今日是正月十八，是醫(yī)圣張仲景先生生日，讓我們也紀(jì)念一下他老人家，尋他的路重走一遭，“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保生長(zhǎng)全，以養(yǎng)其身”。

張仲景，河南南陽(yáng)人，醫(yī)學(xué)家。生于公元150年3月4日（農(nóng)歷150年正月十八日），于公元219年去逝，享年69歲。他從小嗜好醫(yī)學(xué)，“博通群書(shū)，潛樂(lè)道術(shù)?！彼耐l(xiāng)何颙賞識(shí)他的才智和特長(zhǎng)，曾經(jīng)對(duì)他說(shuō)：“君用思精而韻不高，后將為良醫(yī)”，見(jiàn)于《何颙別傳》。張仲景熱愛(ài)醫(yī)藥，“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，最終成為一代宗師。張仲景年輕時(shí)跟同郡張伯祖學(xué)醫(yī)。當(dāng)時(shí)處在動(dòng)亂的東漢末年，連年混戰(zhàn)，各地連續(xù)爆發(fā)瘟疫，“家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀；”張仲景的家族也不例外。對(duì)這種悲痛的慘景，張仲景目擊心傷。張仲景“感往昔之論喪，傷橫夭之莫救”，于是，張仲景加倍努力。“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長(zhǎng)全，以養(yǎng)其生”。很快張仲景的醫(yī)術(shù)就超越了他的師父，何颙在《襄陽(yáng)府志》一書(shū)中曾贊嘆說(shuō)：“仲景之術(shù)，精于伯祖”。仲景作醫(yī)術(shù)高超，宅心仁厚，被后人稱為醫(yī)圣。

金匱方證

第三十九講 麥門冬湯證

麥門冬湯是張仲景《金匱要略》中一張極其重要的方劑，原文：

第三十九講 麥門冬湯證 來(lái)自經(jīng)方才叔 00:00 14:21

大（火）逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。

麥門冬湯方

麥門冬七升 半夏一升 人參三兩 甘草二兩 粳米三合 大棗十二枚

上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。

麥門冬湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》，麥門冬湯證條文排在咳嗽上氣中，緊隨“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”之后，可見(jiàn)麥門冬湯是用來(lái)治療咳嗽上氣的。什么叫上氣？我覺(jué)得就是氣喘哮喘?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》有一句話這么講：“上氣者，蓋氣上而不下，升而不降，痞滿膈中，氣道奔迫，喘息有音音是也”。

麥門冬湯所治的上氣因“大逆”引起，這個(gè)“大逆”啊，有人認(rèn)為是“火逆”。我查了查文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大概有兩種說(shuō)法。

第一種觀點(diǎn)就認(rèn)為是“大逆”，原因是麥門冬湯證是胃氣虛在先，脾不能生肺，氣不能歸原，所以出現(xiàn)大氣上逆而氣喘喉鳴。

第二種觀點(diǎn)是“火逆”，主要依據(jù)是喻嘉言的一段話，他講:“此方（指麥門冬湯）治胃中津液干枯，虛火上炎，治本之良法也。夫用降火之藥而火反升，用寒涼之藥而熱轉(zhuǎn)熾者，徒知與火熱相爭(zhēng)，弗知補(bǔ)正氣以生津液，不惟無(wú)益而反害之矣。凡肺病，有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也?！侗静荨酚兄钢?，謂肺藉其清涼，知清涼為肺之母也。又有貝母之名，謂肺藉其豁痰，豁痰為肺之母也。然屢施于火逆上氣，咽喉不利之證，而屢不應(yīng)者，名不稱矣。孰知仲景妙法，于麥冬、人參、甘草、大棗、粳米大補(bǔ)中氣以生津液隊(duì)中，又增入半夏辛溫之味，以開(kāi)胃行津而潤(rùn)肺，豈特用其利咽下氣哉! 顧其利咽下氣，非半夏之功，實(shí)善用半夏之功也?！边@段話寫(xiě)得非常精彩，喻嘉言的文采的確了得，與王堉不相上下。

那么，“火逆”有時(shí)怎么來(lái)的呢？所謂“火逆”是指誤用火攻的方法治病，這種治療手段在漢代很流行，比如燒針、艾灸、火熏、熨背等。這種方法治療會(huì)引起的多種變證?！秱摗防镱^講過(guò)很多了。

“火逆上氣”就是指因誤用火攻而導(dǎo)致的氣喘?；鹉姹坪?，耗氣傷津，氣陰兩虛，肺氣上逆，而致氣喘不休。陰虛火盛，津凝成痰，壅阻氣道，故咽喉不利。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里頭有麥門冬湯，是用來(lái)治療虛熱肺痿。而我們來(lái)看《金匱要略》，《金匱》的肺痿是指肺臟功能痿弱不用?；蛞蚝埂⑼?、利、下導(dǎo)致亡失津液；或由肺中冷所致；臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，用甘草干姜湯治療虛寒肺痿：但是對(duì)于虛熱肺痿沒(méi)有出方藥。因?yàn)辂滈T冬湯具有補(bǔ)益氣陰，瀉火降逆之效，符合虛熱肺痿的病機(jī)，所以如今我們把麥門冬湯用來(lái)治療陰虛肺痿。

那么，麥門冬湯到底能不能治療肺痿？答案是肯定的，對(duì)于肺胃氣陰兩虛型肺痿，可以用麥門冬湯治療。比如《臨證指南醫(yī)案》記載：“徐，肺痿，頻吐涎沫，食物不下，并不渴飲，豈是實(shí)火，津液蕩盡，二便日少。宗仲景甘藥理胃。乃虛則補(bǔ)母。仍佐宣通脘間之格。人參、麥冬、熟半夏、生甘草、白粳米、南棗肉。”從葉天士的醫(yī)案我們還可以看出，他用麥門冬湯主要治療咳嗽和吐血，病機(jī)主要是胃中津液枯竭、虛火上炎犯肺。

說(shuō)到葉天士，在中醫(yī)界那可是鼎鼎大名，清代的大牛。他是個(gè)祖?zhèn)鞯闹嗅t(yī)，據(jù)說(shuō)后來(lái)又先后拜了17個(gè)醫(yī)生為師。小葉這個(gè)學(xué)生聰明過(guò)人，悟性極高，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，30歲的時(shí)候就名滿天下。

有些人只認(rèn)為葉天士主攻方向是溫病，這是對(duì)的，但是也不對(duì)，太小看葉天士了。首先葉天士醫(yī)生非常精通經(jīng)方，有人統(tǒng)計(jì)過(guò)，《臨證指南醫(yī)案》有42張《傷寒論》的方子和27張《金匱要略》的方子。而且書(shū)中明確提出用張仲景方或者遵循張仲景心法以及雖未明確指出但印跡明顯的病例在500例以上。可見(jiàn)，葉天士是師古而不泥古的典范啊。

回到麥門冬湯，此方證是本虛標(biāo)實(shí)之證，病標(biāo)在肺而病本在胃。這種時(shí)候不能用苦寒的藥物，因?yàn)榭嗪幬飩?，只能用甘寒的藥物，那么，在甘寒的藥物之中，麥冬最恰?dāng)不過(guò)了。中醫(yī)古書(shū)籍張山雷的《本草正義》這么描寫(xiě)麥冬：“其味大甘，得坤土之正而膏脂濃郁，... ...故專補(bǔ)胃陰，滋津液，... ... 本是甘藥補(bǔ)益之上品。... ...凡胃火偏盛，陰液漸枯，及熱病傷陰，病后虛羸，津液未復(fù)，或炎暑燥津，短氣倦怠，秋燥逼人，肺胃液耗等證，麥冬寒潤(rùn)，補(bǔ)陰解渴，皆為必要之藥”。

麥冬擅長(zhǎng)于益胃生津，能養(yǎng)陰清胃潤(rùn)肺，肺胃同治。麥門冬湯取效的保證除了方證相應(yīng)之外，還有一個(gè)劑量的問(wèn)題。麥門冬湯麥冬用量最大，用了七升。陳世鐸在《本草新編》這么講：“世人不知麥冬之妙用，往往少用之而不能成功為可惜也。不知麥冬必須多用，力量始大，蓋火伏于肺中，爍干內(nèi)液，不用麥冬之多，則火不能制矣，熱熾于胃中，熬盡其陰，不用麥冬之多，則火不能息矣”。這一段話正說(shuō)明麥冬治療陰虛燥熱之證，非大劑量不行。張仲景把方子的名稱命名為麥門冬湯，足見(jiàn)麥冬的重要性。

中醫(yī)講土生金，胃屬土，肺屬金，那么胃就是肺的媽媽了，胃氣便成為肺之母氣了，肺胃之間以經(jīng)脈相通，肺之氣津都是由胃來(lái)的了，所以前面那一段話喻嘉言說(shuō)“凡肺病，有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，強(qiáng)調(diào)了胃氣的有無(wú)對(duì)于疾病的預(yù)后具有重要的意義。

陳修園總結(jié)傷寒論的治療原則是“保胃氣存津液”。您看麥門冬湯的人參、大棗、粳米、甘草甘溫潤(rùn)澤，溫而不燥，補(bǔ)胃氣。用補(bǔ)胃來(lái)養(yǎng)肺，幫助肺經(jīng)氣陰的恢復(fù)，這種方法中醫(yī)叫虛則補(bǔ)其母的培土生金法。

麥門冬湯證病機(jī)是陰虛燥熱，問(wèn)題來(lái)了，半夏溫燥在這里不是壞事的么？那么，張仲景在這里為什么要用半夏呢？我們看，她存在著氣逆，大逆上氣不是么。半夏味苦可以降陽(yáng)明經(jīng)脈之氣逆，用于治療胃中氣火上逆。為了防止半夏溫燥之性更傷胃陰，張仲景用了大劑麥冬制約半夏，麥冬與半夏的用量比例為 7:1。這樣一來(lái)，在大劑量麥冬的制約下，半夏溫燥之性被抑制了，但是降逆的能耐還保留，既降肺胃之逆氣，又不致燥傷氣陰。再說(shuō)，半夏溫散寒凝，開(kāi)胃化痰，又可減弱麥冬寒凝之性，使麥冬滋而不膩，幫助脾胃的生發(fā)。古代學(xué)者費(fèi)伯雄這么講半夏：“半夏之性，用于溫燥藥中則燥，用于清潤(rùn)藥中則下氣而化痰，胃氣開(kāi)通，逆火自降，與用清寒者真有霄壤之別”。這就是麥冬半夏的配伍，寒溫并用，相反相成，妙哉！

那么，對(duì)于麥門冬湯的臨床運(yùn)用，條文說(shuō)了“止逆下氣”，主要用于三方面的疾?。旱谝痪褪强人詺獯@種病；其次就是咽喉不利，出現(xiàn)咽干咽癢咽痛咽喉異物感；再者就是根據(jù)病機(jī)可以治療胃陰不足所引起的病證，比如不知道饑餓，飲食減少。

有人從《臨證指南醫(yī)案》總結(jié)出葉天士使用麥門冬湯的指征有三個(gè)方面：

1，從形貌上看必須符合陰虛表現(xiàn)。包括“陰虛體質(zhì)”、“形瘦色蒼，體質(zhì)偏熱，而五液不充”、“形體日損”、“形痿”、“形色衰奪”、“六旬又三，形體雖充，而真氣漸衰”、“木火易燃，營(yíng)液久耗”。

2，脈象必須符合陰虛血少，表現(xiàn)為“脈數(shù)”、“脈左尺堅(jiān)”、“脈耎”、“脈搏大”、“脈來(lái)虛芤”、“脈細(xì)數(shù)”、“脈象細(xì)澀”、“脈左堅(jiān)右弱”、“診脈左手平和，尺中微動(dòng)，右手三部，關(guān)前動(dòng)數(shù)，尺脈帶數(shù)”等。

3，病機(jī)涉及胃陰不足，所以患者經(jīng)常有吃不下，食欲差這種不饑不食的表現(xiàn)?！杜R證指南醫(yī)案》描述為“食少餐”、“進(jìn)食頗少”、“痰多食少”、“食減不饑”等。

陳修園進(jìn)一步發(fā)揮，他想到麥門冬湯“止逆下氣”的作用，用麥門冬湯來(lái)治療倒經(jīng)，非常了得。張錫純所擬“加味麥門冬湯”也有所發(fā)揮，用山藥代粳米，加入白芍、桃仁、丹參以開(kāi)其下行之路，使沖中之血循其故道而不上逆。這都是善于運(yùn)用麥門冬湯的高手啊，很值得我輩學(xué)習(xí)。