本節(jié)課由北京協(xié)和醫(yī)院王怡寧老師主講，介紹心臟磁共振（CMR）在心包疾病中的應(yīng)用。

如圖1所示，心包為包裹心臟和大血管根部的纖維漿膜囊狀結(jié)構(gòu)，外層為纖維心包，內(nèi)層為漿膜心包。漿膜心包又分為臟、壁兩層，壁層緊貼在纖維心包內(nèi)面，臟層覆蓋于心肌層表面（即心外膜），臟、壁層在出入心臟大血管根部互相移行。

圖1  心包的解剖及心包腔示意圖

正常心包腔內(nèi)有15～30ml液體。當心包腔內(nèi)液體量增加，超過50 ml時，即為心包積液，是心包疾病的重要體征，常見于心包炎或其它非炎癥性心包疾病。

1、X光片上的表現(xiàn)

如圖2所示，在X射線片上，心包積液的典型表現(xiàn)是“燒瓶心”，心界向左右擴大。積液＜300ml：心影無明顯改變；積液為300~500ml：心影向兩側(cè)增大，上腔靜脈影增寬，心膈角變鈍；積液＞1000ml：“燒瓶心”“球形心”，心膈角變銳，心界明顯向左右擴大。總的來說，X射線對少量心包積液不敏感，只有出現(xiàn)中到大量積液時，才可在X光片上看到“燒瓶心”。

圖2  X光片上心包積液的表現(xiàn)

2、CMR診斷

CMR是一項對心包積液較敏感的影像表現(xiàn)方法，通常認為，當舒張末期心包厚度＞4 mm時，提示有病理性心包積液存在。與其它影像檢查方法如X線、超聲心動圖相比，CMR的敏感性更高，可發(fā)現(xiàn)少量、局限性的心包積液，且通過CMR不同序列信號的變化，可判斷心包積液的性質(zhì)（如漏出液、滲出液、血性積液或乳糜性積液），對病因的鑒別診斷有提示作用。

3、定量標準

1）少量積液（<100 ml）：心包臟層與壁層厚度5~14 mm，常見于左室后壁、右房側(cè)壁（圖3左）。

2）中量積液（100~500ml）：厚度為15~24 mm，常見于右室前部及心尖下外方（圖3中）。

3）大量積液（＞500ml）：厚度≥25 mm，可包繞整個心臟（圖3右）。

圖3

4、分類及CMR信號特征

引起心包積液的原因多樣，按積液性質(zhì)大體可分為滲出液、漏出液、血性液、乳糜液。如下表所示，漏出液（Transudate）在T1序列呈低信號，在電影序列（b-SSFP序列為例）上呈高信號，總體表現(xiàn)單一；滲出液（Exudates）在T1序列信號可低可高，在電影序列（b-SSFP序列為例）上信號也可低可高，表現(xiàn)較復(fù)雜；血性液（Hemorrhage）因出血時間早晚不同，其信號高低有變化，在T1序列信號可低可高，在電影序列（b-SSFP序列為例）上信號也可低可高，也是較復(fù)雜信號；乳糜液（Chylous）以蛋白為主要成分，在T1序列呈高信號，在電影序列（b-SSFP序列為例）上也呈高信號，表現(xiàn)較單一。

表  不同性質(zhì)心包積液的MR信號特征

5、示例

1）如圖4，為1例大量心包積液患者，在心包臟和壁層間為大量異常信號：T2序列（左）呈高信號，T1序列（右）呈低信號，并可見團絮狀不均信號，提示為血性心包積液。

圖4

2）如圖5，為1例中等量心包積液患者，增厚的心包在T1、T2序列均為中等信號（箭頭），提示心包積液性質(zhì)為蛋白成份為主的滲出液。在心臟電影序列圖像（圖6）上可見，黑色箭頭（左）所示心尖部心包相對正常，而短軸位圖像環(huán)繞左室和右室有一圈心包積液，信號增高。

圖5

圖6

正常心包為線狀結(jié)構(gòu)，通常厚度為2 mm左右，當發(fā)生炎癥及其他病理改變，心包可出現(xiàn)增厚（圖7）。

圖7

縮窄性心包炎是一類特殊類型的心包疾病，指因炎癥、感染或惡性病變累及心包導(dǎo)致心包臟、壁層不同程度粘連增厚（可伴有鈣化）、心包腔閉塞代之以一個纖維瘢痕外殼，可與心肌粘連，包繞心臟。病變造成心包的纖維性變導(dǎo)致心室舒張功能受限。一般為漸進、慢性過程，也可以見于急性或一過性。

1、CMR表現(xiàn)

1）直接征象：心包普遍或局限性增厚＞4 mm，T1WI、T2WI多為中等信號，可伴有鈣化（常為高密度鈣化，CT平掃顯示更清晰）；部分病例心包厚度可正常或接近正常（≤2 mm）。

2）間接征象：心室變形呈三角形或管狀；與呼吸高度相關(guān)的室間隔運動異常；心房增大或腔靜脈、肝靜脈擴張。

3）示例

圖8為短軸位心臟電影序列圖像，黑色長、短箭頭所示條形低信號分別為增厚的心包壁層和臟層，兩者之間條形高信號為心包積液。

圖8

圖9為長軸四腔心電影序列圖像，可見舒張期(a)和收縮期(b)左室游離壁均稍扭曲、變形（白色箭頭所示）。

圖9

圖10分別為T1加權(quán)（左）和T2加權(quán)（右）圖像，可見心尖部心包正常，而白色箭頭所示區(qū)域心包增厚。

圖10

圖11為心臟電影序列圖像，可見右室室腔變形，室間隔隨心臟跳動而“抖動”，心包增厚（左圖箭頭所示）。

圖11

圖12為延遲強化序列圖像，可見心包彌漫增厚伴延遲強化（箭頭所示）。這種強化往往與炎性活動程度相關(guān)，因此在監(jiān)測患者病情轉(zhuǎn)歸時，可通過延遲強化的出現(xiàn)、進展及消失的情況來判斷炎性活動的程度。

圖12

2、鑒別診斷

縮窄性心包炎需與限制型心肌病進行鑒別診斷。兩者都有舒張功能受限，但其影像學表現(xiàn)不同。

縮窄性心包炎：心包病變導(dǎo)致心臟舒張功能受限。CMR表現(xiàn)有心包增厚或鈣化、心包粘連、室間隔擺動、腔靜脈擴張、心室大小及形狀改變、心房輕微增大。

限制型心肌病：心肌本身病變導(dǎo)致心臟舒張功能受限。CMR表現(xiàn)有心包正常、雙房擴大、室壁正?；蛟龊?、常有房室瓣返流、常有肺動脈高壓征象、二尖瓣血流頻譜不受影響。

3、CMR診斷意義

應(yīng)用CMR診斷縮窄性心包炎，可敏感檢測出心包增厚，可提供支持或代表縮窄性病理改變的功能信息，可與限制型心肌病進行鑒別，并可與其他成像方式互補。

1、心包積液，是心包疾病的重要體征，常見于心包炎或其它非炎癥性心包疾病，縮窄性心包炎也是一類特殊類型的心包疾病。CMR可敏感檢測心包病變（積液、增厚等），空間分辨率也較高。

2、在CMR上當舒張末期心包厚度＞4 mm時，即提示有病理性心包積液存在。心包積液按其性質(zhì)可分為滲出液、漏出液、血性液、乳糜液4種，不同性質(zhì)的積液其CMR表現(xiàn)不同。

3、縮窄性心包炎因心包病變導(dǎo)致心臟舒張功能受限，其CMR表現(xiàn)有心包增厚或鈣化、心包粘連、室間隔擺動、腔靜脈擴張、心室大小及形狀改變、心房輕微增大等，需與限制型心肌病進行鑒別診斷。