慢性阻塞性肺疾病，簡(jiǎn)稱“慢阻肺”（Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD），是一種具有氣流受限特征的肺部疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)顯示，在繼缺血性心臟病、心腦血管疾病之后，COPD目前已經(jīng)成為威脅人類健康的“第三殺手”。在我國(guó)，據(jù)有關(guān)部門(mén)發(fā)布的數(shù)據(jù)，2000年，共有128萬(wàn)人死于COPD，占總死亡人數(shù)的17.6%。

COPD并不是單一的一種疾病，而是多種具有相同相似癥狀肺部疾病的合稱。國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)界對(duì)這一概念的定義和命名經(jīng)歷了相當(dāng)長(zhǎng)的歷史進(jìn)程。

檢測(cè)肺功能的必備儀器-聽(tīng)診器和肺量計(jì)

恩格斯曾經(jīng)說(shuō)過(guò)這樣一句話：“社會(huì)一旦有了技術(shù)上的需要，則這種需要就會(huì)比十所大學(xué)更能把科學(xué)推向前進(jìn)?！贬t(yī)學(xué)史上的兩大發(fā)明：聽(tīng)診器和肺量計(jì)，就是在需要它們的時(shí)候應(yīng)運(yùn)而生的。

在19世紀(jì)以前，醫(yī)生們?cè)跈z測(cè)病人的心肺功能時(shí)，只能把耳朵貼近病人的胸部來(lái)進(jìn)行診斷。這種方法準(zhǔn)確性低，而且也不衛(wèi)生。 1816年，法國(guó)醫(yī)生何內(nèi)·希歐斐列·海辛特·雷奈克（René-Théophile- Hyacinthe Laennec)為一位患有心臟病的女士看病時(shí)，為了避免男女接觸的尷尬，用一張記錄紙卷成圓筒狀，一端貼到女士的胸部上進(jìn)行聽(tīng)診。后來(lái)，雷奈克又做了一番改進(jìn)，制作了一根長(zhǎng)30cm、直徑0.5cm的空心木管，為了便于攜帶，還從中間一剖兩段，接口處有螺紋可以旋接。

就這樣，世界上第一個(gè)聽(tīng)診器誕生了。由于它的外形像一根笛子，所以有人稱之為“醫(yī)生的笛子”或“醫(yī)學(xué)小喇叭”。雷奈克的叔叔則稱它為“胸腔儀”。雷奈克思慮再三，最終把這種儀器命名為“聽(tīng)診器”。

肺量計(jì)是一種用于測(cè)定肺的氣體容量或流量的儀器。它是測(cè)試人體肺功能是否正常的基本儀器之一。測(cè)定肺部通氣的試驗(yàn)最早可以追溯到公元前200—前129年之間。1681年，英國(guó)醫(yī)生伯雷利第一次嘗試著測(cè)量一個(gè)正常人“一口氣”的體積。當(dāng)時(shí)還沒(méi)有辦法直接測(cè)量氣體的體積，人們還是采用古希臘科學(xué)家阿基米德創(chuàng)下的方法，通過(guò)測(cè)量同等體積的水來(lái)獲得需要的數(shù)值。伯雷利從一個(gè)充滿水的密封容器里吸出一口水，這口水的體積就是容器里所含有的氣體的體積，也就是他的“一口氣”的體積。在測(cè)試中，他注意緊閉自己的鼻子，防止吸入或呼出額外的氣體，以避免影響實(shí)驗(yàn)的精確度。這一細(xì)節(jié)直到今天仍然是肺活量測(cè)量當(dāng)中必須遵守的準(zhǔn)則。

在此后200年的時(shí)間里，人們一直沒(méi)有停止過(guò)研制肺量計(jì)的腳步。1852年，英國(guó)醫(yī)學(xué)家約翰·哈切爾森終于發(fā)明了一部具有臨床診察功能的實(shí)用肺量計(jì)。為了驗(yàn)證肺量計(jì)的精確度，從1844年開(kāi)始，他記錄了超過(guò)4 000個(gè)人的肺活量數(shù)據(jù)。在這部厚厚的醫(yī)療檔案中，他還給自己的病人進(jìn)行了詳細(xì)的分類，如“貧民”、“士兵”、“拳擊手和摔跤手”、“巨人和侏儒”、“女孩和紳士”，等等。通過(guò)大量的第一手資料，約翰不斷地對(duì)自己的發(fā)明進(jìn)行調(diào)試改造。他認(rèn)為，一個(gè)人的肺活量跟身高有著直接的聯(lián)系，但與體重完全無(wú)關(guān)。雖然現(xiàn)在他的這一結(jié)論已經(jīng)被推翻了，但他發(fā)明的肺量計(jì)依然被廣大的醫(yī)療工作者使用著。

聽(tīng)診器和肺量計(jì)的發(fā)明使得人們對(duì)于肺心病的興趣大大增加，可以說(shuō)，人們對(duì)于肺病的正式研究就是在聽(tīng)診器和肺量計(jì)發(fā)明之后開(kāi)始的，因?yàn)樗鼈兌际欠喂δ軝z查中所需要用到的基本儀器。研究證明，肺功能檢查在COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估、病情進(jìn)展及預(yù)防中具有非常重要的指導(dǎo)意義。

COPD前傳

1769年，英國(guó)的莫干尼（Morgagni)醫(yī)生就曾經(jīng)接診過(guò)19名患 有“氣胸病”的病人，這些病人終以醫(yī)治無(wú)效死亡。莫干尼的記錄上說(shuō)“他們的肺部莫名其妙地充滿了氣體，這最終導(dǎo)致他們窒息而死”。

現(xiàn)在我們知道這種肺部“膨脹”的疾病實(shí)際上就是“肺氣腫”，是COPD的一種。但對(duì)這種疾病的命名以及病理機(jī)制長(zhǎng)期以來(lái)得不到確認(rèn)。聽(tīng)診器的發(fā)明者雷奈克曾專門(mén)對(duì)這種疾病進(jìn)行了研究。他在自己的論文中這樣寫(xiě)道：“我對(duì)自己正在研究的這種疾病知之甚少，而且之前也沒(méi)有人能夠正確地描述它……在使用了聽(tīng)診器之后，我更堅(jiān)定了自己的看法。因?yàn)槲易⒁獾搅诉@種疾病的致命性，而且肯定這一切不會(huì)是偶然的因素導(dǎo)致的。我曾經(jīng)認(rèn)為哮喘在很多情況下是由于過(guò)度緊張導(dǎo)致的，但現(xiàn)在我認(rèn)為事實(shí)并非如此。”

同時(shí)雷奈克注意到了這一現(xiàn)象，“在打開(kāi)后的胸腔中，我們發(fā)現(xiàn)肺部并沒(méi)有破裂，但其中各個(gè)角落都充滿了空氣，以至于對(duì)心臟造成了極大的壓迫……在呼吸的時(shí)候，支氣管也會(huì)發(fā)生通氣困難?！?/span>

實(shí)際上，雷奈克已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了肺氣腫和慢性支氣管炎之間的聯(lián)系，只不過(guò)他自己還沒(méi)有意識(shí)到而已，因?yàn)楫?dāng)時(shí)還沒(méi)有人對(duì)這些疾病的病理機(jī)制進(jìn)行描述。

于是，對(duì)于慢性支氣管炎和肺氣腫這兩種癥狀相似的疾病的區(qū)分和命名長(zhǎng)期以來(lái)在醫(yī)學(xué)界得不到解決，還因此引發(fā)了一場(chǎng)長(zhǎng)達(dá)十?dāng)?shù)年的“英美之爭(zhēng)”。

英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)以呼吸問(wèn)卷的形式對(duì)相關(guān)呼吸癥狀作了大范圍的調(diào)查研究之后，首先對(duì)“慢性支氣管炎”的定義作了詳細(xì)闡述，即“它是一種支氣管疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，在排除其他引起慢性咳嗽、咳痰的心肺疾患之后，咳嗽或伴有咳痰達(dá)3個(gè)月，并連續(xù)2年者”。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)認(rèn)為慢性支氣管炎是慢性或反復(fù)發(fā)生的一種支氣管黏液的高分泌狀態(tài)。當(dāng)時(shí)的研究顯示，黏液的過(guò)度分泌并不引起氣流阻塞，因而，早期的定義中并未涉及氣流受限這種功能性的改變。

與英國(guó)提出的“慢性支氣管炎”相對(duì)應(yīng)，美國(guó)的呼吸科專家則采用了另一個(gè)名稱即“肺氣腫”，將其描述為“肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有毛細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化 ”。

1944年，COPD研究先驅(qū)之一羅納德·克里斯汀博士指出，當(dāng)病人發(fā)生呼吸困難時(shí)，醫(yī)生就應(yīng)該意識(shí)到肺氣腫的發(fā)作可能，而不是等到病人支氣管痙攣或心臟衰竭，因?yàn)榈侥菚r(shí)病人很有可能并發(fā)慢性支氣管炎和哮喘。從這篇報(bào)告中，我們清晰地了解到克里斯汀確認(rèn)了COPD的主要組成部分。在此基礎(chǔ)上，1953年，奧斯瓦德醫(yī)生描述了 1 000多例“慢性支氣管炎”和“肺氣腫”病人的臨床特征，從中獲取了大量的數(shù)據(jù)。這些都為后來(lái)COPD的最終定義打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

最終的命名

說(shuō)到COPD的命名，我們不得不提到兩個(gè)具有里程碑意義的會(huì)議：一個(gè)是在1959年召開(kāi)的CIBA特邀座談會(huì)（The CIBA Guest Symposium),另一個(gè)是1962年的美國(guó)胸科學(xué)會(huì)年度會(huì)議（The American Thoracic Society Committee)。就是在這兩次重要的醫(yī)學(xué)會(huì)議中，與會(huì)的專家們給COPD下了一個(gè)當(dāng)時(shí)能夠?yàn)榇蠖鄶?shù)人接受的定義。這個(gè)定義實(shí)際上構(gòu)成了今天COPD定義的基礎(chǔ)。

比如，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，把慢性支氣管炎定義為“慢性咳嗽達(dá)3個(gè)月并持續(xù)2年者”，對(duì)肺氣腫進(jìn)行定義時(shí)，則運(yùn)用了解剖學(xué)術(shù)語(yǔ)：胸腔的擴(kuò)大及肺泡內(nèi)部出血的癥狀。這兩種定義都沒(méi)有運(yùn)用病理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。這也反映了當(dāng)時(shí)專家們對(duì)于COPD的組成及病理的理解在一定程度上還存在著不小的分歧。

對(duì)于哮喘，專家們把它描述為一種“呼吸道對(duì)大量刺激的強(qiáng)烈反應(yīng)狀態(tài)”。而哮喘性支氣管炎，則被認(rèn)為是一種哮喘發(fā)作時(shí)產(chǎn)生的并發(fā)癥。

其實(shí)，COPD這一首字母組合在當(dāng)時(shí)還有其他的解釋，如“慢性阻塞性支氣管肺病” （Chronic Obstructive Bronchopulmonary Disease)、 “慢性氣流阻塞癥” （Chronic Airflow Obstruction)、“慢性阻塞性肺部疾病” （Chronic Obstructive Lung Disease )、 “非特異性慢性肺病” (Nonspecific Chronic Pulmonary Disease)以及“彌散性阻塞性肺病綜合征” （Diffuse Obstructive Pulmonary Syndrome)等。這些五花八門(mén)的命名也可以看做當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的一種反映。

這種命名法上的混亂給臨床上帶來(lái)的麻煩就是醫(yī)生們無(wú)法確診病人的病情，造成許多醫(yī)療事故以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為了改變這一狀況，1963年，在美國(guó)科羅拉多州風(fēng)景如畫(huà)的旅游勝地阿斯彭，胸外科專家們舉辦了第九屆阿斯彭肺病學(xué)會(huì)議。在這次會(huì)議上，美國(guó)醫(yī)生威廉·布魯斯科（William Briscoe)第一次提出了“慢性阻塞性肺疾 ” ( Chronic Obstructive Pulmonary Diseases)的概念，用以統(tǒng)稱臨床上以持續(xù)性呼吸困難為主癥、有持續(xù)阻塞性肺功能障礙的一組慢性肺疾病。布魯斯科的這一提議得到了與會(huì)專家的一致認(rèn)同，從此“慢阻肺”就結(jié)束了命名混亂的歷史，醫(yī)學(xué)界對(duì)它的診斷與治療也逐漸走上了正軌。

鑒于肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管哮喘3種疾病的基本病理基礎(chǔ)都是慢性氣道阻塞，有時(shí)鑒別頗為困難，1965年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)曾將這3種疾病合稱為“慢性阻塞性肺疾病”。

1987年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)又提出“慢性氣道阻塞”（CAO)的概念， 認(rèn)為包括COPD和支氣管哮喘。而COPD只包括肺氣腫、末梢氣道疾病和慢性支氣管炎，不包括支氣管哮喘。

目前研究提出至少3種情況構(gòu)成COPD:①慢性支氣管炎（黏液高分泌）；②成人慢性細(xì)支氣管炎（小氣道或外周氣道疾?。鄯螝饽[。黏液高分泌作為慢性支氣管炎的主要特征，一直被認(rèn)為與FEV1的加速下降和COPD的致殘無(wú)關(guān)。近來(lái)這種觀點(diǎn)受到質(zhì)疑，兩項(xiàng)研究表明痰量與FEVi加速下降、病人住院次數(shù)增加、病死率增加相關(guān)。 按照肺氣腫CIBA會(huì)議的定義，肺氣腫不伴有肺間質(zhì)纖維化，但近來(lái)研究表明在顯微鏡下肺氣腫向肉眼下肺氣腫發(fā)展的過(guò)程中，有明顯的膠原物質(zhì)凈增加，這提示在肺氣腫時(shí)有肺泡壁的纖維化。

我國(guó)COPD的流行病學(xué)狀況

2001年5月，美國(guó)國(guó)立心、肺和血液研究所（NHLBI)和世界衛(wèi)生組織（WHO)成立了以羅曼·帕維爾斯（Romain Pauwels)為主席的專家組，并邀請(qǐng)了一批包括呼吸內(nèi)科學(xué)、流行病學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)和健康教育等領(lǐng)域的著名專家，在原有的COPD診治指南以及關(guān)于COPD發(fā)病機(jī)制的大量新資料的基礎(chǔ)之上，制訂了《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球策略》報(bào)告。至2001年4月，專家組發(fā)表了“慢性阻塞性肺疾?。–OPD)防治全球倡議”（GOLD)，把COPD定義為“是一種疾病狀態(tài)，以不能完全可逆的氣流限制為特征”。

我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)于1997年發(fā)布了《COPD診治規(guī)范（草案）》，又于2002年在GOLD的基礎(chǔ)上發(fā)布了《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，以后歷年均有修訂，目前最新版本為2007年修訂版。

我國(guó)于1992年，對(duì)北京、遼寧、湖北3地農(nóng)村地區(qū)的15歲及以上的人群調(diào)查中COPD患病率平均為3%，湖北和遼寧分別為1.8%和1.6%，而北京地區(qū)高達(dá)4.5%，估計(jì)全國(guó)有2 500萬(wàn)例COPD患者。①

2006年8~10月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)常務(wù)委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科主任何權(quán)瀛教授帶領(lǐng)項(xiàng)目指導(dǎo)小組，在葛蘭素史克（中國(guó)）投資有限公司的協(xié)助下，開(kāi)展了“中國(guó)慢性阻塞性肺病患者現(xiàn)狀研究”。據(jù)介紹，該研究屬于橫斷面的現(xiàn)狀調(diào)查，沈陽(yáng)、北京、西安、 上海、廣州和成都近30家三甲醫(yī)院的720例COPD患者被納人這項(xiàng)調(diào)查。其目的旨在了解目前我國(guó)COPD患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)情況，及其對(duì)該病所采取的態(tài)度和行為，同時(shí)了解COPD對(duì)患者生活質(zhì)量的影響以及對(duì)社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)。

研究結(jié)果表明，COPD患者男性居多，占73%；患者出現(xiàn)低齡化現(xiàn)象，最低年齡者僅為37歲，而且9%的患者反映，其初次確診COPD時(shí)的年齡在40歲以下。患者最常見(jiàn)的癥狀是咳嗽、咳痰、呼吸急促及喘息發(fā)作：過(guò)去3個(gè)月內(nèi)，有24%的患者在一周中絕大部分時(shí)間內(nèi)都有咳嗽，有21%的患者一周中有數(shù)天咳嗽，25%的患者一個(gè)月內(nèi)有數(shù)天咳嗽；咳痰、呼吸急促和喘息在許多患者中也都有不同頻次的發(fā)作，12%的患者因?yàn)楹粑щy而無(wú)法出門(mén)；14%的患者在平地上行走幾分鐘后，必須要停下來(lái)喘氣休息；23%的患者比大多數(shù)同齡人走得慢。在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，43%的患者至少有過(guò)一次因該病住院治療的經(jīng)歷，這個(gè)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2003年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中城市全人群4.2%的住院率。城鎮(zhèn)COPD人均門(mén)急診費(fèi)用為4200 元，住院費(fèi)用為7120元，自購(gòu)藥物費(fèi)用為412元，總的直接醫(yī)療費(fèi)用約11700元，直接非醫(yī)療費(fèi)用（包括交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)及護(hù)理費(fèi)等）約為1570元。

從上述研究結(jié)果我們可以看出，“慢阻肺”已經(jīng)不再只眷顧老年人，40歲以下的中壯年人群發(fā)病率日益增長(zhǎng)；大多數(shù)COPD患者都有咳嗽（特別是非常頻繁的咳嗽）、呼吸急促等癥狀。由于肺功能下降，患者一般很少活動(dòng)，機(jī)體功能越來(lái)越差，由此形成惡性循環(huán)，使得自身的日常活動(dòng)受到很大的限制。日常活動(dòng)受限造成患者生活質(zhì)量明顯低于正常人，同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在我國(guó)，慢性支氣管炎、肺氣腫的術(shù)語(yǔ)已經(jīng)家喻戶曉，但COPD在醫(yī)學(xué)界還沒(méi)有為廣大醫(yī)務(wù)人員所熟悉。為此，我國(guó)教科書(shū)還不得不對(duì)慢阻肺、慢性支氣管炎、肺氣腫作分別描述。一方面說(shuō)明慢阻肺的定義還有商榷的余地，另一方面說(shuō)明這幾種疾病的錯(cuò)綜復(fù)雜性。在廣泛使用慢阻肺定義的同時(shí)，如何區(qū)別使用原來(lái)疾病分類中的慢性支氣管炎、肺氣腫的定義，還有待各個(gè)部門(mén)的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，包括指南的制定、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、疾病分類、教科書(shū)和工具書(shū)對(duì)COPD定義的統(tǒng)一等。

在COPD的治療方面，我國(guó)科學(xué)家已經(jīng)取得了重大的突破。2009年，由鐘南山院士主持的團(tuán)隊(duì)所發(fā)表的論文《羧甲司坦對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的作用（PEACE研究）：一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究》以最高票數(shù)獲得《柳葉刀》雜志“ 2008年度優(yōu)秀論文”。這項(xiàng)研究給了廣大COPD 患者一個(gè)驚喜。一種普通的國(guó)產(chǎn)祛痰藥“羧甲司坦”居然在治療COPD上療效顯著。國(guó)產(chǎn)羧甲司坦目前只有3.5元/盒 (內(nèi)含12片），每月費(fèi)用只有52.5元，比起目前常用的美國(guó)、英國(guó)、瑞典等進(jìn)口吸入治療的每月500元來(lái)說(shuō)顯得物美價(jià)廉。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的吸入治療方法的比例計(jì)算可以減少 85％的費(fèi)用，每人每年可節(jié)約治療費(fèi)用3 670元，平均每位患者的急性發(fā)作治療費(fèi)用也可節(jié)約2 480元。