出同意之需要加以考慮，從患者的利益出發(fā)。兩條原則相比較，病人原則在更大程度上保障了患者的知情同意權(quán)。實踐中，病人原則又分為客觀標準與主觀標準?？陀^標準是指醫(yī)生應(yīng)當以一個合理的患者能充分知情的要求進行告知，該種標準強調(diào)一切可能影響患者的決定的危險均應(yīng)說明，它可以滿足一般患者的知情權(quán)利。主觀標準是指醫(yī)生所負的說明義務(wù)，應(yīng)當視具體的個人而定，應(yīng)根據(jù)不同患者的年齡、信念、身心狀況等給予不同的說明和告知。采用主觀標準雖然能夠充分滿足患者的知情權(quán)，但是卻加重了醫(yī)生的負擔。我國應(yīng)該采取折中標準，即一般情況下采客觀病人標準，特殊情況下兼顧主觀病人標準。這樣既體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，尊重了患者的自主決定權(quán)，也不會過度加重醫(yī)生的說明負擔。 除此之外，患者也應(yīng)當注意自己的行為，不要以知情同意權(quán)為借口，擾亂正常的醫(yī)療秩序。這樣，才能構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。 結(jié)語 綜上所述，知情同意權(quán)是病人最基本的權(quán)利，是醫(yī)生義不容辭的道德義務(wù)。在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的今天，真正落實患者的知情同意權(quán)能有效的減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)當講誠信，遵守自己的職業(yè)道德，以患者的利益最大化為目標，充分保障患者的知情同意權(quán)。尤其在信息不對稱的情況下，更應(yīng)當考慮患者的利益。同時也應(yīng)該限制一些新聞媒體對醫(yī)療事故的片面炒作。相信隨著我國法制的逐步完善，患方的知情權(quán)會真正的落到實處，這樣，在醫(yī)患雙方之間才會實現(xiàn)真正的公平，才能更好的實現(xiàn)醫(yī)療宗旨——救死扶傷、治病救人，才能有利于醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。 ?。ㄗ髡邌挝唬汉幽鲜″ш柨h人民法院） |
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