李漢城等以62例標準大骨瓣減壓術(shù)后額顳頂區(qū)顱骨缺損患者作為研究對象，根據(jù)不同手術(shù)方式分為顳肌外組與顳肌下組，每組31例。顳肌下組采取顳肌下顱骨修補術(shù)進行治療，顳肌外組采取顳肌外顱骨修補術(shù)進行治療。比較兩組的手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果顳肌外組的手術(shù)時間為(2.67±0.59) h，與顳肌下組的手術(shù)時間(2.89±0.47)h比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。顳肌下組皮下積液、咀嚼受限發(fā)生率分別為6.45%、0，均低于顳肌外組的25.81 % 、16.13%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組切口感染、腦膜或腦損傷、腦內(nèi)血腫、癲癇發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

傳統(tǒng)的顱骨修補術(shù)為顳肌下與顳肌外兩種手術(shù)方法。諸多學者選擇行顳肌外修補方式，認為手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中正常組織損傷少。但研究表明顳肌外、顳肌下手術(shù)時間無特異性差異。其原因在于：顳肌外顱骨修補方式，只在帽狀腱膜與顳肌間進行分離，操作比較簡單，同時沒有剝離顳肌，術(shù)中出血少。顳肌下修補，主要是分離顳肌會增加手術(shù)時間和術(shù)中的出血，但隨著手術(shù)器械不斷進步和應(yīng)用，尤其在廣泛使用雙極電凝的情況下，止血變得較為容易，另外手術(shù)人員操作的嫻熟，使得顳肌下組織分離的時間大為縮短。長時間的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，顳肌外顱骨修補術(shù)有一定的缺陷。因此種手術(shù)方式術(shù)后可因顳肌卡壓造成疼痛及咀嚼受限。其原因在于：在下頜運動中，顳肌負責提下頜向上，起主要作用的是前部肌束，也就是位于翼顳窩處，因此長期卡壓會導致咬合力下降。顳肌的卡壓相應(yīng)的也會使患者出現(xiàn)疼痛和咀嚼受限的問題。另外，早期患者的咀嚼會造成顳肌在鈦網(wǎng)下緣反復摩擦，引起充血水腫、無菌性炎癥發(fā)生，后因長期壓迫導致顳肌萎縮，外觀上出現(xiàn)不對稱情況。采用顳肌下修補則避免了顳肌的卡壓，且術(shù)中將顳肌扇形縫合于鈦網(wǎng)上保持恒定有效的張力，對顳肌萎縮影響小，保證了美觀和咬合力。皮下積液是顱骨修補術(shù)后最常見的并發(fā)癥。皮下積液發(fā)生主要與修補材料的組織相容性，術(shù)后硬膜外腔的引流是否通暢有密切關(guān)系。顳肌下組將硬腦膜完全暴露，對積液的引流優(yōu)于顳肌外組。同時剝離的顳肌對積液也有吸收作用，可有效減少積液的形成。臨床中常使用顳肌貼覆腦組織治療硬膜下積液，并取得良好效果，與此是同一道理。

REF：李漢城，楊克，吳植念，等.標準大骨瓣減壓術(shù)后顳肌下與顳肌外顱骨修補術(shù)的臨床比較[J].中國實用醫(yī)藥，2018(11). 

圖1

劉玉河等報道了改良數(shù)字化鈦網(wǎng)塑形行顳肌外巨大顱骨缺損修補術(shù)的經(jīng)驗（圖2），病例選擇標準：額顳頂部巨大顱骨缺損，貼近顱底，最小寬度10 cm 以上；缺損時間半年以上；缺損塌陷明顯，臥位24 h 亦不能完全平復；術(shù)區(qū)無皮膚感染及明顯瘢痕；無頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓癥狀。共報道60例。

患者入院后均行64排螺旋CT掃描，以連續(xù)掃描方式進行全頭顱容積掃描，掃描層厚0．625 mm，軸狀位數(shù)據(jù)重建，層厚≤2.0mm。重建所需數(shù)據(jù)以DICOM格式導出存盤，采用計算機數(shù)控成型機重建顱骨缺損形態(tài)，顳肌及顱骨進行一體化重建。對于單側(cè)顱骨缺損患者，通過鏡像復制功能自動提取得到曲面數(shù)據(jù)。對于雙側(cè)顱骨缺損患者，采用分別提取雙側(cè)頭皮組織弧度的方法來獲取數(shù)據(jù)，獲得一個近似于顱骨的對稱曲面，再通過移動節(jié)點、調(diào)整曲面弧度等使其接近原始顱骨弧面.塑形鈦網(wǎng)邊緣跨越骨窗外緣1cm，但顱底側(cè)顳肌瓣入骨窗處裁剪掉寬3cm空隙，使得顱底側(cè)鈦網(wǎng)邊緣在骨窗邊緣內(nèi)側(cè)2cm。

常規(guī)全麻，沿原手術(shù)疤痕切開皮瓣，首先在帽狀腱膜層剝離，到達顳肌覆蓋處，從顳肌筋膜與顳肌之間剝離，把修補材料放在顳筋膜下和顳肌外。顳筋膜與顳肌之間解剖層次清晰，結(jié)構(gòu)疏松，無主要血管神經(jīng)分布，分離此層顳肌相對保持完整，不會對顳肌與顳肌下腦組織之間的側(cè)枝循環(huán)產(chǎn)生破壞。且顳肌筋膜為人體內(nèi)最堅忍的筋膜之一，放在修補鈦網(wǎng)外可有效保護裹壓鈦網(wǎng)下緣，患者無明顯異物觸摸感，無需解剖顳淺筋膜和面神經(jīng)額支。剝離顳肌筋膜不到達顱底骨窗邊緣，在距離2cm處終止剝離。改良塑形鈦網(wǎng)顱底側(cè)裁減掉寬3cm空隙，將塑形鈦網(wǎng)無壓力覆蓋于骨窗，曲度適宜，在顱底側(cè)建立鈦網(wǎng)下顳肌附著點，以7號絲線將顳肌懸吊固定于鈦網(wǎng)邊緣上，從顳肌瓣兩側(cè)顯露較厚質(zhì)顱骨，開始上螺釘固定，間隔距離4cm。將顳肌、顳肌筋膜分段懸吊固定于鈦網(wǎng)，鈦網(wǎng)外側(cè)留置引流管另戳口引出，皮瓣復位分兩層縫合。手術(shù)操作時間大大縮短，平均用時(56±5) min；出血減少，單側(cè)手術(shù)出血量約(65±12)mL。

額顳頂部巨大顱骨缺損，易出現(xiàn)不同程度的顱骨缺損綜合征表現(xiàn)，分析原因：由于體位及大氣壓的作用，骨窗頭皮塌陷明顯，皮層受壓移位，尤其早期未能修補者，腦組織缺血甚至出現(xiàn)梗塞、腦萎縮;顱內(nèi)壓不穩(wěn)定，站臥位波動較大;顱腔容積變化大，引起血流動力學的變化，影響腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)和吸收，甚至出現(xiàn)腦積水;心理因素影響，對顱骨缺損有恐懼感；巨大顱骨缺損邊緣常到達眉弓、額骨顴突等骨性突起的無毛發(fā)區(qū)，容易造成缺損區(qū)域顏面和五官變形，影響患者美觀；腦缺血、缺氧時細胞色素C氧化酶(CO)活性下降，CO是細胞呼吸鏈終端酶，與遲發(fā)性神經(jīng)損傷關(guān)系密切，能引起神經(jīng)元缺失或出現(xiàn)相應(yīng)的行為學改變，很多減壓手術(shù)硬腦膜敞開，顳肌直接貼附在皮層表面，與皮層粘連并建立血液循環(huán)，因此修補術(shù)保留顳肌瓣與皮層之間的血供具有臨床意義。本組病例缺損時間均超過6個月，缺損最小直徑10cm以上，骨窗頭皮塌陷明顯，存在不同程度的肌皮瓣與大腦皮層粘連，平臥24h以上，塌陷亦難以平復。部分病例骨窗下腦組織出現(xiàn)缺血及梗塞軟化灶，或者頭皮下囊腫、不同程度腦萎縮。所以本組病例分離皮瓣較為困難，若強行剝離顳肌，勢必造成顳肌及皮層損傷;顱底側(cè)骨窗骨質(zhì)菲薄，位置低，無法固定螺釘，為完整保留顳肌瓣提供了前提條件。由于以上種種原因，本組病例選擇顳肌外修補術(shù)。若顱骨缺損合并腦積水，最好不要同期做分流手術(shù)，因為容易出現(xiàn)皮下積液，有報道發(fā)生率達60.1%，從而影響鈦網(wǎng)內(nèi)外組織生長融合。數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)個體化設(shè)計，量身裁衣，能與骨窗大小弧度匹配，術(shù)中基本無需對鈦網(wǎng)再塑型，術(shù)后外形美觀，鈦釘使用明顯減少。鈦網(wǎng)下緣距顴弓2～3cm，預留顳肌通過鈦網(wǎng)下的空間，防止了顳肌嵌鈍損傷，且保留了顳肌瓣與皮層之間的血供;通過數(shù)字化塑性，修補時鈦網(wǎng)無壓力覆蓋于顳肌表面，曲度適宜，無反翹卡壓;顳肌筋膜裹壓鈦網(wǎng)下緣，外觀無膨隆，觸摸無明顯異物感;由于顳肌填充，鈦網(wǎng)下無殘腔；網(wǎng)孔密集，有利于肉芽組織貫穿生長，顳肌、顳肌筋膜懸吊固定于鈦網(wǎng)，骨窗、顳肌筋膜及鈦網(wǎng)成為一體，顳肌收縮時只能牽拉附著點鈦網(wǎng)，不存在鈦網(wǎng)頭皮慢性切割傷;鈦網(wǎng)厚度小曲度匹配，分兩層縫合頭皮，無張力，未發(fā)生頭皮破潰、鈦網(wǎng)外漏等情況；術(shù)中無需再裁剪塑形，縮短手術(shù)時間，降低醫(yī)生勞動強度;避免了剝離顳肌，大大減少了術(shù)中出血，未發(fā)生皮瓣下積液、硬膜下或腦內(nèi)血腫；顳肌和硬腦膜層無剝離損傷，對皮層影響小，對于皮層及顳肌瓣之間建立的血循環(huán)無影響，無新誘發(fā)的癲癇發(fā)作。術(shù)后塌陷恢復，皮瓣對皮層壓迫解除，改善了皮層血供，患者智力、肢體活動明顯改善。

、圖2

REF：劉玉河，陳超，付茂武，等.改良數(shù)字化鈦網(wǎng)塑形顳肌外巨大顱骨缺損修補術(shù)探討[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2018(3).

比較顳肌外與顳肌下兩種不同顱骨成形術(shù)式的療效。計算機檢索Pub Med  、Medline、EMbase等英文數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫，收集對比顳肌下與顳肌外兩種顱骨成形術(shù)療效的研究，使用RevMan5.3軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行Meta分析。結(jié)果共納入11篇相關(guān)研究共726例，其中顳肌外組367例，顳肌下組359例。Meta分析結(jié)果顯示：兩種術(shù)式術(shù)后癲癇發(fā)生率、腦內(nèi)血腫發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；顳肌外組手術(shù)時間、術(shù)中出血少于顳肌下組（P<0.05），而術(shù)后咀嚼受限發(fā)生率及外觀異常發(fā)生率大于顳肌下組（P<0.05）。結(jié)論：顳肌外顱骨成形術(shù)較顳肌下成形術(shù)的手術(shù)時間及術(shù)中出血較少，但術(shù)后易發(fā)生咀嚼受限及外觀異常。

REF：丁偉龍，王向宇，王曉東.顳肌外與顳肌下顱骨成形術(shù)療效的Meta分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2018(2).4．

圖3