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中醫(yī)理論認(rèn)為，人體患病的根本原因是陰陽失調(diào)。治療時遵守“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的原則。這樣一來給了我一種錯覺：只要辨證對頭，理法方藥準(zhǔn)確，用方藥調(diào)理陰陽后，應(yīng)該可以陰平陽秘，就會達到證消病愈。問題是事實上并不完全是醬紫。有些病證，經(jīng)過辨證論治調(diào)理了陰陽以后，陰陽失調(diào)卻沒有變化，當(dāng)然也沒有出現(xiàn)預(yù)期的療效。 中醫(yī)通過辨證論治，見證下藥，通過證來認(rèn)識疾病，從而達到治療疾病的目的。在瞧病實踐中運用辨證論治理論對病證進行施治，在同一種證型，不同的疾病中，它的療效卻大不相同，有的可以治愈；有的只能緩解；有的無效。 如眩暈，可以出現(xiàn)在耳石癥、延髓小腦梗死、腦干小腦轉(zhuǎn)移瘤等疾病中。如僅僅根據(jù)臨床癥狀都辨證為痰濁上蒙，其治療為燥濕祛痰健脾和胃。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)告訴我們選用半夏白術(shù)天麻湯。治療一段時間后，耳石癥可以病證痊愈；延髓小腦梗死病證都只能是緩解；腦干小腦轉(zhuǎn)移瘤則病證都無效。 這是什么原因？是在治療無效的病證中，臨床治法、選方、用藥錯了嗎？那么在同一個辨證論治理論體系指導(dǎo)下，在廣大中醫(yī)長期的反復(fù)瞧病實踐中，無論是專家還是菜鳥，治法、選方、用藥如何，其上述結(jié)果大概都是醬紫，這已經(jīng)不是個案案例，而是一個普遍現(xiàn)象。 很顯然，這不是臨床瞧病瞧錯了，而是辨證論治這個理論的確有盲區(qū)，它沒有完全認(rèn)識到該證背后的幕后黑手是老鷹還是小雞，沒能解決根本問題，所以經(jīng)過辨證論治后，沒辦法獲得預(yù)期療效。 幾天前，老同學(xué)、班中男神林圣遠在自己的朋友圈寫了一段話，醍醐灌頂，剽過來用一下。兄弟這么講：“說辨證論治是核心的，估計你不會看病，更沒有領(lǐng)會中醫(yī)本質(zhì)。不幸，這是普遍現(xiàn)象，沒幾個人反思過。”的確，辨證論治談不上中醫(yī)的核心，不是中醫(yī)診療的全部。 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科 林圣遠主任醫(yī)師 秦伯未就曾經(jīng)這么講過：“辨證論治是中醫(yī)普遍應(yīng)用的一個診療規(guī)律，從認(rèn)識證候到給予適當(dāng)?shù)闹委?，包含著完整的極其豐富的知識和經(jīng)驗，然而，辨證論治不是中醫(yī)的最高理論，是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種方法”。[1] 杜家和也認(rèn)為：“辨證論治在教科書上雖有理論模式，在臨床實踐中卻五花八門，實際應(yīng)用時千差萬別，許多情況下會自覺或不自覺地違背辨證論治的原則，因為可塑性很強，以致明明違背了還可用辨證的一些說法來自救其說”。[2] 岳美中提到：“現(xiàn)在的人動輒講辨證，漫無邊際，讓人抓不住重心，治起病來心無定見，處方用藥朝更夕改”。[3] 臨床中醫(yī)經(jīng)常會遇到一種很尷尬的事實，就是某一些現(xiàn)代病，您比如高脂血癥、脂肪肝什么的這類沒有癥狀、外觀正常、體質(zhì)上又沒有特殊性的人群，他們之中，即使是同一個人同一個病，遇到不同的中醫(yī)辨的證也大不相同，堪稱無證可辨，治療起來五花八門，或有效或無效；還有一些偏方治病，就好像帶狀皰疹，漳州人叫它“飛蛇”，外頭某些藥膏涂一涂也許就好了。您說揪心不揪心！愁死一些科班中醫(yī)。 中醫(yī)界普遍認(rèn)為張仲景大叔最早運用辨證論治，依據(jù)是傷寒論里面的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”12字。傷寒論標(biāo)題都是用“辨**病脈證治”，不信您去看，有時在其中穿插一個“并”字而已，就醬紫把辨證論治強加給張仲景大叔。可是人家張仲景大叔證和脈是并列關(guān)系，不像今天的從屬關(guān)系。由于有了一個“并”，我們還發(fā)現(xiàn)人家張仲景大叔還把“辨”和“治”也是放在并列的關(guān)系上的，不是現(xiàn)在人為的先辨證后論治。 我們先來看看桂枝湯以及桂枝湯的加減方，感受一下醫(yī)圣是如何“辨證論治”的。具體原文朋友們自己去翻閱《傷寒論》，我想大家都是非常熟悉了。我們一起歸納一下，張仲景歸納出桂枝湯的適應(yīng)癥有發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、脈浮緩、伴隨癥狀可以有干嘔和（或）咳嗽（參考《傷寒論》12、13條）。如果出現(xiàn)了新的合并癥狀就加上相應(yīng)的藥物去治療：脖子硬的加葛根（參考《傷寒論》14條）；喘促加杏仁厚樸（參考《傷寒論》19條）；汗出不止、小便困難、四肢拘急難以屈伸加附子（參考《傷寒論》21條）；體質(zhì)因為習(xí)慣的改變而有所改變的人群，如長期酗酒的人不能用桂枝湯（參考《傷寒論》18條）。 類似的加減變方，在傷寒論中隨處可見，您能絕對否定張仲景是在簡單的“對癥下藥”么？當(dāng)然歷來的課堂講課誰都不會講這只是簡單的“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，因為人家是醫(yī)圣，您怎么敢說人家不辨證論治呢？由此可見，辨證論治只是中醫(yī)診治疾病的一種方法，而并非全部，即使在辨證論治觀點深入臨床的今天，辨證論治以及隨癥加減仍然是保證臨床療效的重要方法。 再比如現(xiàn)在很時髦的繼承名老中醫(yī)經(jīng)驗，其實名老中醫(yī)的經(jīng)驗就是驗方，他老人家本人使用就是得心應(yīng)手，徒子徒孫使用卻是另一方光景，差強人意，甚至毫無效果。這是啥情況？怎么會醬紫呢？辨證論治流于形式！ 辨證論治可以認(rèn)為是在癥狀和治療之間人為的虛構(gòu)起來的橋梁。有沒有一條路就從癥狀直接跳到治療呢？我想有的，像桂枝湯的類方，您能說一定不是么？ 中醫(yī)的起源由神農(nóng)嘗百草到張仲景方證直至今天的辨證論治，其實已經(jīng)變形了。辨證論治怎么說都是頭頭是道，效果是不能把握。有效了就提示辨證對路切中病機要害，治療自然有效。我們看古書中與辨證相關(guān)的內(nèi)容與其說是一種理論的推導(dǎo)，不如說是馬后炮或者事后諸葛亮。因此，古代醫(yī)生很重視醫(yī)案的學(xué)習(xí)和言傳身教，并不斷提高自身把握感覺的能力。 我認(rèn)為，想學(xué)好中醫(yī)，必須好好啃古醫(yī)書，好好琢磨古醫(yī)案！唯有醬紫才能提高辨證論治的可靠性和有效性。 29 風(fēng)痰昏亂 里中段某的妻子，不清楚這個“里中”是綽號還是官名或者是地名，反正可以忽略的。段某的妻子，才二十多歲。突發(fā)神昏錯亂，渾身打顫出汗，口齒不流利，發(fā)音困難，腹中滿悶，這腹中滿悶，我想一部分是問出來的、一部分是看出來的、另一部分是猜出來的，顛倒欲絕。這個病看起來很重很怪異，家人都以為撞到邪了，請女巫驅(qū)邪。女巫向家屬要了很多的糧食和布匹，燒香祈禱以求福除災(zāi)，民風(fēng)非常樸實，在那邊倒騰了三天，病卻不見好轉(zhuǎn)。 三天后，家屬著急了，就請王堉去看。診脈發(fā)現(xiàn)六部脈亂動，沸如泉涌，很有力道但是很亂。而且手腳不安分，一會兒彎曲一會兒又伸直，抓都抓不住，根本不能配合體檢。 王堉大叔告訴家屬：這是風(fēng)痰證?；颊吣贻p體力旺盛，用下法就可以治好。于是讓她服用祛風(fēng)至寶丹。來源于《沈氏尊生方》，藥物眾多：滑石、川芎、當(dāng)歸、甘草、白芍、防風(fēng)、白術(shù)、石膏、黃芩、桔梗、熟地、天麻、人參、羌活、獨活、梔子、連翹、薄荷、麻黃、大黃、芒硝、川連、黃柏、細(xì)辛、全蝎。 吃過藥之后，到晚上大便瀉下很多紅黃色的穢濁糞便，第二天早上整個人就平靜了。家屬又請來了王堉，王堉診脈，患者六部脈都很平和，而且神清氣爽。王堉告訴家屬：病已經(jīng)好了，不必再用藥。只是要避免感受風(fēng)寒，節(jié)制飲食，過一段時間就可以徹底痊愈。 半月后段某拿酒肉來感謝，王堉知道他們家里貧窮，謝絕了禮物。 原文： 里中段某之妻，年廿余，忽患昏亂，渾身顫汗，口蹇不能言，腹中滿悶，顛倒欲絕。其家以為祟，招女巫驅(qū)之。女巫多索粟帛，用香褚祈禳之，病不減。三日后，求余視之，診其六脈亂動，沸如泉涌，且手足乍屈乍伸，不可把握。乃告之曰，此風(fēng)痰也。少年氣盛，下之則愈。乃命服祛風(fēng)至寶丹（滑石川芎當(dāng)歸甘草白芍防風(fēng)白術(shù)石膏黃芩桔梗熟地天麻人參羌活獨活梔子連翹薄荷麻黃大黃芒硝川連黃柏細(xì)辛全蝎）。至晚則大便出紅黃穢物數(shù)筒，次早而安。又請往視，六脈俱平，神氣清爽。告曰，病已去，不必服藥，但避風(fēng)寒，節(jié)飲食，不久痊愈。半月后酒肉來謝，余知其貧，卻之。 30 產(chǎn)后腹痛 友人盂嘻的妻子，四十多歲，新產(chǎn)后，患腹中塊痛。塊痛就是兒枕痛，出自《古今醫(yī)鑒》，指產(chǎn)后因瘀血而引起的下腹疼痛。歸入產(chǎn)后腹痛。產(chǎn)后腹痛出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》。指產(chǎn)后小腹部疼痛。如今通常選用生化湯治療。 請王堉去診治，診脈發(fā)現(xiàn)雙手六部脈都是實大而堅硬，王堉知道不是好征兆，危候！但因為是自己的好朋友，王堉不方便明說。勉強開一張方子人參澤蘭葉湯，來自《金鑒》，藥用人參，澤蘭葉，丹皮，牛膝，生地，熟地，用后無效。 盂嘻同志再請王堉診治，王堉說：疼痛沒有減輕，是用藥無效，還是找其他醫(yī)生看看吧。盂嘻這人很堅持，連續(xù)到王堉家里邀請了三四次。實在是沒辦法，王堉大叔只能實情相告：產(chǎn)后的脈象，應(yīng)該是緩或是小，因為產(chǎn)后體虛嘛，現(xiàn)在見到的是堅大的脈，怕是此病難以治愈。 盂嘻說：您再給開個方子，萬一不好，俺也不敢有怨言。王堉說：不是怨不怨的事，就算我想盡辦法，也只是浪費錢財。盂嘻半信半疑離開。后來，換了十幾個醫(yī)生治療，還是沒有一點效果，五十多天后患者就死了。 原文： 友人盂嘻的妻子，四十多歲，新產(chǎn)后，患腹中塊痛（《產(chǎn)寶》：“產(chǎn)后腹有血塊作痛，名曰塊痛。生化湯治之?！奔磧赫硗础＃?。 請我去診治，按脈見雙手脈都是實大而堅之象，知道不是好征兆，但因是好友，不方便明說。勉強讓她服用人參澤蘭湯（《金鑒》：人參5錢，澤蘭葉2錢，丹皮2錢，牛膝2錢，生地3錢，熟地5錢。），用后無效。又請我治，我說：疼痛沒有減輕，是用藥無效，還是找其他醫(yī)生看看吧。盂嘻堅持，到我這里邀請了三四次。沒辦法，告訴他實情：產(chǎn)后的脈象，應(yīng)該是緩或是小，現(xiàn)在見到的是堅大的脈，怕是此病難以治愈。盂嘻說：再給調(diào)個方子，萬一不好，也不敢有怨言。我說：不是怨不怨的事，就算我想盡辦法，也只是浪費錢財。盂嘻半信半疑離開。后來，換了十幾個醫(yī)生治療，還是沒有一點效果，五十多天后患者亡故。 學(xué)完這兩個病例之后，更加佩服王堉大叔識證的精確！前一例患者脈證相符，當(dāng)下則下，絕不含糊，論治起來也容易，畢竟有藥可治，疾病很快就好了；后一例患者脈證不符，死證！既然斷為死證，就沒有藥物可選了，王堉在這里表態(tài)他治不了，辨證再精準(zhǔn)，死證無從論治。 張仲景把產(chǎn)后腹痛大約分為三種，參考《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》，治療方子也是各不相同：血虛里寒用當(dāng)歸生姜羊肉湯養(yǎng)血散寒補虛；氣機郁滯用枳實芍藥散行血破氣；瘀血內(nèi)停用下淤血湯攻逐血瘀。理論上講，只要能使氣血恢復(fù)暢通旺盛，那么，產(chǎn)后的任何疼痛，應(yīng)該都能被治愈。 可是，事實很殘忍，脈證不符是死證！就像《傷寒論》第369條：“傷寒下利日十余行，脈反實者，死。”但是本病例如果試一試桂枝茯苓丸是不是還有一絲絲生機呢？我不知道。但是，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》有這樣寫：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以下血不止者，其瘕不去故也，當(dāng)下其瘕，桂枝茯苓丸主之?！惫鹬蜍咄杩墒莻髡f中的下死胎方，不試試怎么知道呢？王堉先生這么就放棄了也不太對！至少沒有全力以赴。 除了醫(yī)術(shù)高明，對醫(yī)生而言，高貴的品格和認(rèn)真負(fù)責(zé)任的態(tài)度永遠是一輩子行醫(yī)生涯中最為重要的。每一位醫(yī)生應(yīng)該要盡可能做到讓每一個患者滿意，這是我的準(zhǔn)則。如果失去了患者的信任，這無疑是對醫(yī)生自尊心的巨大傷害。 《莊子》書中說：“儒家游方之內(nèi)，道家游方之外”。孔子的學(xué)問是主張入世的，所以他不會講歸隱之類消極的話。正如南懷瑾先生所言：“孔子的圣人胸懷，對于社會、國家，是‘明知其不可為而為之’，雖然知道挽救不了，可是他硬要挽救，做多少算多少，孔子所以為圣，就在這里。明知道這個人救不起來，我盡我的心力去救他。救得了多少算多少，這是孔子之圣?！贬t(yī)生就必須醬紫！ 參考文獻： [1] 秦伯未.中醫(yī)辨證論治概說.江蘇中醫(yī),1957,10(1):2-6 [2] 杜家和.辨證論治的反思.光明中醫(yī),2002,17(6):1-3 [3] 中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.岳美中醫(yī)話集[M] .北京:中醫(yī)古籍出版社,1984:56-57.
如夢令·常記溪亭日暮 宋 · 李清照 常記溪亭日暮， 沉醉不知歸路。 興盡晚回舟， 誤入藕花深處。 爭渡，爭渡， 驚起一灘鷗鷺。 |
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