文章來源：中華超聲影像學(xué)雜志 

2018,27(6): 505-509.

作者：張于芝 徐婷 顧經(jīng)宇 葉新華 徐書杭 吳陽(yáng) 邵新宇 劉德珍 陸衛(wèi)平 華飛 施畢旻 梁軍 許嵐 唐偉 劉超 武曉泓

超聲檢查是目前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，由于惡性結(jié)節(jié)超聲特征復(fù)雜多樣，依據(jù)某一特征預(yù)測(cè)惡性結(jié)節(jié)并不可靠  [1-2] 。2009 年 Horvath 等  [3]  首次建立了甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (Thyroid Imaging Reporting and Data System，TIRADS)，規(guī)范了甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷報(bào)告。此后，不同地區(qū)的研究者陸續(xù)提出了多種超聲風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)，提高了對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷能力  [4-9] 。

美國(guó)放射學(xué)會(huì) (American College of Radiology，ACR) 于 2017 年發(fā)布的《甲狀腺影像-報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (TI-RADS):ACR-TIRADS 委員會(huì)白皮書》同樣提出了一種風(fēng)險(xiǎn)分層方法 (下稱 ACR-TIRADS) [4] 。然而目前尚缺乏對(duì) ACR-TIRADS 在甲狀腺結(jié)節(jié)中鑒別診斷效能的驗(yàn)證。

本研究旨在評(píng)估 ACR-TIRADS 對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，并與 2011 年韓國(guó)的 Kwak 等  [5]  提出的 TIRADS (下稱 K-TIRADS)、2015 年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì) (American Thyroid Association，ATA) 提出的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng) (下稱 ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層) 比較，為臨床運(yùn)用的選擇提供依據(jù)。

1、研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)來自于甲狀腺結(jié)節(jié)臨床評(píng)估及管理 (TEAM) 項(xiàng)目。收集 2014 年 1 月至 2015 年 12 月于江蘇南京、常州、蘇州、無錫、淮安、徐州 8 家三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢 (fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB) 或甲狀腺外科住院行手術(shù)切除的 2,356 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者 (共 2,549 個(gè)結(jié)節(jié)) 資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

①甲狀腺超聲圖像資料齊全；

②接受手術(shù)治療且有詳細(xì)術(shù)后病理資料；

③未行手術(shù)治療者有詳細(xì) Bethesda 甲狀腺細(xì)胞病理報(bào)告系統(tǒng) (the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，BSRTC) 診斷結(jié)果。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

①FNAB 不能明確性質(zhì) (BSRTC Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類) 且未行手術(shù)治療的結(jié)節(jié)；

②BSRTC Ⅱ類結(jié)節(jié)未行隨訪，或隨訪時(shí)間<12 個(gè)月者；

③BSRTC Ⅱ類結(jié)節(jié)超聲隨訪過程中出現(xiàn)新的惡性超聲征象或體積明顯增大者 (體積明顯增大定義為實(shí)性結(jié)節(jié)或囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分體積增加 50%，或至少有兩個(gè)徑線增加 20%、每個(gè)徑線至少增加 2 mm)。

最終共 1,760 例患者 (1,912 個(gè)結(jié)節(jié)) 納入本研究，其中男性 362 例，女 1,398 例，年齡 6～89 歲，平均 (47.98±13.44) 歲。惡性結(jié)節(jié)共 786 個(gè)，均由術(shù)后病理證實(shí)；良性結(jié)節(jié)共 1,126 個(gè)，其中手術(shù)確診 426 個(gè)，另 700 個(gè)結(jié)節(jié) FNAB 結(jié)果為 BSRTCⅡ類，且超聲隨訪未見明顯增大及性質(zhì)改變，視為良性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過 (2012-SR-058)。

2、研究方法

各中心按照 TEAM 項(xiàng)目制定的統(tǒng)一超聲檢查操作規(guī)范和描述指標(biāo)，由超聲醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化超聲檢查，再由一位高年資超聲醫(yī)師回顧超聲圖像及報(bào)告，將入選病例的超聲特征錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

超聲指標(biāo)包括結(jié)節(jié)數(shù)目 (單發(fā)、多發(fā))、大小 (上下徑、前后徑、左右徑)、部位 (左葉、右葉、峽部)、縱橫比 (≥ 1、<1)、形態(tài) (規(guī)則、不規(guī)則)、邊界 (光整、模糊、分葉、毛刺)、內(nèi)部回聲 (高回聲、等回聲、低回聲、極低回聲、無回聲)、內(nèi)部結(jié)構(gòu) (實(shí)性、混合性、囊性、海綿狀)、鈣化 (微小鈣化、粗大鈣化、蛋殼樣鈣化、無鈣化)、聲暈 (厚薄不均聲暈、均勻聲暈、無聲暈)、后方回聲 (衰減、增強(qiáng)或無變化)、腺體外侵犯情況 (甲狀腺包膜完整、腫瘤突破包膜) 及血流 (內(nèi)部血流為主、周圍血流為主、無明顯血流或周圍少許血流)。

最終數(shù)據(jù)匯總后由一位超聲醫(yī)師根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)錄入的超聲特征，分別按照 ACR-TIRADS、K-TIRADS 和 ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)將結(jié)節(jié)分為 ACR-TIRADS 1/2/3/4/5 類、K-TIRADS 3/4a/4b/4c/5 類、以及良性/極低度可疑/低度可疑/中度可疑/高度可疑惡性 (圖 1)。

圖1  甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖 

A:基本純囊性結(jié)節(jié)，ACR-TIRADS1/K-TIRADS3/極低度可疑惡性；

B:混合性等回聲結(jié)節(jié)，ACR-TIRADS2/KTIRADS3/極低度可疑惡性；

C:基本純實(shí)性等回聲結(jié)節(jié)，ACR-TIRADS3/K-TIRADS4a/低度可疑惡性；

D:實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，ACR-TIRADS4/K-TIRADS4b/中度可疑惡性；

E:實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比>1，ACR-TIRADS5/K-TIRADS4c/高度可疑惡性；

F:實(shí)性稍低回聲結(jié)節(jié)，邊緣分葉，內(nèi)部可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，ACR-TIRADS5/K-TIRADS4c/高度可疑惡性。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。連續(xù)變量以中位數(shù) (四分位數(shù)) 表示，分類變量以率或比描述。兩樣本連續(xù)變量的比較采用 t 檢驗(yàn)或 Mann-Whitney 檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)的比較采用χ 2  或 Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。采用 MedCalc 11.4.2.0 統(tǒng)計(jì)軟件，以 FNAB 隨訪結(jié)果、術(shù)后病理為參照，構(gòu)建 ROC 曲線評(píng)價(jià)并比較不同風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)診斷效率。以 P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1、臨床特點(diǎn)

本研究共入選 1,760 例患者，1,912 個(gè)結(jié)節(jié)，其中良性 1,126 個(gè)，惡性 786 個(gè)。研究人群的一般臨床特征及結(jié)節(jié)的超聲特征見表 1。單發(fā)結(jié)節(jié)惡性率顯著高于多發(fā)結(jié)節(jié) (P <0.001)，惡性患者的年齡、結(jié)節(jié)直徑大小顯著低于良性患者 (P <0.001)，而結(jié)節(jié)不同位置間的良惡性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P = 0.278)。

表 1   研究人群及結(jié)節(jié)的臨床特征

2、ACR-TIRADS 及 K-TIRADS、ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層與診斷結(jié)果對(duì)照

根據(jù) ACR-TIRADS，所有 1,912 個(gè)結(jié)節(jié)分別歸類于 ACR-TIRADS 1～5 類中，各類別中惡性率分別為 1.9%、3.7%、21.2%、50.5%、90.7% (表 2)。根據(jù) K-TIRADS，所有結(jié)節(jié)被歸類至 K-TIRADS 3～5 類，各類別中惡性比例分別為 6.6%、16.4%、52.7%、87.7%、97.7% (表 2)。根據(jù) ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層，1,803 個(gè) (94.3%) 結(jié)節(jié)分別歸類于極低度可疑惡性、低度可疑惡性、中度可疑惡性及高度可疑惡性 4 類中，各分層中惡性率依次為 0、4.7%、26.3%、77.3% (表 2)。另外 109 個(gè) (5.7%) 結(jié)節(jié)無法依據(jù) ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層歸類，其中惡性率達(dá) 31.2% (34/109)。

表 2   ACR-TIRADS、K-TIRADS 及 ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層與診斷結(jié)果對(duì)照

3、ACR-TIRADS的診斷效能及其與K-TIRADS、ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層的比較

根據(jù) ROC 曲線分析，可得出各超聲風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)的最佳診斷點(diǎn)、曲線下面積 (AUC)、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值 (表 3)。三種系統(tǒng)兩兩之間 AUC 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P <0.05)，其中 K-TIRADS 最高 (0.866)，而 ACR-TIRADS 最低 (0.830)。ACR-TIRADS 及 K-TIRADS 敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (86.9% 對(duì) 84.9%，P = 0.137)，但均顯著高于 ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層 (79.4%，P <0.001)。三種系統(tǒng)兩兩之間特異性比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P <0.001)，其中 ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層最高 (83.4%) 而 ACR-TIRADS 最低 (64.1%)(表 3)。

表 3   三種超聲風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)的診斷效能

本研究在中國(guó)人群中評(píng)價(jià) ACR-TIRADS 的鑒別診斷效能，并將其與 K-TIRADS、ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)基于同一數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比較研究。結(jié)果顯示以上 3 種甲狀腺結(jié)節(jié)超聲風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)均具有良好的診斷價(jià)值，其中，K-TIRADS 的 AUC 最大，診斷效能最佳。ACR-TIRADS 具有最高的敏感性及較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，而 ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層具有最高的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。

美國(guó)放射學(xué)會(huì)于 2017 年發(fā)布 ACR 版 TIRADS  [4] ，規(guī)范了甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告，并對(duì) FNAB 的指征作了詳細(xì)闡述。ACR-TIRADS 對(duì) 5 種超聲特征 (內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、縱橫比、邊界、強(qiáng)回聲點(diǎn)) 的不同表現(xiàn)逐一賦分，計(jì)算每個(gè)結(jié)節(jié)的總分值并據(jù)此進(jìn)行分級(jí)。他們?cè)谝粋€(gè)包含 3,000 多例結(jié)節(jié)的數(shù)據(jù)庫(kù)中驗(yàn)證了其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能，部分結(jié)果顯示，在 ACR-TIRADS 1 和 ACR-TIRADS 2 類結(jié)節(jié)中惡性風(fēng)險(xiǎn) ≤ 2%，在 ACR-TIRADS 3、4、5 類結(jié)節(jié)中惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為 5%、5%～20%、≥ 20%  [4，10] 。

本研究中 ACR-TIRADS 3、4 類結(jié)節(jié)實(shí)際惡性比例 (21.2%、50.5%) 明顯高于 ACR 的驗(yàn)證結(jié)果，這可能與本研究入選人群總體惡性比例較高有關(guān)。在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中，ACR-TIRADS 的敏感性較高 (86.9%)， 而特異性低 (64.1%)， 其 AUC 達(dá) 0.830，總體診斷價(jià)值良好。

Kwak 等  [5]  建立的 K-TIRADS 同樣采用類似評(píng)分的方法，根據(jù)結(jié)節(jié)所具有的惡性超聲征象 (實(shí)性、極低/低回聲、不規(guī)則邊界/微小分葉、微鈣化、縱橫比>1) 的個(gè)數(shù)進(jìn)行分層。本研究中 K-TIRADS 3～4b 類的實(shí)際惡性比例均高于推薦范圍 (3 類：2% ~ 2.8%；4a：3.6% ~ 12.7%；4b：6.8%～37.8%)，其原因除本研究人群惡性率較高之外，還可能與結(jié)節(jié)大小構(gòu)成不同有關(guān)。K-TIRADS 是基于直徑 ≥ 1 cm 的結(jié)節(jié)制定的，而本研究尚包含直徑<1 cm 的結(jié)節(jié)。與 ACR-TIRADS 相比，K-TIRADS 僅以惡性征象的個(gè)數(shù)進(jìn)行分層，忽略了每種征象預(yù)測(cè)價(jià)值的差異，但同時(shí)也更簡(jiǎn)單、易于應(yīng)用。本研究人群中 K-TIRADS 除敏感性稍低外，特異性及 AUC 均顯著高于 ACR-TIRADS，整體鑒別診斷價(jià)值較高。

2015 年 ATA  [6]  提出的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層，基于內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、邊緣、鈣化、縱橫比、甲狀腺被膜受侵情況等構(gòu)成的圖像模型對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)分類。本研究中各層次實(shí)際惡性率與推薦范圍相差不大。但值得注意的是另有 109 個(gè) (5.7%) 結(jié)節(jié)無法確切歸類，其中惡性率高達(dá) 31.2%，與中度可疑惡性的惡性率 (10%～20%) 相近。Yoon 等  [11] 、徐婷等  [12]  也發(fā)現(xiàn)部分結(jié)節(jié) (3.4%、6.4%) 無法歸類于 ATA 分層，其中惡性比例達(dá) 18.2%、31.5%。

本研究中無法歸類結(jié)節(jié)主要為實(shí)性等/高回聲伴有其他 1 個(gè)或多個(gè)可疑惡性特征，而 ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層中的高/中度可疑惡性超聲模型僅包含實(shí)性低回聲 (或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中實(shí)性成分為低回聲) 結(jié)節(jié)。而在 Horvath 提出的 TIRADS 中，當(dāng)?shù)然芈暉o包膜結(jié)節(jié)伴微小鈣化時(shí)，其分級(jí)可達(dá) TIRADS 4b。另外 Seo 等  [7]  發(fā)現(xiàn)實(shí)性等/高回聲結(jié)節(jié)伴有鈣化時(shí)，其惡性風(fēng)險(xiǎn)為 24.7%。由此可見 ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層高估了低回聲這一特征的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床應(yīng)用中對(duì)于等/高回聲伴其他惡性征象的結(jié)節(jié)仍不可忽視。

與 ACR-TIRADS、K-TIRADS 不同的是，ATA 依賴圖像模式對(duì)結(jié)節(jié)分類，較評(píng)分法更為復(fù)雜，且不能涵蓋所有結(jié)節(jié)，對(duì)其臨床應(yīng)用有一定的限制性。而評(píng)分法則較為簡(jiǎn)單，適用于所有甲狀腺結(jié)節(jié)，且可減小觀察者之間的差異，利于不同醫(yī)療中心間檢查結(jié)果的比較。本研究人群中，ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層的 AUC (0.852) 介于 ACR-TIRADS 與 K-TIRADS 之間， 特異性最高 (83.4%)，但敏感性最低 (79.4%)。

綜上所述， 本地區(qū)多中心大樣本研究發(fā)現(xiàn)，ACR-TIRADS 整體診斷效率良好， 但低于 K-TIRADS 及 ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層。在 3 種風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)中，ACR-TIRADS 具有最高的敏感性，ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層具有最高的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，而 K-TIRADS 整體診斷效能最佳。另外尚有部分結(jié)節(jié)無法歸類于 ATA 分層系統(tǒng)，其中的高惡性率不容忽視。超聲的高特異性可降低假陽(yáng)性率，減少過度診療，減少不必要的 FNAB，但作為篩選高危結(jié)節(jié)進(jìn)行 FNAB 檢查的工具，其高敏感性又非常重要，故在實(shí)際臨床應(yīng)用中需綜合考量，選擇最適合的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。

局限性：

①由于本研究為多中心回顧性研究，各中心檢查醫(yī)師之間存在差異，且回顧超聲資料時(shí)可能會(huì)受超聲診斷的影響而造成偏倚。然而本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)對(duì)超聲檢查及描述制定了統(tǒng)一規(guī)范，且各中心由專人負(fù)責(zé)重新回顧超聲圖像及報(bào)告，可在一定程度上降低這種差異對(duì)結(jié)果的影響；

②入選人群中甲狀腺結(jié)節(jié)惡性比例較高，存在選擇偏倚；

③部分最終診斷為良性的結(jié)節(jié)僅根據(jù)細(xì)胞學(xué)及隨訪結(jié)果判斷，不能排除假陰性結(jié)果；

④不同風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)對(duì)超聲特征的定義略有差異，在分級(jí)時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致一定偏差。

因此，ACR-TIRADS 在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的價(jià)值評(píng)估仍需在未來前瞻性研究中做進(jìn)一步驗(yàn)證。

參 考 文 獻(xiàn)

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