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本文刊于：中華心血管病雜志, 2019,47(1) : 5-25 作者：于波 賈海波 胡思寧 候靜波 （譯） 劉學(xué)波 郭寧（校） 單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 教育部心肌缺血重點實驗室 同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院 西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院  摘要 歐洲心血管介入?yún)f(xié)會（EAPCI）專家組系統(tǒng)總結(jié)了血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（OCT）這兩種血管內(nèi)影像學(xué)檢查臨床應(yīng)用指征的現(xiàn)有證據(jù)，提供了關(guān)于IVUS和OCT指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的應(yīng)用價值，并明確了最可能從腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)的介入治療中獲得臨床收益的患者或病變類型，同時詳細(xì)論述了PCI前如何使用IVUS或OCT優(yōu)化支架尺寸（支架長度和直徑）和手術(shù)策略的選擇。此外，專家推薦對支架失敗（支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓形成）的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)檢查，并首選OCT。最后，重點論述了IVUS和OCT在指導(dǎo)PCI和評估支架失敗兩個方面的優(yōu)勢和局限性，并對未來需要深入研究的領(lǐng)域進(jìn)行了展望。 本共識文件是對由歐洲心血管介入?yún)f(xié)會（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI）發(fā)起組織全球16個國家22名腔內(nèi)影像學(xué)專家的觀點進(jìn)行總結(jié)，共識文件共包括兩部分，本文為第一部分。本共識全面闡釋了血管內(nèi)影像技術(shù)臨床應(yīng)用指征的現(xiàn)有證據(jù)，并基于當(dāng)前臨床實踐，為介入醫(yī)生提供了關(guān)于血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）的應(yīng)用價值、各自優(yōu)勢和潛在局限性。 編寫共識的專家組成員是根據(jù)專家在冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)方面的權(quán)威和影響力，由EAPCI的科學(xué)文件和倡議委員會從不同國家和地區(qū)遴選產(chǎn)生。在2017年8月的第一次會議中，專家組重點討論了共識所要涵蓋的主要內(nèi)容、范圍和觀點以及數(shù)據(jù)檢索的方法，并指派了共識各部分撰寫的主要作者。他們查閱了大量的文獻(xiàn)[尤其是最近5年內(nèi)發(fā)表的文章、現(xiàn)有證據(jù)水平、隨機臨床試驗、薈萃分析、注冊研究，包括源于薈萃分析的系統(tǒng)研究（圖1）]并草擬了共識文件的綱要。共識稿終版的完成，經(jīng)過了多次審稿會議和電話會議，以及2次由專家組所有成員參與的校稿工作?？偨Y(jié)框內(nèi)概括了每個章節(jié)的要點。文末提供了所有專家組成員、編委會人員及同行評議專家之間的利益關(guān)系及其與企業(yè)的關(guān)系。 圖1 血管內(nèi)超聲和冠狀動脈造影指導(dǎo)的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對心血管預(yù)后的影響 冠狀動脈造影是評估冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的傳統(tǒng)成像手段。然而，冠狀動脈造影獲得的二維管腔影像并不能直接反映血管壁情況，因此，我們無法通過冠狀動脈造影來評估血管的實際大小、斑塊特點和支架置入效果。借助IVUS和OCT可獲得冠狀動脈內(nèi)影像，為優(yōu)化支架置入和減少支架相關(guān)并發(fā)癥提供更多有價值的信息[1,2]。術(shù)前對管腔尺寸和病變特點進(jìn)行評估，有助于選擇合適的支架型號，并指導(dǎo)支架置入策略。術(shù)后的影像評估使術(shù)者能夠在支架水平評估支架置入效果，指導(dǎo)優(yōu)化策略。觀察性研究[3]、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）[4]和薈萃分析[5,6]中，越來越多的證據(jù)表明IVUS的指導(dǎo)不僅可提高手術(shù)即刻效果，還可改善臨床預(yù)后。盡管如此，冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)在臨床實踐中的常規(guī)應(yīng)用仍然有限，并且不同國家和地區(qū)的應(yīng)用情況也存在顯著差異[7]。在過去的幾十年，IVUS和OCT在技術(shù)性能（更高的圖像分辨率）和操作方面（更快的回撤速度，自動化的管腔和斑塊負(fù)荷檢測和測量，與血管造影的自動配準(zhǔn)）都有了很大提高，使得這兩種影像技術(shù)成為在常規(guī)PCI手術(shù)或特殊PCI病例中使用的重要指導(dǎo)工具[7]。 （一）IVUS與冠狀動脈造影比較 在裸金屬支架（bare metal stent，BMS）時代，多項RCT表明，與冠狀動脈造影指導(dǎo)相比，IVUS指導(dǎo)下的支架置入在降低再狹窄率和靶病變血運重建（target lesion revascularization，TLR）率方面有明顯優(yōu)勢，而二者在病死率和心肌梗死發(fā)生率方面沒有明顯差異（表1）[8,9,10,11]。 到了藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）時代，迄今為止已有8個RCT比較了IVUS與冠狀動脈造影指導(dǎo)下的PCI效果（表1）[4,12,13,14,15,16,17,18]。在這些研究中，IVUS-XPL[4]（病變長度>28 mm）和CTO-IVUS[12][慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）]研究表明IVUS的指導(dǎo)明顯減少了主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的發(fā)生率。這種獲益主要來源于再狹窄所致血運重建率的下降。一項對7個RCT（僅入選接受DES治療的患者）進(jìn)行的薈萃分析證實，IVUS指導(dǎo)下DES的置入優(yōu)于單純的冠狀動脈造影指導(dǎo)，主要體現(xiàn)在減少了MACE發(fā)生率（OR=0.60，95%CI 0.46~0.77）、心血管疾病所致病死率（OR=0.46，95%CI 0.21~1.00）以及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率（OR=0.49，95%CI 0.24~0.99）[5]。上述7個RCT的隨訪時間為12~24個月。另一項薈萃分析納入了2 345例包括接受新一代DES治療患者在內(nèi)的多個RCT[19]，也得到了相同的結(jié)果。一項針對復(fù)雜病變的RCT的薈萃分析顯示，IVUS指導(dǎo)組MACE、TLR和靶血管血運重建的發(fā)生率顯著減少[20]。另一項最新的薈萃分析納入了8個RCT，共3 276例患者，也同樣證實了IVUS指導(dǎo)下的PCI在減少DES置入后MACE和缺血所致TLR方面優(yōu)于冠狀動脈造影（圖1）。 在解釋這些臨床研究結(jié)果時，有以下幾點需要注意。首先，大多數(shù)單個的RCT結(jié)果均顯示與單純造影指導(dǎo)比較，常規(guī)使用IVUS指導(dǎo)的PCI有獲益的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（盡管IVUS指導(dǎo)可獲得更大的術(shù)后支架膨脹和面積），這可能是受限于這些研究的統(tǒng)計學(xué)效能。此外，這些研究入選的病變相對較簡單，而且未預(yù)先設(shè)定具體的優(yōu)化方案，也是這些研究的不足之處。實際上，在IVUS指導(dǎo)長病變和CTO患者的研究[12]中，以及納入了所有相關(guān)RCT的薈萃分析[5]中，MACE的發(fā)生率都明顯減少，但盡管這樣，在所有患者中常規(guī)應(yīng)用IVUS是否能夠帶來臨床獲益仍有待進(jìn)一步證實。 值得注意的是，入選研究的患者盡管未達(dá)到預(yù)先設(shè)定的支架優(yōu)化目標(biāo)，但還是獲得了一定的綜合收益（圖2）。同樣值得注意的是，盡管在影像學(xué)指導(dǎo)的PCI中未能達(dá)到預(yù)先設(shè)定的支架膨脹目標(biāo)，但可以推測這些支架優(yōu)化目標(biāo)值的設(shè)定確實能夠促使術(shù)者去嘗試達(dá)到優(yōu)化目標(biāo)，這也潛在地增加了最小支架面積（minimum stent area，MSA）。較高比例的術(shù)后即刻優(yōu)化或者替代優(yōu)化目標(biāo)是否會使臨床結(jié)局不斷改善，目前尚不清楚。與單純目測法比較，系統(tǒng)地應(yīng)用定量冠狀動脈分析以輔助冠狀動脈造影指導(dǎo)PCI的潛在效果也是一個未知影響因素。 條形圖為部分IVUS和OCT指導(dǎo)的介入治療的隨機試驗中，未達(dá)到支架膨脹預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的患者比例；其中紅色菱形表示達(dá)到最小支架面積預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的患者比例，星號表示達(dá)到管腔面積預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的患者比例。試驗根據(jù)支架膨脹的預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)分為3組。黑色的條形代表藥物洗脫支架，灰色的條形代表裸金屬支架。除ILUMIENⅢ中的最小支架面積取中位數(shù)，其他試驗中的最小支架面積均取平均值。IVUS：血管內(nèi)超聲，OCT：光學(xué)相干斷層成像，MSA：最小支架面積，RLA：參考管腔面積 圖2 IVUS指導(dǎo)和OCT指導(dǎo)的PCI對支架膨脹的影響 IVUS指導(dǎo)DES置入的觀察性研究顯示可減少缺血事件的發(fā)生[21]，但由于缺少隨機化，在基線資料方面患者的臨床特征和病變特征存在顯著差異。此外，其他一些沒有考慮到的混雜因素也可能不同程度地影響了分組。一項最大的觀察性研究（ADAPT DES）入選了8 583例未經(jīng)篩選的患者，研究顯示急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和復(fù)雜病變的患者從IVUS指導(dǎo)中獲益最多[3]。同樣，一項納入20個研究（包含3個RCT）的薈萃分析顯示[22]，IVUS指導(dǎo)的PCI在降低ACS和復(fù)雜病變（左主干、分叉部位、CTO或長病變）患者的病死率和MACE發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢。 IVUS指導(dǎo)下的左主干PCI：一項小樣本的RCT[17]為了研究IVUS指導(dǎo)下PCI的臨床價值，分析了123例置入第二代DES的老年患者（年齡>70歲）。在2年隨訪中，IVUS指導(dǎo)的PCI顯著降低了MACE風(fēng)險，這與TLR發(fā)生率明顯降低有關(guān)[17]。非隨機化研究中，大量證據(jù)支持在左主干病變中應(yīng)用IVUS來指導(dǎo)PCI。在最大的一項研究中，研究人員納入了1 670例使用DES治療的左主干病變患者進(jìn)行傾向性匹配分析，發(fā)現(xiàn)IVUS指導(dǎo)組3年內(nèi)MACE（心原性死亡、心肌梗死或TLR）發(fā)生率顯著降低（11.3%比16.4%，P=0.04）[23]。MACE的減少主要是來源于全因死亡率的減少，而不是心肌梗死或TLR，然而目前關(guān)于生存方面獲益的機制尚不清楚。這項研究同時還發(fā)現(xiàn)IVUS指導(dǎo)的介入手術(shù)中，支架尺寸更大、膨脹更充分、支架后擴張比例更高以及雙支架技術(shù)應(yīng)用減少，這些都提示IVUS指導(dǎo)的血運重建與MACE發(fā)生率降低獨立相關(guān)，這種現(xiàn)象在左主干遠(yuǎn)端病變的亞組患者中更顯著（HR=0.54，95%CI 0.34~0.90）[23]。一項觀察性的MAIN-COMPARE研究也證實了盡管心肌梗死和TLR發(fā)生率沒有差別，但I(xiàn)VUS指導(dǎo)下的PCI有更低的病死率[24]。一項涵蓋了10個研究的薈萃分析顯示，IVUS指導(dǎo)的左主干病變介入顯著降低了全因死亡、心原性死亡和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險[25]。然而IVUS所帶來病死率下降的機制尚不明確，這提示這些研究中的結(jié)果可能受殘余混雜因素的影響。 （二）OCT與冠狀動脈造影比較 目前，OCT指導(dǎo)下介入手術(shù)的數(shù)據(jù)非常有限，同時也缺乏對OCT和血管造影指導(dǎo)下PCI的臨床預(yù)后進(jìn)行比較的RCT。一項注冊研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)OCT指導(dǎo)下的介入患者，心原性死亡和MACE發(fā)生率更低[26]。另一項觀察性研究顯示，OCT指導(dǎo)下的急診PCI中，最終的最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）更大[27]，使用的支架數(shù)量更少[28]。非隨機的ILUMIENⅠ研究強調(diào)了使用OCT進(jìn)行支架前評估的重要性[29]。與支架置后行OCT檢查比較，支架前進(jìn)行OCT檢查可以帶來更多手術(shù)策略的轉(zhuǎn)變（27%比57%）。 DOCTORS研究隨機入組了240例行PCI治療的非ST段抬高型ACS患者[30]，比較了OCT和造影指導(dǎo)對支架術(shù)后即刻血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）的改善情況，結(jié)果顯示與單純冠狀動脈造影指導(dǎo)比較，OCT指導(dǎo)改善了術(shù)后即刻FFR這一主要終點，而這一獲益主要來源于對支架膨脹的改善。在OCTACS研究中，100例ACS患者被隨機分為2組，分別在OCT或冠狀動脈造影指導(dǎo)下進(jìn)行新一代DES的置入。OCT指導(dǎo)組6個月后支架梁未覆蓋比例較低（4.3%比9.0%，P<0.01）[31]。類似地，DETECT OCT研究顯示，894例接受OCT指導(dǎo)的PCI的穩(wěn)定性冠心病患者3個月的支架覆蓋率明顯提高（7.5%比9.9%，P=0.009）[32]。ILUMIEN Ⅲ研究[33]比較了OCT、IVUS和血管造影指導(dǎo)下PCI在支架膨脹方面的效果。這項研究對于臨床預(yù)后方面沒有足夠的統(tǒng)計學(xué)效能，它的主要療效終點是PCI術(shù)后MSA，主要目的在于證實OCT在主要終點（術(shù)后MSA）上不劣于IVUS，但優(yōu)于冠狀動脈造影。研究結(jié)果顯示OCT在MSA方面并不優(yōu)于冠狀動脈造影，但是可明顯改善最小和平均支架膨脹率，并且減少未處理的夾層和持續(xù)性嚴(yán)重支架貼壁不良的發(fā)生[33]。在解讀這些結(jié)果的時候，讀者需要考慮以下兩個背景：一是該研究入選的病變相對簡單，二是3組患者均經(jīng)過有經(jīng)驗的術(shù)者充分優(yōu)化。目前正在進(jìn)行的ILUMIEN Ⅳ（NCT0350777/）和OCTOBER（NCT03171311）這兩項RCT都在進(jìn)一步比較OCT和冠狀動脈造影指導(dǎo)對PCI的影響。 （三）IVUS與OCT比較 最近有2個RCT比較了OCT和IVUS指導(dǎo)的PCI的替代終點[33]和臨床終點[34]。ILUMIENⅢ回答了運用特定的優(yōu)化方案，OCT指導(dǎo)的PCI是否可與IVUS指導(dǎo)的PCI相媲美[33]。研究共入組450例患者（病變長度中位數(shù)為15.5 mm，排除左主干和CTO病變，ACS患者占36%）。與IVUS指導(dǎo)組比較，OCT指導(dǎo)的PCI在主要終點，即MSA方面二者相似。OCT指導(dǎo)組的最小和平均支架膨脹率與IVUS指導(dǎo)組相似，都優(yōu)于血管造影指導(dǎo)組。OCT組未處理的嚴(yán)重夾層（OCT、IVUS、血管造影組分別為14%、26%和19%；OCT組與IVUS組比較，P=0.009；OCT組與血管造影比較，P=0.25）和嚴(yán)重支架貼壁不良（3組分別為11%、21%和31%；OCT組與IVUS組比較，P=0.02；OCT組與血管造影組比較，P<0.000 1）發(fā)生率均低于IVUS和血管造影組。在評價支架膨脹率上，該研究中引入了一個特殊的OCT標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)后擴張后，支架近1/2段和遠(yuǎn)1/2段的膨脹率至少達(dá)到各自參考節(jié)段的90%[33]。值得注意的是，OCT指導(dǎo)的病例中僅41%達(dá)到了預(yù)先設(shè)定的膨脹目標(biāo)，而與未預(yù)先設(shè)定膨脹標(biāo)準(zhǔn)的IVUS組比較，MSA的差別非常小。 OPINION研究納入了829例相對簡單病變（病變長度<18 mm）的患者，比較了在靶血管失敗的臨床終點方面，運用基于管腔方式（根據(jù)管腔直徑確定支架大?。┑腛CT指導(dǎo)的PCI在術(shù)后12個月內(nèi)是否不劣于IVUS指導(dǎo)的PCI[34]。這是第一個對臨床終點有統(tǒng)計學(xué)效能的OCT研究。2組在主要終點方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（5.2%比4.9%，非劣效性檢驗P<0.05）。另外，在8個月時采用定量冠狀動脈造影分析評估，2組間支架內(nèi)MLD相似，再狹窄率相同[34]。 （四）最新循證證據(jù)的剖析：腔內(nèi)影像（IVUS或OCT）與冠狀動脈造影的比較 ILUMIENⅢ和OPINION研究一致顯示，OCT指導(dǎo)的PCI無論是手術(shù)即刻結(jié)果還是中期臨床預(yù)后都不劣于IVUS指導(dǎo)的PCI。盡管我們需要一個單獨的RCT來證實OCT指導(dǎo)的PCI在臨床終點方面優(yōu)于血管造影，但以上2個研究提示在一些特定的患者中，針對IVUS的RCT研究中證實的臨床獲益[5]，很可能也適用于OCT指導(dǎo)。同樣，一項最新的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析研究了包括17 882例經(jīng)血管造影、IVUS或OCT指導(dǎo)下的BMS或DES置入患者在內(nèi)的17個RCT和14個觀察性研究，證實與血管造影指導(dǎo)比較，IVUS或OCT指導(dǎo)明顯降低了MACE和心原性死亡發(fā)生率，而IVUS和OCT指導(dǎo)沒有明顯差異[6]。 IVUS和OCT在指導(dǎo)和優(yōu)化大多數(shù)PCI流程方面是等效的（且均優(yōu)于血管造影），這是專家組的共識。IVUS和OCT都可以對最佳支架置入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價（支架膨脹、支架貼壁情況和支架術(shù)后并發(fā)癥），以及僅靠冠狀動脈造影無法識別的支架失敗原因。然而，每種影像手段的優(yōu)勢和局限性都應(yīng)考慮（表2）[2]。 由于組織穿透性較差（尤其是在富脂質(zhì)組織中），OCT在評估彌漫性病變的斑塊負(fù)荷和血管尺寸[以外彈力膜（external elastic membrane，EEM）為界]方面有一定局限性，這些病變更適合應(yīng)用IVUS來指導(dǎo)支架尺寸的選擇。在指導(dǎo)左主干開口病變（OCT對左主干開口病變的評價比較困難，因為多數(shù)情況下開口處很難完全沖洗干凈）、CTO病變和腎功能不全患者（減少對比劑用量或零對比劑PCI）的PCI時，IVUS應(yīng)作為首選[35,36]。而由于OCT的分辨率較高，能更準(zhǔn)確地識別一些有臨床意義的管腔表面和支架相關(guān)的病變特征，如對疑似ACS患者進(jìn)行血栓和罪犯病變的識別；識別殘留的支架邊緣夾層、導(dǎo)絲位置是否正確和支架置入后即刻的貼壁不良。OCT對識別上述病變患者的準(zhǔn)確性是否可轉(zhuǎn)化為改善患者臨床結(jié)局尚不清楚。更快的回撤速度、準(zhǔn)確的實時在線自動分析功能等優(yōu)勢，使OCT的使用更加簡便，而且，OCT解讀支架相關(guān)的影像（支架貼壁、邊緣夾層、膨脹不良、內(nèi)膜覆蓋等）更容易。 對現(xiàn)有研究結(jié)果的解讀，應(yīng)結(jié)合最優(yōu)化臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)。首先，更新一代DES的出現(xiàn)和支架置入技術(shù)的改進(jìn)提高了PCI總體的安全性和療效。在SYNTAX Ⅱ研究中，所有患者前瞻性入組，治療上采用多種優(yōu)化手段聯(lián)合的方案：基于功能學(xué)評估決定是否行血運重建、支架置入應(yīng)用IVUS指導(dǎo)、支架類型采用細(xì)桿支架，同時應(yīng)用最新的CTO開通技術(shù)。初步分析顯示，與歷史對照相比，臨床結(jié)局明顯改善[37]。盡管IVUS指導(dǎo)的PCI作用尚不確定，但它可能對高危人群獲得更好的臨床預(yù)后有一定的貢獻(xiàn)，這可能與結(jié)合了生理學(xué)評估而獲得更好的療效有關(guān)。其次，盡管RCT在形成證據(jù)等級的推薦方面有重要價值，但也應(yīng)考慮到進(jìn)行大型的、有足夠統(tǒng)計學(xué)效能的RCT用以比較影像學(xué)指導(dǎo)和傳統(tǒng)PCI的現(xiàn)實局限性。在現(xiàn)有的大型RCT[12]和對所有單病例RCT的匯總分析[5]中，IVUS都有明顯的臨床獲益。第三，冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)的獲益很大程度上取決于術(shù)者對影像結(jié)果的判讀以及如何利用這些信息。僅靠圖像獲取并不會影響患者的臨床預(yù)后，要想使患者從影像中獲益，需要一定的技巧、準(zhǔn)確的影像學(xué)判讀和對結(jié)果的準(zhǔn)確判斷。因此，在術(shù)中進(jìn)行定量測量，從而建立一套可以用來指導(dǎo)支架置入和優(yōu)化置入效果的操作流程和標(biāo)準(zhǔn)非常重要。支架膨脹未達(dá)到目標(biāo)值（由各個研究的方案確定）在很多研究中并不少見，這也提示支架前影像學(xué)檢查對于指導(dǎo)充分的病變準(zhǔn)備至關(guān)重要。 指導(dǎo)手術(shù)策略、優(yōu)化支架效果是冠狀動脈內(nèi)影像的主要臨床應(yīng)用指征。這與目前的指南[38]吻合，也與心臟介入專家們的觀點[7]一致（總結(jié)框1）。 （一）圖像的獲取 血管內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI應(yīng)盡可能在支架置入前開始。在支架置入前，血管內(nèi)影像能評估斑塊成分和分布（鈣化，富脂質(zhì)斑塊），并確定使用更激進(jìn)的（采用粥樣硬化斑塊旋切術(shù)、切割或棘突球囊使鈣化變?yōu)榧?xì)小的碎片）還是較保守的（直接置入支架以避免脂肪栓塞）病變準(zhǔn)備，以及幫助選擇支架尺寸（直徑和長度）[3,29,30]。推薦使用自動回撤裝置獲取圖像，并在圖像采集過程中保持圖像質(zhì)量。有時，IVUS需要手動回撤以驗證在自動回撤過程中識別到的關(guān)鍵和特殊的發(fā)現(xiàn)。管腔開放型成像導(dǎo)管需要沖洗以排除空氣，從而保證最佳圖像質(zhì)量。影像學(xué)檢查應(yīng)該在病變遠(yuǎn)端至少20 mm處開始，直到左主干或右冠狀動脈開口處以保證獲得盡可能長的血管節(jié)段。因此，選擇測量模式（75 mm）是PCI術(shù)前進(jìn)行OCT檢查的首選。如果成像導(dǎo)管在支架置入前無法通過病變部位，或者血流沖洗不徹底（使用OCT的病例中），可選用球囊預(yù)擴張來保證圖像采集。建立血管內(nèi)影像結(jié)果和血管造影圖像的對應(yīng)關(guān)系對之后血管造影指導(dǎo)的操作（如支架定位）十分重要。將血管造影和IVUS或OCT圖像配準(zhǔn)，是實現(xiàn)這一目標(biāo)的理想技術(shù)。IVUS和OCT可以在近端、遠(yuǎn)端、非病變、和參考部位評估參考管腔和參考血管尺寸（以EEM為界）；IVUS也可以在最小管腔直徑部位評估血管尺寸（以EEM為界）。EEM這一術(shù)語在本文中指中膜和外膜的分界面。 （二）斑塊的成分的評價 1．鈣化斑塊： 冠狀動脈造影對鈣化斑塊的識別敏感度低，但有較高的陽性預(yù)測值[39]。IVUS，尤其是OCT對冠狀動脈鈣化的識別、定位和定量測量有重要意義。OCT顯示鈣化斑塊沒有偽影[40]，在一定程度上可以穿透鈣化，因此使用OCT評估鈣化斑塊厚度的準(zhǔn)確性要優(yōu)于IVUS[41,42]。嚴(yán)重的靶病變鈣化會通過影響冠狀動脈狹窄的有效擴張從而對PCI過程產(chǎn)生不利影響，并且與支架膨脹不良發(fā)生率較高有關(guān)。在IVUS測量的鈣化最大周向范圍>180°的病變中，較大的鈣化負(fù)荷與較小的支架內(nèi)面積和較大的支架偏心率相關(guān)[43]。在一個小規(guī)模的觀察性研究中，OCT所識別的病變準(zhǔn)備后的鈣化破裂與更高的支架膨脹率相關(guān)[44]。類似的，一項基于OCT的研究發(fā)現(xiàn)，如果病變鈣化池的最大角度>180°、最大厚度>0.5 mm并且長度>5 mm，那么它有較高的支架膨脹不良的風(fēng)險[45]，但是沒有證據(jù)表明病變鈣化對PCI的臨床預(yù)后有影響。 2．富含脂質(zhì)斑塊： 灰階IVUS識別的回聲衰減斑塊[46,47,48,49]以及VH-IVUS[50]、OCT[51]和近紅外光譜成像識別的富脂質(zhì)斑塊的支架置入與術(shù)后心肌梗死、遠(yuǎn)端栓塞和無復(fù)流現(xiàn)象的高發(fā)有關(guān)。但是這些觀察結(jié)果的臨床意義尚不明確。隨機的CANARY研究發(fā)現(xiàn)，在使用近紅外光譜成像識別出的富脂質(zhì)病變上使用遠(yuǎn)端保護過濾裝置并不能減少圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)病率（這可能是由過濾裝置的置入引起的問題所致）[52]。 （三）支架最佳尺寸的選擇 1．支架直徑： 大量IVUS研究證實，支架膨脹不良是DES置入后早期支架內(nèi)血栓和再狹窄的強預(yù)測因子[53,54,55,56]，這提示選擇合適支架直徑和達(dá)標(biāo)的膨脹率尤為重要。為了選擇合適的支架直徑，學(xué)者們提出了許多可行的方法（圖3）。較保守的方法主張支架直徑的選擇應(yīng)基于最小參考管腔直徑。通過計算平均參考管腔直徑、最大參考管腔直徑或最小參考EEM面積，術(shù)中選擇的支架直徑越來越大。甚至在使用IVUS指導(dǎo)PCI的病例中，術(shù)者可以采用更加積極的方法（不適用于OCT），即基于最小管腔直徑部位的中膜-中膜距離選擇支架尺寸（圖3）。從臨床實踐角度看，使用遠(yuǎn)端參考血管（EEM或者管腔直徑）進(jìn)行支架直徑的選擇既安全又簡單，但需要對近段和中段支架進(jìn)行后擴張。在應(yīng)用基于管腔的方法時，OPINION研究建議將平均管腔直徑加0~0.25 mm作為支架直徑。在應(yīng)用基于EEM的方法時，推薦將平均EEM直徑（來自兩個正交測量；或在可清晰識別的EEM<180°時只選用1個測量）減0.25>180°。這一策略在一些直徑變化較大的長病變（例如，左前降支中段至左主干病變）中是例外。 圖3 基于IVUS和OCT的支架直徑選擇方法（圖示為典型左前降支近段狹窄病例的冠狀動脈造影圖像、IVUS和OCT的長軸圖像以及遠(yuǎn)端參考節(jié)段、最小管腔面積部位和近端參考節(jié)段的IVUS和OCT橫截面圖像。右下方為不同的支架直徑選擇方法的測量結(jié)果。測量最小管腔面積部位外彈力膜距離或中膜距離方法可以用于IVUS指導(dǎo)的支架置入；然而，由于對脂肪組織的穿透能力有限，OCT往往無法觀察到最小管腔面積部位的血管外膜?；谶h(yuǎn)端和/或近端參考節(jié)段的外彈力膜方法可以用于IVUS指導(dǎo)的支架置入；該方法能否在OCT指導(dǎo)的支架置入過程中應(yīng)用，取決于參考節(jié)段的外彈力膜能否在OCT圖像上被識別?；诠芮恢睆竭M(jìn)行支架直徑選擇的方法對于IVUS和OCT均適用。IVUS為血管內(nèi)超聲，OCT為光學(xué)相干斷層成像，EEM為外彈力膜） 在某些特殊病變（如長病變、CTO遠(yuǎn)端血管或包含心肌橋部位）中，排除血管負(fù)性重構(gòu)對準(zhǔn)確評估血管直徑和確保所選支架直徑合適，同時又不增加引起血管破裂的風(fēng)險非常重要。 支架直徑的選擇標(biāo)準(zhǔn)需要考慮到IVUS和OCT在測量管腔上存在一些差異：與IVUS比較，使用OCT測量的最小管腔面積更?。s10%），這可能會影響術(shù)者對病變嚴(yán)重程度的評估[57,58]。類似地，與IVUS比較，使用OCT測量的參考部位管腔直徑也更小[59]（除一項研究外[57]），這可能會影響術(shù)者對支架直徑的選擇[58,59]。 與血管造影指導(dǎo)比較，IVUS的指導(dǎo)會使選擇的支架直徑更大，造影中的MLD和MSA更大，以及置入的支架更長和更多[5,21,60]。為了比較IVUS和OCT指導(dǎo)的PCI，現(xiàn)有的最大型研究入選了日本的809例患者（OPINION研究）[34]，采用基于管腔直徑的方式選擇支架直徑，結(jié)果顯示兩組的平均支架直徑差異雖小，但差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義[OCT為（2.92±0.39）mm，IVUS為（2.99±0.39）mm，P=0.005]。然而，這沒有導(dǎo)致血管造影測量的支架置入后即刻或者術(shù)后8個月的支架內(nèi)MLD產(chǎn)生差異。在OPINION的影像學(xué)亞組研究中，納入了103例患者，研究發(fā)現(xiàn)基于管腔的OCT策略與最小和平均支架面積的非顯著減小有關(guān)[61]。在ILUMIENⅢ研究中，采用了基于遠(yuǎn)端參考EEM的方式選擇支架直徑，結(jié)果顯示使用OCT、IVUS和血管造影指導(dǎo)組選擇的支架直徑?jīng)]有差異[33]。 2．支架長度： 支架未完全覆蓋病變被認(rèn)為是支架失?。ㄖЪ軆?nèi)血栓形成或再狹窄）[1,62,63]和MACE[64]的預(yù)測因子之一，這印證了選擇合適的支架長度的重要性。避免在有殘余斑塊負(fù)荷（如>50%[63]）和富脂質(zhì)斑塊區(qū)域置入支架十分重要，因為這與新一代DES置入后的支架邊緣再狹窄有關(guān)[65,66,67]。此外，支架未完全覆蓋脂質(zhì)池與術(shù)后心肌梗死風(fēng)險增加有關(guān)[68]。 冠狀動脈內(nèi)影像和血管造影配準(zhǔn)有助于支架長度的選擇以及精確置入。這項技術(shù)可以用于臨床實踐[69]，并且能夠簡化影像學(xué)指導(dǎo)的支架置入過程。 支架置入后，IVUS或OCT可以識別與支架和血管相關(guān)的異常情況，如支架膨脹不良、病變覆蓋不全、支架貼壁不良以及支架邊緣夾層，這些異常情況都與PCI的不良結(jié)局有關(guān)[1]。圖4和圖5列出了支架優(yōu)化置入應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)。
圖4 腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI的目標(biāo)[4A：避免支架膨脹不良是最關(guān)鍵的目標(biāo)。使用OCT軟件自動測算的管腔直徑可以檢測出MLA部位。4A1：圖中為評估支架膨脹過程中術(shù)者選擇的不同橫截面，包括遠(yuǎn)端參考節(jié)段（4A2）、最小管腔直徑部位（4A3）和近端參考節(jié)段（4A4）。此病例中，殘余管腔面積狹窄率為31%，需要進(jìn)行后擴張。4B：OCT軟件可以自動識別支架梁，因此，也可以根據(jù)術(shù)者指定的支架梁至管壁的標(biāo)準(zhǔn)距離，來識別術(shù)后即刻支架貼壁不良（4C所示長軸圖中，白點表示貼壁良好，紅點表示貼壁不良）。在此左前降支-第一對角支分叉病變的病例中，術(shù)者未注意造影表現(xiàn)，在第一對角支（圖上方為開口）錯誤地進(jìn)行了后擴張，這表明識別貼壁不良的支架梁在分叉部位的治療過程中有特殊意義。盡管冠狀動脈造影顯示術(shù)后支架置入效果良好，三維重建圖中可見明顯的左前降支支架貼壁不良（紅點和白色箭頭所指）。4D：可用最小管腔直徑/最大管腔直徑比值評估支架膨脹是否對稱。支架邊緣夾層（4E，在殘余斑塊負(fù)荷節(jié)段）和不規(guī)則組織脫垂（4F）都與心血管預(yù)后不良相關(guān)。PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，MLA為最小管腔面積]
圖5 PCI術(shù)后優(yōu)化目標(biāo)[對于非左主干病變，PCI術(shù)后最重要的優(yōu)化目標(biāo)包括：最佳的支架膨脹（絕對支架膨脹指數(shù)或相對于參考管腔直徑），避免將支架落腳點定位在斑塊負(fù)荷>50%或富含脂質(zhì)的斑塊處，避免較大的貼壁不良、不規(guī)則組織脫垂和夾層。圖示中所給出的各個優(yōu)化指標(biāo)的臨界值代表本專家組的共識意見。其中部分臨界值來源于前瞻性研究結(jié)果（如支架膨脹指數(shù)和支架落腳點的選擇），而有些數(shù)值尚缺乏確鑿證據(jù)（如貼壁不良）。PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，EEM為外彈力膜，MSA為最小支架面積，IVUS為血管內(nèi)超聲，OCT為光學(xué)相干斷層成像] 盡管OCT和IVUS都可用來識別支架貼壁不良和支架邊緣夾層，但OCT優(yōu)于IVUS[33]，此外，與IVUS比較，OCT在檢測血栓方面有獨特的價值，這些血栓往往預(yù)示著存在機械性或抗凝方面的問題。 （一）支架膨脹 支架膨脹不良是支架失敗的主要預(yù)測因素[70,71]。支架膨脹通常是指最小支架橫截面積的絕對數(shù)值（絕對膨脹），或是與參考面積的比值（相對膨脹），參考面積可以是近端、遠(yuǎn)端、最大或者平均參考面積。原則上，更大的絕對膨脹與更好的支架長期通暢性、更好的臨床結(jié)果以及更低的支架失敗風(fēng)險相關(guān)[55, 71,72,73]；同時，與相對膨脹比較，絕對膨脹似乎是支架未來通暢性的更好預(yù)測因素。IVUS的研究結(jié)果一致認(rèn)為在非左主干病變中，5.5 mm2的支架橫截面積能最好地預(yù)測未來心血管事件的發(fā)生[71, 73]。同樣，在DOCTORS研究中，預(yù)測術(shù)后FFR>0.90的最佳臨界值是OCT測量的支架橫截面積>5.44 mm2[30]；CLI-OPCI研究將4.5 mm2定義為預(yù)測MACE患者的最小管腔面積臨界值[74]。在左主干病變中，臨界值會更高一些（例如，IVUS測量的左主干遠(yuǎn)端支架橫截面積>7 mm2，左主干近端支架橫截面積>8 mm2）。同時，也要考慮其他要點：第一，這個臨界值可能無法用于小血管，也可能導(dǎo)致在大血管中支架直徑偏?。坏诙?，較大MSA患者的心血管事件發(fā)生率逐步下降；第三，有證據(jù)顯示，用來預(yù)測未來心血管事件的絕對支架膨脹臨界值在BMS和DES中不同[55]；最后，在左主干病變中應(yīng)使用不同的標(biāo)準(zhǔn)（更大的臨界值）。 至于相對支架膨脹，在臨床實踐中對支架置入優(yōu)化的推薦指標(biāo)始終沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。表1和表4分別總結(jié)了在現(xiàn)有的OCT和IVUS研究中使用的支架膨脹標(biāo)準(zhǔn)。不同的支架優(yōu)化目標(biāo)包括MSA大于遠(yuǎn)端參考管腔面積，MSA大于平均（近端和遠(yuǎn)端）參考面積的80%或90%。在一項最新的IVUS研究中，MSA大于遠(yuǎn)端參考管腔面積與極低的心血管事件發(fā)生率（1年內(nèi)1.5%）有關(guān)[1]。考慮到使MSA達(dá)到平均參考管腔的90%幾乎無法實現(xiàn)（圖2），專家組認(rèn)為MSA>80%平均參考管腔面積在臨床實踐中是比較合理的，應(yīng)作為支架優(yōu)化的推薦方案。在DOCTORS研究中，預(yù)測FFR>0.90的支架膨脹率最佳臨界值為>79.4%[30]。
（二）支架貼壁不良 與支架膨脹不良（即MSA小于平均參考管腔面積）不同，支架貼壁不良指的是支架梁與血管壁沒有接觸。支架貼壁不良和支架膨脹不良可同時存在，也可各自獨立發(fā)生。支架貼壁不良可能發(fā)生在術(shù)后即刻，也可能在術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)；后者很可能是血管壁的炎癥反應(yīng)和正性（外向性）重構(gòu)所致。隨訪中發(fā)現(xiàn)的支架貼壁不良，可能是持續(xù)性貼壁不良（即支架置入即刻就存在），也可能是晚期獲得性的；如果缺乏支架置入后即刻影像，則無法區(qū)別這兩種類型的支架貼壁不良。 雖然支架貼壁不良是早期支架內(nèi)血栓形成和再狹窄的一個主要IVUS預(yù)測因素，但是研究人員并未發(fā)現(xiàn)即刻支架貼壁不良（不伴有支架膨脹不良）與支架失敗之間存在明確的聯(lián)系，這是因為即刻支架貼壁不良可能會逐漸消失。與IVUS相比，OCT可以更準(zhǔn)確地檢測支架貼壁不良，從而使OCT檢測出的支架貼壁不良比例（達(dá)到50%）[33]高于IVUS（約15%）[58]。前瞻性研究顯示，常規(guī)影像學(xué)檢查中的支架貼壁不良與隨后的心血管事件無明顯相關(guān)。在支架置入后即刻影像的相關(guān)研究中，即刻支架貼壁不良并不是支架內(nèi)血栓形成的獨立預(yù)測因子[75,76]。盡管如此，保證最佳支架貼壁效果在高危人群中對支架貼壁不良相關(guān)血栓風(fēng)險可能會有保護作用。然而，在分析支架內(nèi)血栓形成機制的研究中發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良并不少見，并且與無血栓的支架節(jié)段比較，出現(xiàn)血栓的支架節(jié)段貼壁不良發(fā)生率更高、程度更嚴(yán)重。最近的3個注冊研究中，研究者對明確診斷為支架（BMS或DES）內(nèi)血栓的患者進(jìn)行了OCT檢查[77,78,79]。在其中的2個研究（PRESTIGE研究[77]和PESTO研究[78]）中，支架貼壁不良（不區(qū)分持續(xù)性或晚期獲得性）檢出率較高；在急性支架內(nèi)血栓形成的患者中（支架置入后24 h內(nèi)），支架貼壁不良的發(fā)生率分別為27%和60%；在亞急性支架內(nèi)血栓形成的患者中（支架置入后1~30 d），支架貼壁不良的發(fā)生率分別為6%和44%；在晚期支架內(nèi)血栓形成的患者中（PCI術(shù)后30 d~1年），支架貼壁不良的發(fā)生率分別為10%和44%。一些小型的OCT注冊研究也得到了一致的結(jié)果[80,81,82]。此外，對極晚期支架內(nèi)血栓形成（支架置入1年后）患者的研究表明，支架貼壁不良是極晚期支架內(nèi)血栓形成的3個主要機制之一[77,78,79]。與這些結(jié)果一致的是，體外研究也顯示支架貼壁不良與血栓形成增加有關(guān)[83]。 盡管目前不同類型支架貼壁不良與臨床事件的相關(guān)性和可能的預(yù)后尚不明確，但大樣本的支架內(nèi)血栓相關(guān)研究結(jié)果與體外研究結(jié)果一致，都表明應(yīng)避免支架置入后的嚴(yán)重支架貼壁不良，并且在血管解剖上可行的情況下應(yīng)盡量予以糾正。貼壁不良的評價不能像大多數(shù)研究那樣僅描述其存在與否，而是應(yīng)該用二維（甚至三維）的方式量化，因為這與指導(dǎo)術(shù)者的術(shù)后優(yōu)化策略（是否行進(jìn)一步處理和糾正貼壁不良）的制定息息相關(guān)。盡管目前缺乏有力證據(jù)，但是仍有一些證據(jù)可以指導(dǎo)是否行后擴張的貼壁不良閾值。其中一個需要考慮的因素是支架貼壁不良的軸向距離與新生內(nèi)膜融合的關(guān)系；在測量支架貼壁不良的軸向距離時，不同支架的支架梁厚度差異也應(yīng)考慮進(jìn)去。一系列的OCT研究發(fā)現(xiàn)，貼壁不良軸向距離<0.35 mm的支架梁在隨訪過程中會完全與新生內(nèi)膜融合[84,85,86]。同樣，研究人員詳細(xì)分析了發(fā)生極晚期支架內(nèi)血栓形成的患者，發(fā)現(xiàn)有血栓節(jié)段的最小支架貼壁不良軸向距離為0.3~0.6 mm，縱向長度在1.0~2.1 mm之間[79]。在分叉病變的PCI中，嚴(yán)重的即刻支架貼壁不良發(fā)生風(fēng)險增加，在這種情況下三維OCT可能可以發(fā)揮作用（圖4C）。由于在復(fù)雜分叉部位的支架置入過程中需要重置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲位置不理想可能會導(dǎo)致支架貼壁不良。 （三）組織脫垂 組織脫垂（通常定義為支架小梁間的組織突入管腔）包括斑塊脫垂和ACS中的血栓脫垂。與IVUS比較，OCT能夠更清晰且容易地識別組織脫垂[33]。支架置入后組織脫垂是早期支架內(nèi)血栓形成的OCT預(yù)測因子，并且與PCI術(shù)后不良短期預(yù)后相關(guān)[53, 87,88,89]。使用OCT測量出的脫垂組織體積，與不穩(wěn)定的斑塊形態(tài)學(xué)特征和PCI術(shù)后心肌損傷有關(guān)[90]。一個多中心的OCT注冊研究入選了780例患者，其中50%為ACS，研究發(fā)現(xiàn)在心肌梗死患者中不規(guī)則脫垂更為常見，而且是術(shù)后1年不良臨床預(yù)后（主要是TLR）的獨立預(yù)測因子[91]。CLI-OPCI和HORIZONS-AMI研究的亞組研究發(fā)現(xiàn)，與臨床表現(xiàn)較穩(wěn)定的患者（非ACS）相比，ACS患者的組織脫垂更易導(dǎo)致臨床事件[53]。 （四）夾層 在IVUS圖像上夾層深度累及中膜、角度>60°且長度>2 mm的夾層，通常被定義為顯著的支架邊緣夾層，目前認(rèn)為這些夾層與早期支架內(nèi)血栓形成有關(guān)[53, 87]。OCT的分辨率較高，能夠識別IVUS無法識別的較小支架邊緣夾層。因此，在ILUMIENⅢ研究比較OCT和IVUS的部分中，OCT報道的支架邊緣夾層發(fā)生率至少是IVUS的3倍[33]。在CLI-OPCI Ⅱ研究中，OCT測量的遠(yuǎn)端支架邊緣夾層片厚度>200 μm是MACE的獨立預(yù)測因子（HR=2.5）[74]。與之相反，在一項觀察性研究中，在780例經(jīng)過術(shù)后OCT檢查的患者中，發(fā)現(xiàn)支架邊緣夾層（存在于28.7%的病變中）或支架內(nèi)夾層與術(shù)后1年的不良臨床預(yù)后無明顯的相關(guān)性。與IVUS研究結(jié)論相同，支架邊緣夾層被認(rèn)為是一個早期支架內(nèi)血栓形成的OCT預(yù)測因子。然而，某些輕微的異常（即微小邊緣夾層）可能缺乏臨床意義，無需處理[92,93]。IVUS或OCT檢測到的壁內(nèi)和壁外血腫可能與夾層有關(guān)，因為其經(jīng)常表現(xiàn)為血管造影可見的邊緣狹窄，并且易被誤認(rèn)為支架與血管不匹配或血管痙攣。若支架未完全覆蓋血腫出現(xiàn)延展，可能會導(dǎo)致早期支架內(nèi)血栓形成。 （五）生物可吸收支架置入的優(yōu)化 BMS置入的影像學(xué)研究已較為深入，而在生物可吸收支架領(lǐng)域，尚未常規(guī)引入血管內(nèi)成像技術(shù)。值得注意的是，由于生物可吸收材料固有的機械局限性以及造影可視性欠佳，在生物可吸收支架的置入過程中，精確的病變準(zhǔn)備、支架直徑選擇和手術(shù)過程優(yōu)化（即支架充分膨脹，不發(fā)生支架斷裂和貼壁不良）更為重要[94,95]?；仡櫺苑治鲎C實，術(shù)后管腔偏心和不對稱與靶病變失敗有關(guān)[96]。冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)對檢測結(jié)構(gòu)性異常十分重要，例如，由于可吸收支架造影上顯影不清，隨訪中不能在血管造影中檢測出急性斷裂和支架中斷。雖然尚未在前瞻性研究中得到證實，但是支架置入后即刻貼壁不良可能會對組織覆蓋和可吸收支架融入血管壁產(chǎn)生不利影響，這可能會反過來導(dǎo)致在支架降解過程中形成血栓[95]。
共識強烈推薦在支架失敗的病例中使用冠狀動脈內(nèi)影像。影像學(xué)檢查有助于判斷導(dǎo)致再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的原因，指導(dǎo)治療，將后續(xù)的支架失敗風(fēng)險減小到最低，并且提高對潛在支架相關(guān)問題的預(yù)警。 （一）金屬藥物洗脫支架的再狹窄和支架內(nèi)血栓形成 除內(nèi)膜增生外，支架內(nèi)再狹窄確定的成因還包括慢性膨脹不良（約18%~40%[54, 97]）、支架斷裂（<5%）以及新生動脈粥樣硬化（DES置入后1年后）。慢性膨脹不良和支架斷裂可以被IVUS和OCT檢查出，而新生動脈粥樣硬化僅可由OCT發(fā)現(xiàn)[98]。與單純的二維影像比較，三維OCT影像更容易識別支架斷裂。約60%的支架內(nèi)再狹窄病例主要成因都與新生內(nèi)膜增生相關(guān)，但由于新生內(nèi)膜增生的組織學(xué)特點導(dǎo)致其難以評估。與此相反，支架內(nèi)血栓形成的原因很多，大部分都可以被冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)檢測識別（圖6）[53, 91, 99,100]。與IVUS不同，OCT能區(qū)分血栓和其他組織成分，也因此被認(rèn)為是識別支架內(nèi)血栓形成的最佳影像學(xué)技術(shù)。然而，在某些病例中，由于光學(xué)信號衰減，大量血栓的出現(xiàn)會給OCT對支架梁和血管壁輪廓的評估帶來一定的困難，在這種情況下使用IVUS是一個更好的選擇（圖6I）。為加強對潛在支架內(nèi)血栓形成病因的分析，曾經(jīng)使用的一種策略是，將血流TIMI分級恢復(fù)到3級后，應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，然后再進(jìn)行OCT檢查[78]。最近的3個隊列研究分析了支架置入后不同時間點支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生機制[77,78,79]。在超過90%的患者中，可以發(fā)現(xiàn)1個或多個導(dǎo)致血栓形成的原因。令人欣慰的是，在PESTO研究的70%的病例中，術(shù)者和研究人員的解釋是一致的。圖7列舉了DES亞組中支架內(nèi)血栓形成的主要成因。早期支架內(nèi)血栓形成主要與支架貼壁不良、支架膨脹不良以及支架邊緣夾層有關(guān)。與既往IVUS研究不同的是，支架貼壁不良在OCT中較為常見。在發(fā)生極晚期DES內(nèi)血栓形成的患者中，經(jīng)常能觀察到支架貼壁不良、新生動脈粥樣硬化、支架梁未覆蓋以及支架膨脹不良。盡管缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)的支持，但是根據(jù)特定的OCT結(jié)果制定個體化治療方案在臨床上仍有其合理性，例如，在新生粥樣硬化病例中額外使用支架，在支架膨脹不良和支架貼壁不良病例中進(jìn)行后擴張。2014年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心肌血運重建指南的發(fā)表時間早于上述3個OCT注冊研究，該指南將支架失敗時進(jìn)行OCT或IVUS檢查作為Ⅱa類推薦，C級證據(jù)[38]。
圖6 金屬支架和可吸收支架內(nèi)血栓形成的OCT和IVUS影像[6A：支架直徑過小，支架置入后1年內(nèi)存在持續(xù)性貼壁不良（6A1），但未給予處理；2年后，患者停用阿司匹林，導(dǎo)致閉塞性支架內(nèi)血栓的形成（6A2）。6B：4年前置入Cypher支架的部位嚴(yán)重外向擴張，提示血管壁正性重構(gòu)。溶栓后進(jìn)行OCT檢查未見殘留血栓。6C：在多個支架重疊區(qū)域，可見未覆蓋的支架梁，伴有多發(fā)突出于管腔的小血栓。6D：可見典型的支架內(nèi)富含脂質(zhì)樣斑塊（6~12點方向，星號標(biāo)注），伴有破裂的纖維帽（箭頭所指）和白色血栓，表明存在新生動脈粥樣硬化。6E：支架邊緣病變進(jìn)展（斑塊破裂）可能是導(dǎo)致此次支架內(nèi)血栓形成的機制。6F：雖然大多數(shù)可吸收支架內(nèi)血栓形成機制與金屬藥物洗脫支架相同，但是支架斷裂（即原本術(shù)后即刻貼壁的支架梁術(shù)后逐漸與管壁分離，懸在管腔內(nèi)）是可吸收支架內(nèi)血栓形成的一個特殊表現(xiàn)。6G：分叉病變中發(fā)生的支架內(nèi)血栓形成（紅色為血栓，藍(lán)色為支架梁）。6H：嚴(yán)重支架膨脹不良導(dǎo)致膨脹不良遠(yuǎn)端血栓形成。6I：IVUS和OCT評估支架內(nèi)血栓形成的優(yōu)缺點。圖示左側(cè)為長軸影像，右側(cè)分別為無血栓節(jié)段（6I1）和血栓節(jié)段（6I2）的橫截面影像。從長軸和6I2中可見，血栓團塊使OCT光學(xué)信號明顯衰減，支架小梁難以識別（紅色虛線和問號標(biāo)注）；而IVUS圖像可輕易識別出支架小梁。此外，血管外模（綠線標(biāo)注）可用于判斷正性重構(gòu)，這只能在IVUS圖像中可以識別。而支架梁內(nèi)膜覆蓋情況和其周圍低密度區(qū)域等許多微小細(xì)節(jié)僅在OCT圖像中可被識別（6I1）。IVUS為血管內(nèi)超聲，OCT為光學(xué)相干斷層成像]
圖7 三大光學(xué)相干斷層成像（OCT）注冊研究中導(dǎo)致藥物洗脫支架早期支架內(nèi)血栓形成（左圖）和極晚期支架內(nèi)血栓形成（右圖）原因的發(fā)生率 （二）可吸收支架的支架內(nèi)血栓形成 Absorb BVS支架是目前唯一在有足夠統(tǒng)計學(xué)效能的RCT中通過充分科學(xué)評估的生物可吸收支架。許多獨立的研究[101]和薈萃分析[102,103]表明，術(shù)后隨訪中可吸收支架內(nèi)血栓形成發(fā)病率增加，尤其是在術(shù)后超過1年的病例中。盡管許多專家認(rèn)為，冠狀動脈內(nèi)影像指導(dǎo)下可吸收支架置入有可能減少可吸收支架失敗率，但是迄今為止沒有RCT證實過影像學(xué)指導(dǎo)下支架置入與支架失敗相關(guān)，并且有一項研究在Absorb BVS支架退市后也被迫停止（OPTICO BVS研究，NCT02683356）。目前尚沒有針對Absorb BVS支架的臨床試驗?zāi)軌蜿U明支架失敗的機制。值得注意的是，使用OCT分析支架置入后1年內(nèi)發(fā)生的可吸收支架內(nèi)血栓形成，主要檢測出支架膨脹不良和支架貼壁不良，后者主要由支架直徑過小或膨脹不充分引起[94, 104]。 使用OCT分析極晚期可吸收支架內(nèi)血栓形成的最大規(guī)模隊列研究是INVEST研究[105]，該研究入選的36例患者在可能發(fā)生血栓事件的各時間點進(jìn)行OCT檢查，31%的患者有系列OCT影像數(shù)據(jù)。研究的主要發(fā)現(xiàn)是一個新的與生物可吸收支架特性相關(guān)的現(xiàn)象——支架梁中斷（43%）。盡管支架梁完全貼壁，甚至OCT下可見部分組織覆蓋，支架梁也可發(fā)生脫位突入管腔。支架梁中斷可發(fā)生于術(shù)后即刻支架貼壁不良或是急性支架斷裂[95, 105]。最新發(fā)現(xiàn)的Absorb BVS支架失敗機制并不見于金屬DES，這也解釋了為什么極晚期可吸收支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險會增加。對可吸收支架材料特性弱點所造成支架失敗的解釋，可能會使治療策略得到發(fā)展，也為改善新一代可吸收支架的設(shè)計提供了幫助。新一代可吸收支架失敗應(yīng)系統(tǒng)地經(jīng)過冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)檢查的評估，特別是OCT檢查。
冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)應(yīng)用于指導(dǎo)PCI的臨床價值已得到廣泛認(rèn)可[1]，但也應(yīng)注意到其潛在的局限性。冠狀動脈內(nèi)影像的一個主要局限性，是需要額外的時間獲取圖像。IVUS和OCT費用也是一個值得注意的問題，這也是被介入心臟病專家認(rèn)同的潛在局限性[7]。一個對在置入DES的過程中應(yīng)用IVUS性價比的研究顯示，IVUS指導(dǎo)下的PCI性價比更高，尤其是應(yīng)用于有較高再狹窄風(fēng)險的患者時[106]。IVUS和OCT在不同國家和地區(qū)日常實踐中的臨床使用情況差異較大，在日本其作為常規(guī)檢查項目，而在大多數(shù)國家都作為選擇性檢查項目[7]，甚至在某些不予報銷的國家其應(yīng)用更加有限?？紤]到這一現(xiàn)實，我們建議并鼓勵主要在有確鑿證據(jù)證明可獲得臨床收益的情況下使用影像學(xué)指導(dǎo)下PCI（表4）。充分訓(xùn)練獲取圖像和判讀結(jié)果的能力是另一個至關(guān)重要的因素，為解決這一問題，我們既需要在成熟的介入團隊中進(jìn)行訓(xùn)練，也要確保所有冠狀動脈介入人員都有基本的圖像獲取技能，同時每個中大型導(dǎo)管室的部分術(shù)者應(yīng)該有IVUS和/或OCT的先進(jìn)經(jīng)驗。正如一項系統(tǒng)性綜述中所提到的，隨著目前小直徑成像設(shè)備的更新?lián)Q代，與影像學(xué)檢查直接相關(guān)的并發(fā)癥已非常罕見[60]。在一項大型研究中，分析了超過3 600例OCT或IVUS指導(dǎo)下PCI，結(jié)果顯示影像學(xué)檢查相關(guān)并發(fā)癥非常罕見（0.6%）且有自限性，或經(jīng)簡單處理后不會發(fā)生主要不良心血管事件[107]。另一個潛在的局限性是在某些復(fù)雜病變中成像導(dǎo)管的輸送性。這些復(fù)雜病變包括嚴(yán)重鈣化、扭曲或成角的解剖部位，在這些部位準(zhǔn)確成像可獲得潛在收益。影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步包括血管造影與冠狀動脈內(nèi)影像配準(zhǔn)，外徑更小，輸送能力更強、回撤速度更快的導(dǎo)管，更高的IVUS分辨率，以及用于支架置入術(shù)前和術(shù)后評估的更自動化的分析軟件。這些技術(shù)的進(jìn)步大幅度提高了使用的便捷性，也因此在日常的臨床實踐中有更多的應(yīng)用。 合作編輯：Patrick W. Serruys（英國倫敦帝國理工學(xué)院） 審稿人：Fernando Alfonso（西班牙公主大學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科），Ravinay Bhindi（澳大利亞悉尼大學(xué)皇家北岸醫(yī)院），Ziad Ali（美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心），Rickey Carter（美國梅奧醫(yī)學(xué)中心，健康科學(xué)研究部） 譯者：于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，教育部心肌缺血重點實驗室），賈海波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，教育部心肌缺血重點實驗室），胡思寧（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，教育部心肌缺血重點實驗室），候靜波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，教育部心肌缺血重點實驗室） 審校：劉學(xué)波（同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院），郭寧（西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院） |
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