呼吸康復(fù)也稱為肺康復(fù)，主要對象是慢性阻塞性肺疾病( 簡稱慢阻肺) 患者，也包括其他慢性呼吸疾病如支氣管哮喘、囊性纖維化患者，對于腦卒中、神經(jīng)肌肉疾病等其他原因繼發(fā)的呼吸障礙，肺康復(fù)也具有重要的治療作用。2013 年，美國胸科學(xué)會(ATS) 和歐洲呼吸學(xué)會(ERS) 給出肺康復(fù)的定義：肺康復(fù)是一種基于對患者全面評估，并量身定制的個體化綜合干預(yù)措施，包括但不限于運(yùn)動訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在提高慢性呼吸疾病患者生理和心理狀態(tài)，并促使患者長期堅持以促進(jìn)健康的活動。

肺康復(fù)采用的物理治療主要涵蓋兩個方面：一方面運(yùn)用物理治療改善肺部通氣，促進(jìn)肺部清潔和氣體交換，減少痰液潴留，提升呼吸肌力；另一方面對患者進(jìn)行個體化的運(yùn)動訓(xùn)練和健康教育，以有效減少呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動耐力，改善患者的生活質(zhì)量，減少再入院。

1.1 縮唇呼吸鍛煉法 

訓(xùn)練患者緩慢的用鼻深吸氣，然后讓患者撅起嘴唇輕松的做吹笛式呼氣，吸氣與呼氣時間比為1∶2 或1∶3，每次10 min，每天3~4次?？s唇式呼吸使小氣道的壓力相應(yīng)增加，使等壓點向大氣道移動，防止小氣道過早塌陷閉塞，利于肺泡殘氣排出，改善換氣。重度至極重度慢阻肺患者通過縮唇呼吸運(yùn)動訓(xùn)練可不同程度改善其呼吸困難、呼吸肌功能。

1.2 膈肌呼吸鍛煉法 

患者取臥位或坐位，全身放松，經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣，一手放于腹部，一手放于胸前，吸氣時盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出。一般吸氣2 s，呼氣4~6 s，吸氣與呼氣時間比為1∶2 或1∶3，每分鐘呼吸速度保持在7~8 次，開始每日2 次，每次5min，熟練后可漸增加至10~15 min/ 次，每日2~3 次。待患者掌握橫膈吸氣后，在患者上腹部放置1~2 kg 的沙袋，進(jìn)行橫膈肌阻力訓(xùn)練。慢阻肺患者運(yùn)用膈肌做深緩呼吸，改變輔助呼吸肌參與的不合理的淺速呼吸方式，呼氣時間延長以提高潮氣容積，減少無效死腔，增加肺泡通氣量，降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。

1.3 胸部擴(kuò)張運(yùn)動訓(xùn)練 

防止因術(shù)后疼痛誘發(fā)的防衛(wèi)性肌肉收縮導(dǎo)致的肺擴(kuò)張不全。患者取仰臥位或坐位，治療師將雙手置于患者欲擴(kuò)張肺葉對應(yīng)的胸廓上，請患者呼氣，感受肋骨向下向內(nèi)移動，治療師手掌同時向下施壓；治療師在患者吸氣前瞬間，快速向下向內(nèi)牽張胸廓，誘發(fā)肋間外肌收縮；請患者吸氣，并抵抗治療師雙手阻力。通過訓(xùn)練改善受限肺葉，胸壁再擴(kuò)張，進(jìn)而增加通氣量。

1.4 吸氣肌阻力訓(xùn)練(IMT) 

通過各種不同直徑的管子或彈簧提供吸氣時阻力。(1) 患者經(jīng)由口中的阻力訓(xùn)練器吸氣；(2) 每次訓(xùn)練時間逐漸增加到20~30 min，以增加吸氣肌耐力，每日2~3 次；(3) 當(dāng)患者的吸氣肌力和耐力有所改善時，逐漸將訓(xùn)練器的直徑減少或增加彈簧阻力。個體化設(shè)置合適的阻力起始，逐漸增加訓(xùn)練器的阻力，從而讓患者虛弱的吸氣肌( 主要是膈肌) 進(jìn)行足夠反復(fù)負(fù)荷力量的訓(xùn)練，逐漸提高吸氣肌的強(qiáng)度和耐力，并且增加患者的用力肺活量和減少呼吸阻力，改善呼吸勞累感。

2.1 體位引流 

借助合適的體位，將肺部化膿性病灶置于高位，使積聚在支氣管及肺內(nèi)的化膿壞死物順位引流至大氣道，再經(jīng)口咳出, 改善患者呼吸功能。具體方法：每0.5~1.0 h 翻身1 次，引流體位擺放10~20 min，每日1~2 次，清晨或入睡前為佳。

2.2 咳嗽訓(xùn)練 

對圍手術(shù)期患者在手術(shù)前后進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，有助于減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。步驟包括：(1) 患者處于放松姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍屈曲。(2) 患者掌握膈肌呼吸，治療師示范咳嗽及腹肌收縮。(3) 患者雙手置于腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮。(4) 患者練習(xí)發(fā)“k”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮。(5) 當(dāng)患者將這些動作結(jié)合時，指導(dǎo)患者做深但放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。

2.3 主動循環(huán)式呼吸技術(shù)(ACBT) 

是一種可變化的彈性治療方法, 用于松動和清除過多的支氣管分泌物，可根據(jù)每個患者氣道分泌物的情況進(jìn)行調(diào)整, 患者可以主動完成或經(jīng)過輔助完成。每個周期分為3 個部分：呼吸控制(BC)、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(TEE)和用力呼氣技術(shù)(FET)。BC 即正常呼吸，是通過最小的用力來達(dá)到最大程度的有效呼吸，常用腹式呼吸。它在ACBT 中介于2 個主動部分之間的休息間歇，目的是使肺部和胸壁回復(fù)至其靜息位置。TEE是指著重于吸氣的深呼吸運(yùn)動，在吸氣末通常需屏氣3 s，然后完成被動呼氣動作。TEE 有助于肺組織的重新擴(kuò)張，并協(xié)助移除和清理過量的支氣管分泌物。FET 由1~2 次用力呼氣組成，隨后進(jìn)行BC 一段時間再重新開始。操作時指導(dǎo)患者在吸氣后進(jìn)行用力呵氣動作。呼氣時間應(yīng)該足夠長，以便將位于更遠(yuǎn)端氣道內(nèi)的分泌物松動咳出，一般以中、低等深度的吸氣開始，當(dāng)分泌物已經(jīng)達(dá)到中央氣道時再進(jìn)行高肺容積位的呵氣或咳嗽。ACBT 循環(huán)中，3 次左右TEE 后需暫停，然后進(jìn)行BC。

鍛煉骨骼肌的運(yùn)動訓(xùn)練是改善呼吸功能最重要的技術(shù)手段，也是綜合性肺康復(fù)治療的基石所在。多項研究表明運(yùn)動訓(xùn)練增加慢阻肺患者運(yùn)動耐力，減少呼吸困難，減少肺動態(tài)過度通氣，改善骨骼肌功能，部分逆轉(zhuǎn)肌肉有氧功能失調(diào)，減少患者焦慮和抑郁，提高生命質(zhì)量，減少患者再入院風(fēng)險，具有良好的成本效益比。Maddocks 等研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期慢阻肺患者中有大約1/4 處于衰弱(physical frailty) 狀態(tài)，運(yùn)動訓(xùn)練為主的肺康復(fù)有益于糾正這部分患者的衰弱狀態(tài)，幫助患者向更強(qiáng)健的狀態(tài)轉(zhuǎn)變。目前運(yùn)動訓(xùn)練為主的肺康復(fù)對慢阻肺患者的益處已為大家廣泛的關(guān)注和認(rèn)同，對于運(yùn)動訓(xùn)練方案的研究主要集中于以下幾個方面。

3.1 運(yùn)動訓(xùn)練場所的選擇 

2017 年慢阻肺全球創(chuàng)議(GOLD) 指南指出，肺康復(fù)可以在一些地點實施，包括住院場所、院外場所和( 或) 患者家里。只要頻率和強(qiáng)度相同，以社區(qū)為基礎(chǔ)和以家庭為基礎(chǔ)的項目與以醫(yī)院為基礎(chǔ)的項目一樣有效，鼓勵患者在家或社區(qū)運(yùn)動。

2017 年Holland 等的研究詳細(xì)評估了以家庭為主的肺康復(fù)模式的療效。研究為一項12 個月隨機(jī)對照試驗，共招募了166 例穩(wěn)定期慢阻肺門診患者，隨機(jī)分兩組，分別接受醫(yī)療中心為主(centre based) 肺康復(fù)或家庭為主(home based) 肺康復(fù)?？?/span>復(fù)時間為8 周。醫(yī)療中心的肺康復(fù)方案包括個體化的運(yùn)動訓(xùn)練和自我管理教育，包括疾病管理教育和目標(biāo)設(shè)定，了解藥物和運(yùn)動訓(xùn)練。對家庭肺康復(fù)患者，治療師必須進(jìn)行1 次家庭隨訪，幫助受試者建立運(yùn)動目標(biāo)，學(xué)習(xí)吸入裝置，并監(jiān)督第1 次運(yùn)動。之后每周1 次電話隨訪，共7 次。這組患者運(yùn)動訓(xùn)練方案中的有氧訓(xùn)練為不少于30 min 的步行，用計步器記錄距離?？棺枇τ?xùn)練的設(shè)備選擇在家庭環(huán)境中可獲得的，如坐- 站練習(xí)( 餐椅)、踏步練習(xí)( 家里臺階)、上肢舉重( 家里花瓶)。研究認(rèn)為這種家庭為主的肺康復(fù)模式，提供以最少的資源，但產(chǎn)生的短期臨床效果，與傳統(tǒng)醫(yī)療中心肺康復(fù)相當(dāng)。建議以家庭為主肺康復(fù)治療作為慢阻肺患者無法獲得醫(yī)療中心肺康復(fù)時的選擇。

3.2 慢阻肺患者肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練組成及需要注意的問題 

2017 年GOLD 指南中推薦慢阻肺患者進(jìn)行每周2 次專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下的運(yùn)動訓(xùn)練，組成應(yīng)包括有氧訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、抗阻/ 力量訓(xùn)練。運(yùn)動訓(xùn)練是肺康復(fù)中重要的組成部分，而其他方法如藥物治療、無創(chuàng)呼吸機(jī)等則配合進(jìn)行，以達(dá)到肺康復(fù)效果最大化的目的。

有氧訓(xùn)練在一定強(qiáng)度下，在相當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)( 不少于15~20 min) 重復(fù)同一運(yùn)動周期的運(yùn)動，分為上肢有氧訓(xùn)練和下肢有氧訓(xùn)練。下肢有氧訓(xùn)練是慢阻肺患者運(yùn)動訓(xùn)練的核心部分?？蛇x擇方式包括如快步走、慢跑、游泳、騎自行車等，3~5 次/ 周，20~60 min/ 次，持續(xù)時間須6~8 周，每半年強(qiáng)化1次。運(yùn)動負(fù)荷須達(dá)到50%~80% 最大攝氧能力(VO2max)，訓(xùn)練強(qiáng)度目標(biāo)以Borg Scale 評分在4~6 分或自感勞累評分12~14 分為宜。

抗阻/ 力量訓(xùn)練通過多次、多組有節(jié)奏的負(fù)重練習(xí)達(dá)到改善肌肉群力量、耐力和形狀的運(yùn)動方式，主要包括各種循環(huán)抗阻訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練，是GOLD推薦慢阻肺康復(fù)常規(guī)項目( Ⅰ A) 。通過增加上下肢負(fù)荷，增加肌肉體積，重塑肌纖維。包括持器械體操和抗阻力訓(xùn)練兩方面，持器械體操多用于上肢訓(xùn)練，常用的有彈力帶、投擲、重物阻力訓(xùn)練。

在運(yùn)動訓(xùn)練組成中有氧訓(xùn)練是基石，而有氧訓(xùn)練聯(lián)合抗阻/ 力量訓(xùn)練在改善患者耐力和機(jī)能方面，比單純有氧訓(xùn)練更為有效。設(shè)計運(yùn)動訓(xùn)練的種類和強(qiáng)度時應(yīng)注意個體化，以達(dá)到最大的功能獲益。在訓(xùn)練形式上，團(tuán)隊訓(xùn)練優(yōu)于個人訓(xùn)練。間歇訓(xùn)練采用“運(yùn)動- 休息- 動”方式，低強(qiáng)度、短時間內(nèi)多次進(jìn)行，適用于活動量低、體質(zhì)較弱者。持續(xù)訓(xùn)練主要提高患者的運(yùn)動耐力，適用于病情穩(wěn)定、體質(zhì)較好的患者。兩種訓(xùn)練能達(dá)到同樣的效果，但是間歇運(yùn)動組的患者運(yùn)動后出現(xiàn)癥狀少，更易被患者接受。

3.3 吸氣肌訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉的電刺激對慢阻肺患者的必要性 

在理想狀態(tài)下，吸氣肌訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉的電刺激也應(yīng)該包括在肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練方案內(nèi)。研究認(rèn)為，對吸氣肌無力的慢阻肺患者，在肺康復(fù)中增加IMT，有助于患者運(yùn)動時更深更慢的呼吸?；颊吣茉诓桓械胶粑щy情況下，獲得更高峰值的通氣效率和運(yùn)動通氣量。重度慢阻肺患者存在骨骼肌功能失調(diào)、運(yùn)動能力下降問題。肺康復(fù)已知對慢阻肺患者有益，但重度患者實施肺康復(fù)往往能力受限或依從性不夠，Maddocks 等認(rèn)為神經(jīng)肌肉刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES) 可能是一個替代選擇，NMES 可通過增加股四頭肌的質(zhì)量和功能，改善重度慢阻肺患者運(yùn)動能力，建議對于不能進(jìn)行傳統(tǒng)肺康復(fù)的重度慢阻肺患者使用NMES。

3.4 肺康復(fù)對不同嚴(yán)重程度慢阻肺患者的效果 

肺康復(fù)適合于大多數(shù)慢阻肺患者，對不同嚴(yán)重度的慢阻肺患者都能改善運(yùn)動能力和健康相關(guān)的生活質(zhì)量，但中重度患者更明顯。高碳酸血癥呼吸衰竭的患者也可受益。

3.5 慢阻肺急性加重患者接受肺康復(fù)的最佳時機(jī) 

對于慢阻肺急性加重期患者，肺康復(fù)效果臨床研究數(shù)據(jù)有限。已有數(shù)據(jù)表明對于近期有急性加重的患者，出院后1 個月之內(nèi)進(jìn)行肺康復(fù)，可以降低患者再入院率和病死率。

3.6 慢阻肺患者的健康教育 

盡管加強(qiáng)患者知識是改變行為的重要一步，但目前對促進(jìn)自我管理技巧的教育仍然不足。教育內(nèi)容包括戒煙、正確使用吸入裝置、早期識別急性加重、作出決定、采取行動、何時尋求幫助、外科干預(yù)、考慮遺囑以及其他方面，這些內(nèi)容需要通過自我管理干預(yù)能夠更好的實現(xiàn)。

Benzo 等研究認(rèn)為，綜合肺康復(fù)中加強(qiáng)健康教育，可降低慢阻肺患者再住院率。研究為多中心隨機(jī)對照研究，為期1 年。共納入215 例慢阻肺急性加重后出院患者，分為健康教練組和對照組。健康教練組患者除肺康復(fù)訓(xùn)練外，還提供慢阻肺相關(guān)會談，針對慢阻肺急性加重的書面計劃( 如口服抗生素和激素) 以及肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練建議。而對照組僅提供常規(guī)肺康復(fù)。在研究開始的1、3、6、9、12 個月分別評估兩組患者因慢阻肺再發(fā)住院情況，發(fā)現(xiàn)健康教練組患者較對照組顯著下降，兩組間的差異分別為7.5% (P =0.01)、11.0%(P =0.02)、11.6%(P =0.03)、11.4% (P =0.05) 和5.2% (P =0.24)。研究中第6、12 個月，健康教練組與對照組相比，其慢性呼吸系統(tǒng)疾病呼吸困難問卷(CRQ) 情緒評分( 情緒、掌控) 和體能評分( 呼吸困難、疲勞) 有顯著改善，提示健康教練組患者生活質(zhì)量得到改善。

3.7 維護(hù)慢阻肺患者肺康復(fù)長期效果 

肺康復(fù)對慢阻肺患者的益處往往逐漸減弱。維持性康復(fù)能否保持肺康復(fù)的益處尚存在爭議。Güell 等探討了長期維持康復(fù)能否幫助保持肺康復(fù)后獲取的短期益處。一項多中心、前瞻、隨機(jī)對照研究納入143 例中至重度慢阻肺患者，受試者在醫(yī)院內(nèi)接受8 周常規(guī)肺康復(fù)后，行為期3 年家庭維持性康復(fù)。每周至少3 次家庭里完成 15 min 胸部物理治療、30 min 上肢力量訓(xùn)練、30 min 下肢有氧訓(xùn)練。干預(yù)組患者研究3 年期間治療師每15 d 電話訪談患者，詢問包括健康狀況、藥物依從性、運(yùn)動情況等。期間患者需要參與培訓(xùn)課程，回顧家庭運(yùn)動訓(xùn)練相關(guān)問題。根據(jù)患者呼吸困難程度和血氧飽和度，增加家庭內(nèi)運(yùn)動訓(xùn)練量至可耐受范圍。而對于對照組，研究期間建議患者在家維持運(yùn)動，但未給予任何監(jiān)督。研究結(jié)束時干預(yù)組受試者依從性達(dá)到66%，而對照組僅為17% (P <0.001)。研究主要評估指標(biāo)之一為6 min步行距離(6MWD)，第12、24 個月與基線水平比較，干預(yù)組分別增加13 m 和2 m，而對照組則下降27 m和32 m ( 均P <0.05)。但在第36 個月干預(yù)組與基線水平比較下降4 m，對照組下降33 m，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P =0.119)。即干預(yù)組到第3 年，6MWD 較基線水平才開始下降，而對照組則是較基線水平每年均下降。因而，研究認(rèn)為堅持長期肺康復(fù)方案對重度慢阻肺患者有意義，其效益可延長到2 年。

綜上，現(xiàn)代肺康復(fù)在慢阻肺等慢性呼吸疾病治療中的作用日益顯著。尋找肺康復(fù)更合適的方式，以及如何保持其作用等問題都亟待我們進(jìn)一步的實踐和探索。肺康復(fù)的實施需要醫(yī)護(hù)工作者及其他相關(guān)從業(yè)人員和患者的共同參與，而呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的專科醫(yī)生在這一工作中應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。