1    圍肝門外科的概念

2002年，黃志強(qiáng)首次提出了“圍肝門外科”的概念，即“肝門及其周圍的外科，但是空間定位尚無肯定的解剖學(xué)邊界”［5］?；趪伍T外科的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為圍肝門區(qū)域涵蓋經(jīng)過第一肝門的脈管及其周圍組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)包括肝十二指腸韌帶、尾狀葉、肝臟S4b和S5、肝門板等。為了便于對圍肝門外科的策略和技術(shù)進(jìn)行交流，根據(jù)解剖標(biāo)志點(diǎn)和手術(shù)極限點(diǎn)，擬定圍肝門區(qū)域的基本邊界，其遠(yuǎn)端設(shè)定于胰腺上緣，即門靜脈和膽總管匯入胰腺實(shí)質(zhì)的交界線，肝外膽管和門靜脈的手術(shù)處理一般止于此解剖點(diǎn)肝側(cè)，而其近端邊界考慮設(shè)定為脈管可單獨(dú)切除重建的肝側(cè)極限點(diǎn)。當(dāng)前條件下，門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管的3級(jí)分支為手術(shù)處理的極限點(diǎn)。

2    圍肝門外科的技術(shù)挑戰(zhàn)

2.1    解剖關(guān)系復(fù)雜    圍肝門區(qū)域匯集了進(jìn)出肝門的3套脈管結(jié)構(gòu)，肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管緊密毗鄰，包裹在Glisson鞘內(nèi)，行走在被肝實(shí)質(zhì)四面包圍的峽谷中，并在3級(jí)分支水平融入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。3組脈管空間解剖關(guān)系復(fù)雜、存在著難以想象的多種交匯方式與空間排布關(guān)系的變異。因而，手術(shù)時(shí)解剖與顯露肝門區(qū)脈管相當(dāng)困難，容易損傷伴行管道結(jié)構(gòu)。

2.2    肝門結(jié)構(gòu)位移    肝門區(qū)占位性病變推移或壓迫，區(qū)域性脈管結(jié)構(gòu)病變，或者肝臟部分切除手術(shù)引起的肝臟萎縮-增生復(fù)合征，都會(huì)造成一定程度肝門位移，給肝門區(qū)脈管結(jié)構(gòu)的立體定位帶來困難。對肝門位移造成的脈管解剖關(guān)系改變的誤判，極易造成肝門區(qū)脈管結(jié)構(gòu)的誤傷，其后果不堪設(shè)想。

2.3    脈管處理困難    肝門區(qū)脈管的處理技術(shù)要求高，解剖、游離、修復(fù)/重建等都需要精細(xì)和熟練的外科操作技巧［6］。對于高位脈管，特別是隱藏在肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)的脈管，顯露和處理困難。例如，當(dāng)右后肝管繞行于門靜脈右前支后上方與右前肝管匯合（Ｐ型）時(shí)，因門靜脈右支的阻擋，右后肝管的切除范圍受限，重建技術(shù)難度高。

2.4    尾狀葉手術(shù)    尾狀葉與圍肝門關(guān)系密切，肝門區(qū)脈管覆蓋在尾狀葉腹側(cè)，尾狀葉的肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管支均由肝門發(fā)出；下腔靜脈位于尾狀葉背側(cè)，匯集了一組由尾狀葉發(fā)出的細(xì)小肝短靜脈；尾狀葉上方緊貼3支主肝靜脈壁。尾狀葉病變，例如膽管細(xì)胞癌或者肝細(xì)胞癌，容易侵犯或推擠肝門區(qū)脈管。上述解剖和病理學(xué)特點(diǎn)都使尾狀葉手術(shù)的難度顯著增加。

3    圍肝門外科的手術(shù)原則

3.1    脈管優(yōu)先    圍肝門區(qū)域重要脈管集中，手術(shù)操作應(yīng)該優(yōu)先解剖確認(rèn)并保護(hù)脈管，包括肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管，確保剩余肝臟的脈管結(jié)構(gòu)完整。在切除肝門區(qū)良性占位性病變或惡性病變時(shí)，應(yīng)首先考慮將肝門的重要脈管解剖出來，予以確認(rèn)和保護(hù)。如果剩余肝臟的脈管被腫瘤侵犯，則需要按無瘤原則將受累脈管與腫瘤整塊切除并重建。

3.2    控制大出血    圍肝門外科操作時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)很大，必須有預(yù)見性地采取防控策略與措施。在預(yù)測血管損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，應(yīng)預(yù)先控制目標(biāo)區(qū)段血管的上游和下游血管。如切除侵犯門靜脈匯合部的Bismuth-Corlette Ⅲa型肝門部膽管癌時(shí)，應(yīng)在門靜脈左支和主干無瘤部位解剖游離，并在兩端分別阻斷后切除門靜脈匯合部。

3.3    把握極限點(diǎn)    準(zhǔn)確掌控脈管切除與重建的極限點(diǎn)是圍肝門手術(shù)能否順利施行的關(guān)鍵。在當(dāng)前技術(shù)條件下，一般將脈管可單獨(dú)切除重建的肝側(cè)極限點(diǎn)設(shè)定為門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管3級(jí)分支。針對肝門部膽管癌，既往認(rèn)為兩側(cè)肝膽管切除的極限點(diǎn)分別為Ｕ點(diǎn)和Ｐ點(diǎn)。近年來，基于圍肝門區(qū)脈管的立體影像學(xué)評(píng)估以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，可實(shí)現(xiàn)超越兩個(gè)極限點(diǎn)的肝膽管切除［7］。針對累及B2、B3的肝管病變，可將門靜脈矢狀部游離，在切斷其走向S4的分支后，將矢狀部牽向左側(cè)，進(jìn)而在其后方乃至左側(cè)將B2、B3及其匯合部切除。針對累及B6、B7的肝管病變，可通過圍肝門切除、圍肝門聯(lián)合肝S4切除或肝S5＋肝S8切除的途徑，顯露和分離門靜脈右前支，在其右后方將B6、B7及其匯合部一并切除。在當(dāng)前技術(shù)條件下，一般將脈管可切除重建的肝側(cè)極限點(diǎn)設(shè)定為門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管3級(jí)分支。