JCI﹙Joint CommissionInternational﹚是美國醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)合認證委員會﹙the Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations，JCAHO﹚的分支機構，是被世界衛(wèi)生組織﹙World HealthOrganization，WHO﹚認可的全球評估醫(yī)院質量的權威認證機構，以醫(yī)院的質量和安全為核心，基本理念是質量管理和持續(xù)質量改進，強調患者安全。它的關注點是醫(yī)院質量的持續(xù)改進和患者的安全，對不良事件進行根本原因分析，營造開放式的質量文化，是每一位員工主動報告工作中的不良事件，積極參與科室質量管理與不良事件的搜集、報告，從不良事件中汲取經驗并不斷改進工作流程，提升醫(yī)療質量和風險風險防御能力，實現(xiàn)患者安全，提升以質量為核心的醫(yī)院管理目標。護理不良事件事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與病人安全相關的非正常的護理意外事件。我院比較 2011 年~2014 年護理不良事件上報數(shù)據(jù)，JCI 認證后護理不良事件上報頻次增加，上報護理人員職稱、職務分布發(fā)生變化，漏報頻次減少，推動不良事件上報系統(tǒng)的研發(fā)，現(xiàn)本院不良事件上報系統(tǒng)已在在鄭州市第九人民醫(yī)院、鄭州頤和醫(yī)院使用。現(xiàn)報告如下。

1.1 不良事件上報流程建立

由于不良事件上報流程繁瑣，臨床工作繁忙，醫(yī)護人員上報積極性不高。隨著2012 年我院不良事件信息軟件上線，醫(yī)護人員分別通過醫(yī)生工作站、護士站隨時上報發(fā)生的不良事件，輸入填報要素后，系統(tǒng)自動生成不良事件報告表，其他部門人員可在醫(yī)院院內網界面上報。系統(tǒng)按照不良事件類型自動歸口分類、匯總。設置護士長、科護士長、護理部相應權限。護士長、科護士長、護理部對發(fā)生的護理不良事件通過現(xiàn)場查看，追蹤分析，對病區(qū)進行指導、督促，及時提出整改措施。

1.2 不良事件上報專項整改計劃：

在 JCI 質量認證期間，在醫(yī)院不良事件管理辦公室的協(xié)助下，護理部成立護理不良事件專項檢查小組，制定不良事件上報程序、瞞報漏報處理，要求每個護理人員掌握不良事件上報流程，24h 內上報護理不良事件，病區(qū)護士長48 小時內進行追蹤，組織討論，提出處理意見，科護士長72 小時內對病區(qū)不良事件進行追蹤，每月對大科內不良事件進行討論，護理部每月匯總全院護理不良事件，對典型護理不良事件進行分析、討論，護理質量委員會每季度召開會議，對不良事件上報工作進行討論，修改護理制度、工作流程。

1.3 不良事件認知與上報培訓：

隨著醫(yī)學科技的進步，醫(yī)療技術的復雜性逐步提高，不良事件時有發(fā)生，嚴重影響并威脅患者安全。醫(yī)護人員對不良事件報告流程的認知缺乏是造成醫(yī)護人員報告障礙最主要的原因，在 JCI 認證過程中，醫(yī)院強調不良事件上報的意義，在全院范圍內分批分期對管理人員進行不良事件認知、上報培訓，科主任、護士長對科室人員進行培訓，檢查培訓效果，逐步達到科室人人知曉不良事件上報流程、上報時限。

1.4 不良事件上報監(jiān)控

不良事件上報受諸多因素的影響，上海南匯區(qū)中心醫(yī)院對 155 名護理人員調查顯示，護理人員不主動上報護理不良事件的原因與擔心影響年終考核占 61.2%，擔心受到經濟處罰占 58.1%，擔心影響自身形象占 56.1%，與科室管理有關占 52%。在護理不良事件上報監(jiān)控中，要求護理人員及時上報不良事件，病區(qū)護士長在查房中關注細節(jié)管理，監(jiān)督護理人員及時上報不良事件，科護士長在進行護理質控中，通過運行護理文書質控、基礎護理、危重癥患者護理等護理質量檢查發(fā)現(xiàn)未上報護理不良事件時，報告護理部，與病區(qū)護士長溝通，對病區(qū)護士長進行不良事件認知、上報培訓。通過終末出院護理文書質控對不良事件上報進行追蹤，追蹤上報情況，報告護理部。通過科護士長質控、護理文書終末質控，發(fā)現(xiàn)未上報護理不良事件，以壓瘡、管道滑脫居多。對未上報的護理不良事件在全體護士長會議上進行通報，對病區(qū)進行不良事件認知、上報流程再培訓、再考核，2013 年在無懲罰不良事件上報的基礎上，對上報不良事件的人員進行獎勵，對漏報不良事件的科室考核扣分，并與科室績效掛鉤。

1.5 不良事件追蹤

追蹤檢查方法具有客觀性、靈活性、持續(xù)性、現(xiàn)場性等特點 。不良事件追蹤要求科護士長 48 小時內完成，注重現(xiàn)場追蹤，與護士長、當事人分析原因，了解不良事件發(fā)生過程，從設施設備、工作流程、人力資源分配、個人因素查找原因，參加病區(qū)不良事件討論，對不良事件整改進行追蹤，將現(xiàn)場追蹤、整改意見、整改追蹤上報護理部，對工作流程提出建議。護理部每月追蹤 2 起護理不良事件，匯總當月護理不良事件，采取無個人信息、無科室信息的全院護理不良事件公示，在護士長會議上通報不良事件，對典型不良事件進行討論分析，了解護理人員對對當月典型護理不良事件的知曉情況、整改措施、修訂后的工作流程執(zhí)行作為護理質量的一項檢查內容。

1.6 不良事件討論

護士長針對病區(qū)發(fā)生的每起護理不良事件進行討論，全體護理人員參加，科護士長每季度對大科發(fā)生的典型不良事件進行討論，每科室 2 名以上護理人員參加，要求參會人員在病區(qū)晨會上分享不良事件討論的感受，護理部每季度對護理不良事件組織護士長、護理骨干進行分析討論。病區(qū)討論針對每起不良事件進行根本原因分析，每個護理人員針對事件經過發(fā)表自己的意見，對病區(qū)工作流程、人員分工、設備因素、其他因素進行分析討論，制定整改措施并立即實施。大科不良事件討論參加人員以初中級護理人員為主，通過參加大科護理不良事件討論，提升護理人員對不良事件的認識，督促護理人員嚴格執(zhí)行操作流程，從不良事件中汲取教訓，有利于初中級護理人員護理風險意識的提高，增加初中級護理人員對護理不良事件的敏感性，主動上報護理不良事件。護理部每季度匯總不良事件并組織討論，進行根本原因分析，從工作流程、培訓方法與考核、管理方法、規(guī)章制度上查找原因，對不良事件進行根本原因分析，修訂規(guī)章制度、工作流程，督促各項措施的落實。

JCI 質量認證工作以來，不斷強化不良事件對醫(yī)療工作的影響，逐級對各級人員進行不良事件認知、上報進行培訓，開展無懲罰上報不良事件，對上報不良事件人員進行獎勵，護理不良事件上報頻次增加，漏報頻次減少，2011 年 -2014年給藥差錯、管道滑脫、壓瘡事件、跌倒事件上報情況見下表 1。

表 1   2011 年 -2014 年護理不良事件上報匯總

護理不良事件上報已受多種因素的影響，護理人員對不良事件的認知程度、護理管理、非懲罰性上報措施的實施、改進措施實施對工作的推動作用均影響護理不良事件上報。比較 2011 年 -2014 年護理不良事件中給藥差錯、管道滑脫、壓瘡事件、跌倒事件上報人信息，初級護理人員上報量增加，見表 2.

表 2    2011 年 -2014 年護理不良事件上報人員信息比較 

醫(yī)院在 2012 年通過 JCI 質量認證以來，以三級甲等醫(yī)院標準對不良事件進行管理，比較 2011 年 -2014 年護理不良事件上報數(shù)量、漏報數(shù)量、上報護理人員信息，護理人員對不良事件的認知度提高，在臨床一線工作的初級護理人員主動上報護理不良事件增多。

3.1 安全質量意識使更多護理人員主動上報護理不良事件

安全是 JCI 標準的重心，JCI 改變了醫(yī)院質量管理理念，在臨床工作中，護理工作是患者治療的實施者，護士與患者接觸最多，護理工作繁瑣，重復性強，受外界干擾多，易導致護理不良事件的發(fā)生。有研究表明，在所有醫(yī)療不良事件中，護理不良事件占40%[4]。通過持續(xù)不斷地強化培訓，落實不良事件上報獎懲制度，不同層級護理人員參加不良事件討論，對工作流程的再修訂，對護士長管理理念的不斷提升，護理人員對不良事件的認知度提高，對比 2012 年 JCI 認證前后不良事件上報數(shù)量明顯增加，2014年較 2013 年有所減少；2011 年 ~2014 年護理不良事件中給藥差錯、管道滑脫、壓瘡事件、跌倒事件上報率分別為19.2%、14%、5.3%、4.8%，2012 年與 2011 年相比、2012年與 2013 年相比均有顯著差異，在上報人員資質比較，2011年-2014年初級護理人員占上報人員比例為 7.7%、40%、53.6%、58.1%，2013年-2014 年初級護理人員上報不良事件明顯增多。

3.2  JCI 質量理念推動醫(yī)療護理工作規(guī)范化

在 JCI 認證過程中，完善工作流程，如標準交接班流程、醫(yī)囑管理流程、危急值報告流程、高濃度電解質管流程、手術部位標記和執(zhí)行“Time out”核對標準流程，改變工作方法如所有患者使用腕帶、至少使用兩種以上識別患者身份的方式、主動溝通方式、落實正確洗手措施等。為減少患者跌倒、墜床事件的發(fā)生，醫(yī)院在每張病床上安裝防護欄，在每一個衛(wèi)生間便池旁邊安裝扶手，在上下通道、水池邊張貼防跌倒提示；為防止患者走失事件的發(fā)生，在個護理單元安裝門禁系統(tǒng)，加強安全保衛(wèi)措施的實施，2013 年建立靜脈輸液配置中心。醫(yī)院通過流程的改進工作，使醫(yī)務人員在更安全的系統(tǒng)里減少人為犯錯誤的機會，從而減少可預防的意外事件發(fā)生。

3.3  主動提升服務超越患者期望 

JCI 質量認證改變了醫(yī)院的管理理念，認為質量問題是由于危險因素作用于系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)發(fā)生的，不良事件是質量問題的一種表現(xiàn)形式，護理管理者對護理不良事件進行原因分析和提出改進措施的前提是護理不良事件的上報。經過 JCI 質量認證，護理人員從意識到行為發(fā)生了變化，護理管理者在質量檢查中更多關注系統(tǒng)和流程中存在的問題，護士對護理質量檢查不再抵制，樂于對護理問題進行交流溝通，主動參與護理問題、護理不良事件討論，參與質量改進工作。醫(yī)院在建立非懲罰性不良事件上報的環(huán)境下，引導護理人員正確看待質量問題，鼓勵主動上報各種風險，鼓勵各級護理人員在有序的管理和護理部的支持下開展以患者安全為核心的工作流程改進，使每位護士參與護理質量改進，充分調動護理人員工作的積極性和創(chuàng)造性，減低各種危險因素的發(fā)生，降低臨床護理系統(tǒng)中各種不良事件的發(fā)生。

不良事件的報告對于改善患者安全意義重大，但國內外不良事件報告現(xiàn)狀卻不容樂觀，JCI 質量認證提高了護理人員對患者安全質量的認識，但由于資料有限，護理不良事件仍有遲報、漏報的事件發(fā)生，質量改進是一項持久的工作，安全是護理人員不變的追求，JCI 安全質量理念需要在護理工作不斷改進中體現(xiàn)，通過不良事件報告流程的改進、對護理人員進行培訓、對不良事件進行追蹤、流程再造、護理措施的實施與檢查，護理質量提高，護理人員對不良事件上報的敏感性增加，為相關部門制定方案提供指導性意見。