作者：林江

一、中醫(yī)診治疾病的模式

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療消化不良時是根據(jù)癥狀和其可能的病理生理機制來指導(dǎo)選擇用藥。中醫(yī)在診治疾病時，則遵循'辨證論治'的原則，即根據(jù)患者所表現(xiàn)的主要癥狀及其特點、所伴隨的其他一系列癥狀(這些伴隨癥狀和主癥密切相關(guān)或無關(guān))，來推斷導(dǎo)致消化不良癥狀的病因病機(或病理生理機制)，進(jìn)一步確定患者所屬的證，再選方用藥。即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的對象是病，中醫(yī)治療的對象是證。診斷為同一種病的不同患者，可能由于主癥的特點和/或伴隨癥狀的不同而所屬的證各不相同。因此，可出現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為同一疾病而中藥治療藥物不同的情況，即為'同病異治'。以功能性消化不良上腹痛綜合征為例，患者以中上腹痛為主癥，根據(jù)對患者上腹痛的特點和伴隨癥狀進(jìn)行相關(guān)信息分析，以確定其中醫(yī)證型。如果患者的上腹痛具有受涼后易誘發(fā)或加重、得熱可緩解的特點，中醫(yī)辨證為寒證，用具有散寒止痛的中藥治療，如溫胃舒膠囊。如果患者的上腹痛以脹痛為主，伴有噯氣、脹滿等癥狀，中醫(yī)辨證為氣滯證，用具有理氣止痛的中藥治療，如氣滯胃痛顆粒。因此，在選用中成藥治療消化不良時，一定要注意收集中醫(yī)辨證元素，根據(jù)中醫(yī)證型來選用恰當(dāng)?shù)闹谐伤?，才能獲得良好的臨床療效。

二、消化不良的中醫(yī)辨證治療

本文所討論的消化不良主要是指由功能性消化不良和慢性萎縮性胃炎所致的。根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會和中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會所制定的《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2010)》和《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見(2009，深圳)》，將消化不良按照以下幾種證型進(jìn)行中醫(yī)辨證治療。

1．肝胃氣滯證：

特點是脹痛或疼痛位置不固定，或脹滿可以牽涉及兩側(cè)脅肋部，癥狀誘發(fā)、加重與情緒有關(guān)，可伴有咽部異物感、噯氣、反酸等。中醫(yī)治療原則是疏肝理氣，和胃止痛。可選用的中成藥有氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒、胃康靈顆粒、木香順氣丸、木香分氣丸、沉香舒氣丸等。王韶明等采用隨機、陽性藥物平行對照方法，評價氣滯胃痛顆粒治療餐后不適綜合征的療效，結(jié)果中藥組的臨床癥狀總有效率為80%，優(yōu)于對照組(曲美布汀)的70%(P<0.05)，而且停藥1個月后仍能保持相似的療效。胃康靈顆粒中含有海螵蛸、白芨和三七，海螵蛸具有中和胃酸的作用，白芨和三七具有減輕乙酸所致大鼠胃黏膜損傷、提高大鼠抗氧化能力、抑制自由基生成、促進(jìn)胃黏膜修復(fù)的作用。因此，胃康靈可以用于具有反酸或者有糜爛性胃炎的患者。健胃愈瘍片的適應(yīng)證是消化性潰瘍，中醫(yī)辨證屬于肝胃不和證，癥見胃脘脹痛、反酸、噯氣等。其藥物組成中有具有促進(jìn)胃黏膜損傷修復(fù)的青黛、珍珠粉、白芨等，因此也可用于肝胃氣滯證糜爛性胃炎患者的治療。

2．肝胃郁熱證：

特點是燒灼樣疼痛，可伴有嘈雜、反酸、口苦、舌質(zhì)紅、舌苔黃。中醫(yī)治療原則是疏肝和胃，清熱解郁?？蛇x用的中成藥有達(dá)立通顆粒、加味左金丸、潰瘍寧膠囊等。尹茜等對達(dá)立通顆粒治療功能性消化不良的臨床試驗所進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示達(dá)立通在改善患者脹滿癥狀、臨床癥狀和胃排空率方面與莫沙必利或西沙必利差異無統(tǒng)計學(xué)意義。動物研究顯示，達(dá)立通顆粒具有促進(jìn)胃蛋白酶分泌、胃排空和小腸推進(jìn)的作用。

3．脾胃虛弱(寒)證：

特點是上腹部隱隱作痛或脹滿，受寒或者進(jìn)食涼性食物容易誘發(fā)或者加重癥狀，局部按壓或者熱敷可以緩解癥狀，平時食欲不振，大便不成形或夾有不消化食物，舌體胖、邊有齒印，舌質(zhì)偏淡。中醫(yī)治療的原則是溫中健脾，和胃止痛。如果以脾胃虛弱為主，寒證不明顯者可選用香砂養(yǎng)胃丸、養(yǎng)胃顆粒、香砂六君丸、猴頭菌片等。如果寒證明顯，可選用溫胃舒膠囊、虛寒胃痛顆粒、仲景胃靈片、圣陽安中片、小建中沖劑等。蔡利軍等用香砂六君子湯加減治療脾胃虛弱證功能性消化不良，以多潘立酮和埃索美拉唑為對照，中藥組治療臨床癥狀的顯效率和總有效率分別為33.3%和96.2%，對照組為16.1%和83.9%(均P>0.05)；兩組的軀體生理健康總評和精神心理健康總評均較治療前有顯著性改善，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于慢性萎縮性胃炎伴或不伴腸化且中醫(yī)辨證屬于脾胃虛弱證者，有學(xué)者認(rèn)為萎縮或腸化的中醫(yī)病因病機為熱毒瘀滯，所以在益氣健脾的基礎(chǔ)上，加用清熱解毒、活血化瘀的藥物。胃復(fù)春是治療這一病癥的代表性中成藥，主要由人參、枳殼和香茶菜三味藥組成，人參益氣健脾，枳殼行氣除脹，香茶菜清熱活血解毒。朱亮亮等所進(jìn)行的一項有關(guān)胃復(fù)春治療慢性萎縮性胃炎的Meta分析顯示，無論是對臨床癥狀總有效率、單一癥狀有效率、胃鏡檢查有效率，還是病理檢查有效率(包括異型增生和腸化)，胃復(fù)春均優(yōu)于維酶素。

4．脾胃濕熱證：

特點是中上腹部疼痛或脹滿，有灼熱感，伴有口苦、口臭、惡心嘔吐，舌質(zhì)紅、苔黃膩。中醫(yī)治療原則是清熱化濕，健脾和胃?？蛇x用的中成藥有三九胃泰顆粒。一項對三九胃泰治療300例淺表性胃炎和萎縮性胃炎的自身對照多中心臨床研究顯示，三九胃泰對淺表性胃炎的臨床治愈率、顯效率和有效率分別為24.14%、55.17%和19.54%，優(yōu)于萎縮性胃炎的2.6%、33.3%和47.4%(P<0.01)；對于淺表性胃炎中單純型、糜爛型和出血型的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三九胃泰還能改善淺表性胃炎炎癥細(xì)胞浸潤、上皮細(xì)胞變性壞死、腸化、淋巴濾泡等病理指標(biāo)。對于濕熱證不明顯者，如中上腹疼痛、脹滿、惡心、苔白膩，而無口臭、紅舌、黃膩苔，可以選用藿香正氣丸或軟膠囊。

5．胃陰不足證：

特點是中上腹部隱痛或脹滿，伴有口咽干燥、舌質(zhì)紅、無苔或者少苔、舌面有裂紋。中醫(yī)治療原則是養(yǎng)陰生津，益胃和中。可選用的中成藥有養(yǎng)胃舒膠囊、陰虛胃痛顆粒、胃安膠囊等。一項養(yǎng)胃舒對比葉酸治療慢性萎縮性胃炎的隨機對照研究顯示，養(yǎng)胃舒的臨床總有效率為87.5%，優(yōu)于葉酸的57.14%(P<0.01)。養(yǎng)胃舒對中、重度腸化和萎縮的有效率分別為77.78%和71.43%，均優(yōu)于葉酸的52.17%和47.37%(P<0.05)。

治療消化不良的中成藥中還有一類具有消化酶樣作用的藥物，如保和丸、(大)山楂丸、健胃消食片等。這些中成藥大都含有六神曲、麥芽、谷芽、山楂等具有幫助消化功能的中藥。這些藥物主要用于日常食欲不振、進(jìn)食過多或者不消化食物后出現(xiàn)飽脹、噯氣等。如果因飲食不當(dāng)而出現(xiàn)較為明顯的飽脹、便秘等消化不良癥狀時或服用上述藥物效果不明顯的話，中醫(yī)認(rèn)為食物可能積滯在體內(nèi)，可以選用六味安消膠囊、加味保和丸等來消食導(dǎo)滯。

綜上所述，在應(yīng)用中成藥治療消化不良時，首先應(yīng)明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病診斷，在此基礎(chǔ)上抓住各個中醫(yī)證型的證候特點進(jìn)行辨證，根據(jù)中醫(yī)證型來選擇相應(yīng)的中成藥來進(jìn)行治療，這樣才可取得較為滿意的臨床療效。否則的話，有可能不僅沒有獲得預(yù)期療效，反而會加重癥狀。此外，目前有關(guān)中成藥治療功能性消化不良、慢性萎縮性胃炎等的多數(shù)臨床試驗的研究質(zhì)量并不高，有待于今后開展高質(zhì)量的多中心臨床研究，為推廣中成藥治療消化不良提供科學(xué)的循證依據(jù)。