文丨英碩

來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道

急性冠脈綜合征（ACS）是心內(nèi)科最常見的急危重癥，當(dāng)疑似ACS患者就診時(shí)我們首先想到的是冠脈造影，及時(shí)開通罪犯血管，挽救壞死心肌，這似乎成了心內(nèi)科醫(yī)師的慣性思維。但這種思維真的適用于所有患者嗎？

來看下面這則病例：

首先分析，這名患者存在無脈搏電活動(dòng)，意識(shí)不清。心電圖提示心肌缺血，超聲心動(dòng)圖顯示左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白升高，綜合來看似乎是個(gè)ACS？那么，急診做個(gè)冠脈造影？

不對(duì)！

雖然分析似乎將診斷指向ACS，但超聲心動(dòng)圖提示該患者左室中段運(yùn)動(dòng)減低，而左室基底部和心尖部運(yùn)動(dòng)無運(yùn)動(dòng)減低，而這種節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常與單支冠脈病變不一致。另外心臟所致無脈電活動(dòng)多見于快速性室性心律失常（如室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)），而該患者入院心電圖為心房顫動(dòng)，心室率約100～150 次/分，不至于引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至意識(shí)不清。

另外，此患者既往下肢靜脈血栓病史，如發(fā)生急性肺栓塞，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)無脈搏電活動(dòng)，但這與超聲心動(dòng)圖結(jié)果不相符，暫不考慮將肺動(dòng)脈CTA作為首要檢查手段。

此刻患者仍然昏迷不醒，難不成是腦子出了問題？如果是這樣的話，能解釋超聲心動(dòng)圖的表現(xiàn)嗎？如果在腦部情況不明的情況下做了冠脈造影，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)不良后果？

于是頭顱CT作為一項(xiàng)無創(chuàng)檢查被排在了首位。結(jié)果回報(bào)竟是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）！看來腦子真的出了問題。SAH應(yīng)該可以解釋患者的意識(shí)狀態(tài)，但前者能否與異常的室壁運(yùn)動(dòng)相關(guān)呢？

 圖3：星號(hào)處顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血

說到這，我們不得不提到一個(gè)大家熟悉的疾病——Takotsubo綜合征，這形象地稱為心碎綜合征，這一疾病多是由情緒或（和）軀體因素誘發(fā)。其中蛛網(wǎng)膜下腔出血也是Takotsubo綜合征的一個(gè)誘發(fā)因素。除此之外，還有一種疾病是與其相類似，這就是神經(jīng)源性應(yīng)激性心肌?。∟SC）。那么這位患者是否患有這兩種疾病之一呢？

NSC是指繼發(fā)于腦血管病所致的心肌病，常見于下丘腦出血、缺血或水腫，導(dǎo)致內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，進(jìn)而使全身動(dòng)脈收縮，包括冠脈。因?yàn)镹SC的臨床表現(xiàn)容易與ACS類似，所以目前指南推薦首選冠脈造影排除冠心病，但如果真這樣處理，抗凝和抗血小板治療可加重腦出血，患者不僅不能恢復(fù)意識(shí)，甚至危及生命。

Takotsubo綜合征，多與兒茶酚胺過量釋放相關(guān)，另外兒茶酚胺自身對(duì)心肌也有毒性作用，而此種心肌凋亡不同于心肌梗死。NSC與Takotsubo綜合征在超聲心動(dòng)圖均會(huì)出現(xiàn)左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，但后者左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常多見于心尖部，而前者多見于左室中部，但實(shí)際上兩者不易鑒別。

圖4：NSC診斷要點(diǎn)

因?yàn)榘l(fā)病機(jī)制非常相似，下面總結(jié)一下兩種心肌病的鑒別點(diǎn)（表1）

表1：Takotsubo和NSC鑒別點(diǎn)

CT結(jié)果顯示SAH，超聲心動(dòng)圖存在節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，其這一運(yùn)動(dòng)異常與單支血管病變供血范圍不一致，此外心肌損傷標(biāo)志物在NSC患者升高水平低于心肌梗死。因此，NSC診斷明確。

關(guān)于NSC的管理，我國尚未發(fā)布相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)，我們可以借鑒一下國外的管理方案（圖5），該方案提出以下幾點(diǎn)：

綜上，在面對(duì)疑似ACS患者，我們不要完全相信慣性思維，應(yīng)全面考慮，對(duì)于NSC患者經(jīng)常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，我們要仔細(xì)分析，以免釀成大禍。