心血管疾病是全球首位威脅生命的急危重癥，患者和醫(yī)務(wù)人員都十分重視。與心血管疾病相比，風(fēng)濕免疫疾病的發(fā)現(xiàn)發(fā)展歷史顯得短暫，由于屬于疑難重癥很難被確診，影響到許多患者的生活質(zhì)量，同樣不應(yīng)該忽視。在風(fēng)濕免疫科學(xué)習(xí)的我，對(duì)此深有體會(huì)。

風(fēng)濕病指的是不同原因引起骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病，免疫指的是機(jī)體通過(guò)免疫系統(tǒng)執(zhí)行對(duì)抗原的應(yīng)答，風(fēng)濕免疫病就是機(jī)體通過(guò)免疫系統(tǒng)執(zhí)行以自身組織為抗原的反應(yīng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是風(fēng)濕免疫科的第一常見(jiàn)病，呈全球性分布，是造成人類喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一。

我國(guó)RA的患病率為0.32%~0.36%。患者往往因?yàn)榈貌坏秸?guī)的診斷而耽誤了治療的時(shí)間，或診斷后沒(méi)有接受規(guī)律治療而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。以下是我接診的一位56歲男性RA患者，他來(lái)到病房時(shí)由家屬攙扶著跳著進(jìn)門，右腿彎曲，臉上帶著痛苦的表情。

一、病例資料

1、病史介紹

患者男性，57歲，多關(guān)節(jié)腫痛14年，加重半年。

2004年出現(xiàn)左側(cè)中指近端指間關(guān)節(jié)腫脹，無(wú)發(fā)熱，無(wú)壓痛，無(wú)晨僵，無(wú)積液，無(wú)活動(dòng)受限，未診療。

2006年出現(xiàn)右側(cè)中指近端指間關(guān)節(jié)腫脹，余同前，未接受正規(guī)診療，期間予藥熏、電烤等民間方法治療。

2009年出現(xiàn)雙手腕關(guān)節(jié)晨僵，每次持續(xù)4-5小時(shí)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腫脹，無(wú)壓痛，無(wú)積液，就診于洛陽(yáng)某醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，遵醫(yī)囑服用甲氨蝶呤 一片 每周一次，1月后自行停藥后繼續(xù)使用上述民間方法治療。

2012年出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，就診于北京某三甲醫(yī)院，予口服硫酸羥氯喹0.2g 一日兩次，柳氮磺吡啶0.5g 一日兩次，白芍1.2g 一日兩次治療，1月后感癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥。

2015年因多處關(guān)節(jié)疼痛于北京另一三甲醫(yī)院住院，再次服用上述三種藥物，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)加用雙氫芬酸鈉緩釋片。出院后不規(guī)律服藥，半年前雙肘關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)疼痛加重，伴腫脹，伸直受限。

10余天前出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，伴右下肢輕度水腫。病程中無(wú)口干、眼干，無(wú)皮疹，無(wú)腮腺腫大，無(wú)潰瘍，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)光過(guò)敏，無(wú)腰背疼痛，夜尿0-1次，飲食可，睡眠質(zhì)量較差，二便正常。

既往無(wú)高血壓，糖尿病，高脂血癥史。2015年在外院診斷結(jié)腸息肉、淺表糜爛性胃竇炎、前列腺增生，行結(jié)腸息肉切除術(shù)。

有吸煙史10年，約每天1包。無(wú)飲酒史。

家族無(wú)相關(guān)遺傳病史。

查體：體溫36.2℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血壓126/77mmHg。全身皮膚黏膜無(wú)皮疹、淋巴結(jié)腫大，口腔黏膜光滑，舌面無(wú)干裂，無(wú)牙齒殘根，無(wú)腮腺腫大。雙側(cè)中指近端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙側(cè)手腕可見(jiàn)紅色燒傷瘢痕，雙肘關(guān)節(jié)伸直受限，右膝關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、伸直受限，伴骨摩擦音。余關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、壓痛、畸形及活動(dòng)受限。

2、輔助檢查

血、尿常規(guī)未見(jiàn)異常。

血生化：ALT40U/L，AST26U/L，CREA61.5μmol/L，eGFR107.68，UA403.1μmol/L，TG1.39mmol/L，TC3.13 mmol/L，HDL-C0.73 mmol/L，LDL-C2.02 mmol/L，K3.72 mmol/L，hs-CRP1.32mg/L，C1q134.90mg/L。

血沉：4mm/h。

C反應(yīng)蛋白：2.12mg/L。

補(bǔ)體C3：0.85g/L。

補(bǔ)體C4：0.16g/L。

免疫球蛋白三項(xiàng)：IgA 2.76g/L，IgG 10.77 g/L，IgM 0.61g/L。

免疫球蛋白IgE：2.3IU/ml。

類風(fēng)濕因子：79.9IU/ml。

關(guān)節(jié)炎篩查3項(xiàng)：AKA（抗角蛋白抗體）弱陽(yáng)性，APF（抗核周因子）陽(yáng)性，CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）151.3RU/ml。

淋巴細(xì)胞亞群：CD3+/CD4+ 467個(gè)/ul。

甲功及抗體、凝血、腫標(biāo)、傳染、抗核抗體譜16項(xiàng)、抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、結(jié)核分枝桿菌相關(guān)γ干擾素未見(jiàn)異常。

胸片：未見(jiàn)明顯異常。

心臟超聲：LVDM47mm，EF66%，左室舒張功能減低。

肝膽胰脾腎腎上腺超聲：輕度脂肪肝。

甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲：甲狀腺左葉多發(fā)結(jié)節(jié)。

雙手正位：右手中指、環(huán)指近節(jié)之間關(guān)節(jié)及左手食指、中指近節(jié)之間關(guān)節(jié)軟組織密度影。

雙肘正側(cè)位：雙肘關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄。

雙膝正側(cè)位：左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)間隙、周圍軟組織未見(jiàn)明顯異常；右膝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面毛糙部規(guī)則，骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，周圍軟組織腫脹。

雙髖關(guān)節(jié)：左、右髖關(guān)節(jié)退行性變。

胸部CT：未見(jiàn)異常。

右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位

雙肘關(guān)節(jié)正位

雙手關(guān)節(jié)正位

3、入院診斷

關(guān)節(jié)痛原因待查

二、病例分析

1、病情總結(jié)

經(jīng)過(guò)詳細(xì)地尋問(wèn)病史，患者主要表現(xiàn)為14年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，先后累及左側(cè)中指近端指間關(guān)節(jié)，右側(cè)中指近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，右膝關(guān)節(jié)，雙髖關(guān)節(jié)，伴雙腕關(guān)節(jié)晨僵超過(guò)1小時(shí)。

根據(jù)輔助檢查結(jié)果得知，患者類風(fēng)濕因子：79.9IU/ml，關(guān)節(jié)炎篩查3項(xiàng)：AKA（抗角蛋白抗體）弱陽(yáng)性，APF（抗核周因子）陽(yáng)性，CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）151.3RU/ml，病變關(guān)節(jié)X線片提示Ⅳ期。

根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年修正版：①關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時(shí)。②至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液。③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫。④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。⑥血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。⑦X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。

符合七項(xiàng)條件中至少4項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。該患者符合①②③④⑥⑦，故診斷。目前首選1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)診斷，但對(duì)于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診，2009年由ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2、錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)機(jī)

患者在最初發(fā)病的時(shí)候沒(méi)有到醫(yī)院接受正規(guī)的診療，反而使用藥熏、電烤等民間偏方治療，病情不但沒(méi)有好轉(zhuǎn)，還在累及關(guān)節(jié)處留下了燒傷的瘢痕。

后來(lái)到醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后接受藥物治療，藥物還未起作用便自行停藥，未按醫(yī)囑規(guī)律服藥。

患者10余年來(lái)關(guān)節(jié)的炎癥沒(méi)有得到控制，現(xiàn)在雙肘關(guān)節(jié)已不能外展，右膝關(guān)節(jié)重度伸直受限，嚴(yán)重影響了自己的生活。

3、關(guān)節(jié)痛的診斷流程

關(guān)節(jié)痛的疾病主要包括兩大類。一是軟組織風(fēng)濕病，包括滑囊炎、肌腱炎和纖維肌痛癥。二是關(guān)節(jié)炎，分為骨關(guān)節(jié)炎和炎癥性關(guān)節(jié)炎，引起炎癥性關(guān)節(jié)炎的疾病包括以下三組：

a、結(jié)締組織?。ㄅc自身抗體有關(guān)，如RA或狼瘡），

b、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（與HLA-B27相關(guān)，如銀屑病關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎），

c、代謝性關(guān)節(jié)炎（與晶體相關(guān)，如痛風(fēng)或假性痛風(fēng)）。

面對(duì)一個(gè)患有關(guān)節(jié)疼痛的患者，首選從以下四方面著手詳細(xì)地采集病史。

第一，關(guān)節(jié)癥狀的類型：軟組織風(fēng)濕病極少累及掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)這些小關(guān)節(jié)；多關(guān)節(jié)炎常提示炎癥性關(guān)節(jié)炎；單關(guān)節(jié)炎提示骨關(guān)節(jié)炎；腕、掌指、近端指間或?qū)ΨQ性關(guān)節(jié)炎常提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但單關(guān)節(jié)炎并非是骨關(guān)節(jié)炎的代表。

第二，是否有關(guān)節(jié)腫脹史，關(guān)節(jié)腫脹史跟炎癥性關(guān)節(jié)炎關(guān)系密切。

第三，晨僵的持續(xù)時(shí)間。晨僵持續(xù)時(shí)間如果超過(guò)1小時(shí)則提示有炎癥性病變。

第四，是否有伴隨癥狀。其他伴隨有特征的癥狀可以考慮到其相關(guān)的疾病。再通過(guò)查體和實(shí)驗(yàn)室檢查，基本就可以診斷了。

這位患者有特異性的近端指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)受累，對(duì)稱性的肘關(guān)節(jié)炎癥和腫脹史，超過(guò)1小時(shí)的晨僵史，右膝雖然單關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，但也不能排除RA，加上實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，基本可以診斷為第二大類中炎癥性關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎了。

4、關(guān)節(jié)炎治療要規(guī)范

RA治療常包括藥物治療和手術(shù)治療，治療往往根據(jù)滑膜炎的活動(dòng)程度決定：

（1）輕度炎癥的患者，如無(wú)危險(xiǎn)因素僅需對(duì)癥處理。

（2）對(duì)于明確滑膜炎的患者，主要以改變病程抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）治療為主，糖皮質(zhì)激素可作為重要的輔助治療藥物，以沖擊的方式關(guān)節(jié)腔注射、皮下注射和口服，用來(lái)填補(bǔ)DMARDs給藥初期藥效未起作用時(shí)控制炎癥、控制病情復(fù)發(fā)，或長(zhǎng)期小劑量口服治療全身癥狀。

（3）多數(shù)處在疾病活動(dòng)期的患者仍需服用止痛劑、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、理療和功能鍛煉來(lái)鎮(zhèn)痛抗炎和保護(hù)關(guān)節(jié)治療。

   治療RA的核心藥物是DMARDs中的甲氨蝶呤，DMARDs特點(diǎn)是起效慢，一般在服用1個(gè)月后才起作用。傳統(tǒng)DMARDs不良反應(yīng)較多，可多種藥物聯(lián)用增加正性作用且平衡不良反應(yīng)。值得注意的是，甲氨蝶呤具有肺部毒性，可導(dǎo)致肺炎和肺纖維化。RA是最容易合并肺間質(zhì)纖維化的一種風(fēng)濕免疫疾病，使用甲氨蝶呤前必須排除患者的肺間質(zhì)病變。

這位患者入院后完善了胸片和胸部CT檢查，排除肺部疾病后使用上甲氨蝶呤抗炎治療，關(guān)于右膝關(guān)節(jié)間隙融合、強(qiáng)直，不能伸直，出現(xiàn)畸形，錯(cuò)過(guò)藥物緩解病情的時(shí)機(jī)，只能使用外科手術(shù)治療改變患者的生活質(zhì)量。

手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除術(shù)，前者適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)，后者用于緩解疾病病情，易復(fù)發(fā)。

關(guān)節(jié)痛要能早期到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范的檢查、診斷和治療，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者需要終生服藥，不要相信民間所謂的偏方治病，就能避免走向致殘的后果，還是能跟正常人一樣地生活。

貴州省高血壓診療中心

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓科醫(yī)生

龍青青