甲狀旁腺功能減退癥的規(guī)范化診治

甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）的發(fā)病率逐年增加，臨床治療凾待規(guī)范。治療不充分可引起諸如顱內(nèi)鈣化、白內(nèi)障、缺血性心臟病、心衰等多器官系統(tǒng)的損害，而治療過度則會引起腎結(jié)石、高鈣血癥等維生素D中毒等表現(xiàn)。甲旁減的最常見的病因為手術(shù)。根據(jù)術(shù)后持續(xù)的時間分為暫時性（一般持續(xù)半年到一年）和永久性甲旁減。

甲旁減的診斷依據(jù)為低鈣血癥的同時伴有PTH低或不恰當波動于正常范圍內(nèi)。因低鎂血癥可導致PTH合成不足及作用抵抗，診斷時應注意除外低鎂血癥。

美國及歐洲指南推薦的甲旁減治療目標為：緩解低鈣血癥表現(xiàn)，維持血鈣于或輕度低于正常范圍的低限，且不引起尿鈣升高。

PTH缺乏性甲旁減的治療方案包括甲狀旁腺移植、甲狀旁腺激素替代治療及維生素D和鈣劑治療。美國及歐洲指南均不推薦常規(guī)使用PTH或PTH類似物替代治療。鈣劑和活性維生素D應作為起始治療?；钚跃S生素D難以獲得時可使用普通維生素D（PTH可直接增加1α羥化酶活性,促進1,25-(OH)2VitD3的合成，因此甲旁減時常需補充超生理劑量的普通維生素D）。長期治療應給予口服鈣劑（每日1-2克元素鈣）和維生素D及其類似物治療（骨化三醇起效最快，效果最佳）。 左甲狀腺素片與鈣劑吸收相互影響，一般服左甲狀腺素片4小時后再服鈣劑。

治療中的挑戰(zhàn)1：血鈣未達標，24小時尿鈣超出指南定義范圍。據(jù)我院經(jīng)驗成年甲旁減患者的24小時尿鈣上限可調(diào)至8.75mmol/24小時（350mg/24小時），此時泌尿系結(jié)石風險未見明顯增加，還可保證血鈣維持在正常范圍內(nèi)。指南推薦：若出現(xiàn)高尿鈣癥，建議減少藥物劑量，適當?shù)外c飲食和/或加用噻嗪類利尿劑。

挑戰(zhàn)2：降低血磷至正常高限或輕度低于正常高限。歐洲指南推薦：維持血磷于正常范圍，血鈣磷乘積≤4.4mmol2/l2（55mg2/dl2）。美國指南推薦：血鈣磷乘積≤4.4mmol2/l2（55mg2/dl2）。碳酸鈣與食物同服，可一定程度上減低血磷水平。建議減少高磷飲食。

挑戰(zhàn)3：給予一個劑量維生素D或活性D后，何時抽血了解此劑量維生素D或活性D升高血鈣的效果？根據(jù)不同維生素D達到最大作用時間抽血查血鈣水平，調(diào)整維生素D用量，直至達到血鈣、尿鈣目標值。

挑戰(zhàn)4：肌注普通D療效如何？口服普通D一般達峰時間為1個月，而肌注普通D一般達峰時間為3個月或更長，藥物劑量較難調(diào)整，故甲旁減患者治療應盡量使用口服普通D。

掃碼參與本次小測試