皮膚作為人體的一種體被組織，經(jīng)常隨著深部結(jié)構(gòu)的外力侵害，形成復(fù)雜的創(chuàng)傷和軟組織缺損。本文將闡述伴隨踝關(guān)節(jié)骨折造成的軟組織缺損的處理。

● 踝關(guān)節(jié)骨折為常見骨折，占全身骨折的3.9%。    

● 對于某些高能量踝關(guān)節(jié)損傷，如Pilon骨折、完全踝關(guān)節(jié)脫位，此時軟組織本身損傷較重，更容易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥。 

● 踝關(guān)節(jié)部位由于皮膚軟組織較為菲薄，所以發(fā)生感染或者皮膚軟組織壞死，后果較為嚴(yán)重。

● 一旦出現(xiàn)軟組織壞死、鋼板外露，處理非常棘手，對于患者是個災(zāi)難，對于醫(yī)生也極具挑戰(zhàn)。

● 由于踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺乏，所以修復(fù)往往需要行皮瓣移植術(shù)。

● 對于軟組織壞死多、感染嚴(yán)重者，皮瓣應(yīng)攜帶肌肉以控制感染，填塞空腔。 

● 可選擇的皮瓣有局部轉(zhuǎn)移皮瓣、帶蒂穿支皮瓣、腓腸神經(jīng)皮瓣、游離皮瓣等。如何選擇應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面位置、大小、患者的全身情況、年齡、性別、醫(yī)生的擅長等情況決定。 

● 女性患者盡量不要選擇小腿部皮瓣，以免影響美觀。

下面結(jié)合病例重點(diǎn)介紹幾種常用的的皮瓣。

● 為應(yīng)用最為廣泛的游離皮瓣，具有血管蒂長、恒定、口徑粗，皮瓣面積大等優(yōu)點(diǎn)。 

● 以旋股外側(cè)動脈降支為蒂。 

● 穿支穿出點(diǎn)：以髂前上嵴與髕骨外上緣連線中點(diǎn)為圓心，3cm為半徑畫圓，外下象限為皮支可能穿出區(qū)域?？山Y(jié)合多普勒定位。

資料來源：Raising of Microvascular Flaps  A Systematic Approach

● 修復(fù)內(nèi)踝和后踝吻合脛后動脈及伴行靜脈。

● 修復(fù)外踝和前踝吻合脛前動脈及伴行靜脈。

● Pilon骨折皮膚感染壞死往往發(fā)生在踝前方，清創(chuàng)后，脛前肌腱會像弓弦一樣隆起。如果此時用扁平的皮瓣覆蓋，會在脛前肌腱下發(fā)形成死腔，影響愈合、并發(fā)感染。所以必須做成帶肌肉的嵌合皮瓣，肌肉放置于肌腱下方，皮瓣覆蓋在鋼板上方，這樣方能消滅所有死腔。

●典型病例：Pilon骨折感染，鋼板外露

●皮瓣設(shè)計(jì)和切取

▲  皮瓣設(shè)計(jì)線

▲ 制作成嵌合皮瓣：肌肉和皮瓣血供獨(dú)立，

肌肉放在肌腱下方，皮瓣覆蓋在肌腱上方

●皮瓣安裝和供區(qū)閉合

▲ 旋股外側(cè)動靜脈與脛前動靜脈吻合

▲ 供區(qū)直接縫合

●術(shù)后半年

▲ 術(shù)后半年患肢功能良好，皮瓣外觀好

▲ 大腿供區(qū)線性瘢痕

● 定義：脛后動脈在內(nèi)踝上約4cm、6.5cm有兩條粗大皮支，可供養(yǎng)膝下10cm以內(nèi)小腿內(nèi)側(cè)皮膚，以這兩個穿支為蒂形成的皮瓣為內(nèi)踝上穿支皮瓣。 

● 優(yōu)點(diǎn)：穿支粗大、恒定，安全成活率高，皮瓣薄，外觀好 。

● 用途：可用來修復(fù)內(nèi)踝、前踝及后踝缺損 。

● 因?yàn)樾⊥炔咳“陼?yán)重影響外觀，所以女性患者慎用！