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在俄羅斯世界杯，韓國(guó)與德國(guó)的比賽，第95分鐘，德國(guó)門(mén)將諾伊爾先生不呆在自己崗位上而跑到前場(chǎng)參與進(jìn)攻，韓國(guó)隊(duì)員后場(chǎng)吊射，孫興慜先生興奮的追著足球，對(duì)著空門(mén)輕輕一推，球進(jìn)了，韓國(guó)2比0德國(guó)！德國(guó)隊(duì)在俄羅斯只呆了16天便打道回府。 本屆世界杯德國(guó)隊(duì)的不如意很大成分是因?yàn)橛萌瞬划?dāng)，在選擇球員時(shí)，只選“適合”的球員，但凡性格、球風(fēng)有棱角的球員皆被拋棄。這間接的造成人才缺乏。比如英超賽季最佳新秀薩內(nèi)不在國(guó)家隊(duì)；而且在與瑞典那一場(chǎng)首發(fā)不見(jiàn)和赫迪拉；與韓國(guó)隊(duì)的比賽首發(fā)沒(méi)有穆勒。 無(wú)獨(dú)有偶，三國(guó)時(shí)期的街亭之戰(zhàn)，朋友們耳熟能詳。街亭之戰(zhàn)的結(jié)果，是蜀軍戰(zhàn)敗，諸葛亮的第一次北伐破產(chǎn)。街亭的失守一般認(rèn)為是諸葛亮用人不當(dāng)。劉備死前在白帝城告訴諸葛亮說(shuō)“朕觀此人（馬謖），言過(guò)其實(shí)，不可大用。丞相宜深察之。”意思是說(shuō)：丞相啊，我看馬謖這個(gè)家伙，言過(guò)其實(shí)，不可以重用，丞相要好好觀察他啊。 但，諸葛亮卻沒(méi)聽(tīng)進(jìn)去。那是因?yàn)樵谥T葛亮南征孟獲和北伐前夕，馬謖曾獻(xiàn)了“攻心計(jì)”和“反間計(jì)”深得了諸葛亮的抬愛(ài)，于是才會(huì)有后來(lái)把守衛(wèi)街亭的重任交給他以致再后來(lái)的失敗。 街亭失守后，諸葛亮在給后主劉禪的奏章說(shuō)：“臣以弱才，叨竊非據(jù)，親秉旄鉞以歷三軍，不能訓(xùn)章明法，臨事而懼，至有街亭違命之闕，箕谷不戒之失，咎皆在臣授任無(wú)方。臣明不知人，恤事多暗，《春秋》責(zé)帥，臣職是當(dāng)。請(qǐng)自貶三等，以督厥咎，俯伏待命?！?/span> 文縐縐的一段話，說(shuō)的是啥？諸葛亮說(shuō)：我憑著弱弱的本事，卻做了大官，掌握軍政大權(quán)，雖然能夠嚴(yán)格軍隊(duì)紀(jì)律，但是有時(shí)卻頭腦發(fā)熱稀里糊涂，遇事太過(guò)小心謹(jǐn)慎，以至于出現(xiàn)馬稷這小子在街亭違抗將令，導(dǎo)致街亭的失守。所有的錯(cuò)都在我用人不當(dāng)而造成的。我有眼無(wú)珠，腦袋瓜不夠聰明，不能看清楚部下的能力大小，《春秋》經(jīng)書(shū)寫(xiě)道，軍隊(duì)?wèi)?zhàn)敗該負(fù)責(zé)任的是主帥，我是主帥理當(dāng)受罰。我自請(qǐng)貶職三等，來(lái)督責(zé)我的罪過(guò)。 諸葛亮北伐之時(shí)，蜀國(guó)大將魏延曾經(jīng)獻(xiàn)了一計(jì)分兵兩路，但諸葛亮不聽(tīng)。由于他家長(zhǎng)制的作風(fēng)，致使在戰(zhàn)爭(zhēng)中很少有人向他獻(xiàn)策，他也無(wú)法廣集眾人智慧，僅憑一人的能力，在緊要關(guān)頭，腦袋有時(shí)候就不靈光。當(dāng)機(jī)會(huì)來(lái)臨時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)用人不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。可是，除了這一層原因之外，蜀國(guó)的確人才也是相當(dāng)?shù)娜狈Π?，才有“蜀中無(wú)大將，廖化作先鋒”嘛。人才缺乏加上諸葛亮用人不當(dāng)導(dǎo)致的后果是作戰(zhàn)的失敗。 目前中醫(yī)臨床是不是也存在“德國(guó)之?dāng) 焙汀敖滞な亍钡那闆r呢？我想是有的?！叭瞬湃狈Α本褪莾?yōu)質(zhì)中藥材短缺，一大堆化肥中藥流于藥房；“用人不當(dāng)”就是醫(yī)生對(duì)方證藥證不明，把藥物用到本不該用的疾病上去。這種后果可以導(dǎo)致治療無(wú)效甚至加重病情。（當(dāng)然還有一種情況，您用錯(cuò)藥了，可患者病就是好了，那恭喜您，您和患者都非常幸運(yùn)，可以去買(mǎi)足彩了。） 對(duì)于藥物的優(yōu)劣，醫(yī)生是很難選擇的，特別是在醫(yī)院的醫(yī)生，只能說(shuō)無(wú)能無(wú)力。但，對(duì)于選藥選方的精確性，醫(yī)生是責(zé)無(wú)旁貸的。從張仲景治療胸痹的三張經(jīng)典方子，我們可以學(xué)到張仲景對(duì)方證藥證的十拿九穩(wěn)把握，拿捏得很準(zhǔn)，非常有層次感，疾病到哪一層就用哪一張方子？到另一層就需要加入或者減去或者更換什么藥？都很明朗。 我們沒(méi)有理由拋棄經(jīng)方！今天我們繼續(xù)復(fù)習(xí)金匱方證，感謝朋友們?yōu)g覽本公眾號(hào)微文！ 第四十七講 枳實(shí)薤白桂枝湯證 【原文】 胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》 【枳實(shí)薤白桂枝湯方】 枳實(shí)四枚 厚樸四兩 薤白半斤 桂枝一兩 栝蔞實(shí)一枚（搗） 上五味，以水五升，先煮枳實(shí)、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服。 【人參湯方】 人參 甘草 干姜 白術(shù)各三兩 上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。 胸痹患者出現(xiàn)自覺(jué)心胸憋悶，氣滯作痛，感覺(jué)脅下氣逆上沖心胸。這種病勢(shì)顯然已經(jīng)比前面兩個(gè)方證（栝蔞薤白白酒湯證和栝蔞薤白半夏湯證）要來(lái)得重。您看，它的疼痛已經(jīng)從心胸部蔓延到胃脘部和兩脅。而且脅下之氣不斷向上沖逆，到了不能支持的地步了。脅下逆搶心是本證與前兩證不同的特點(diǎn)，是它特有的表現(xiàn)。 所以，枳實(shí)薤白桂枝湯證的病機(jī)除了胸陽(yáng)不振，痰氣互結(jié)之外，還有一個(gè)氣逆。氣機(jī)上逆，自覺(jué)有氣從脅下上攻心胸。胸陽(yáng)不振就不能夠溫化水液，水液凝聚成痰，痰濁中阻能夠阻滯氣機(jī)，痰氣互結(jié)心胸就會(huì)出現(xiàn)胸部悶痛，咳喘短氣。 這條文一證兩方。是不是這種心胸作痛連及胃腕兩脅的癥候表現(xiàn)，既可以用枳實(shí)薤白桂枝湯，也可以用人參湯呢？顯然不是。有區(qū)別的。從組方配伍結(jié)構(gòu)來(lái)看，一個(gè)是破氣降逆之方，一個(gè)是溫中補(bǔ)氣之方，一破一補(bǔ)，恰好相反。所以，兩張方子不可以無(wú)區(qū)別對(duì)待。 這里我們給它補(bǔ)上脈象就明了了。如果病人是沉弦而有力的脈，那么，就是實(shí)證，陰寒內(nèi)結(jié)很重，必須通陽(yáng)開(kāi)結(jié)，降逆除滿。這種情況需要枳實(shí)薤白桂枝湯。如果病人是脈弱而無(wú)力，并且四肢發(fā)涼，面色蒼白，氣息微弱，這是虛證，必須溫中補(bǔ)脾，助陽(yáng)益氣，固本為主，選方人參湯，也就是理中丸改做湯劑。 枳實(shí)薤白桂枝湯即栝蔞薤白白酒湯去白酒加桂枝、枳實(shí)、厚樸組成，因白酒雖然可通陽(yáng)助行藥勢(shì)，但酒性辛溫，輕揚(yáng)升散，不利于消除脅下之逆氣上沖，所以去掉它；加入桂枝，一可溫通心陽(yáng)，增強(qiáng)薤白通陽(yáng)宣痹之力，二能平?jīng)_降逆，就像治療寒氣沖逆的桂枝加桂湯證；再加枳實(shí)、厚樸，枳實(shí)厚樸是好兄弟，都能降氣，枳實(shí)還能導(dǎo)滯幫助消痰，厚樸行氣寬胸降氣除滿，兩者合用以理氣散結(jié)、消痞泄?jié)M；栝蔞開(kāi)胸利氣，化痰散結(jié)。諸藥合用，則痰飲可除，痞結(jié)得開(kāi)，氣機(jī)暢利，胸胃陽(yáng)氣得復(fù)，癥狀緩解。 唐容川總結(jié)張仲景用藥規(guī)律。他覺(jué)得張仲景的用藥，全憑主證，多一證就加相對(duì)應(yīng)的一味藥，變一證就換一味藥。對(duì)于胸痹的基礎(chǔ)方是栝蔞薤白白酒湯；如果主證發(fā)展至不得臥，就加上半夏來(lái)豁痰去飲；如果加上胸部痞滿，就加枳實(shí)來(lái)疏泄胸中的滯氣，加上脅下之氣上搶心，加厚樸疏泄脅下之氣。他認(rèn)為張仲景遇到胸滿必用枳實(shí)，遇見(jiàn)腹?jié)M就加厚樸。所以這條胸滿，脅下逆搶心，就枳實(shí)厚樸合用。而用人參湯治療虛寒胸痹，是塞因塞用的典范。 栝蔞薤白桂枝湯用五個(gè)藥：枳實(shí)四枚，一枚大概有十四五克左右，那么四枚大約六十克；厚樸四兩大約也是六十克；薤白半斤大約一百二十克，一大把；桂枝一兩就十五克；栝蔞實(shí)一枚大約是十五克。 這張方子煎服法有些特殊，要記一下：加五升的水（現(xiàn)在我通常交代患者加三碗水），先煮枳實(shí)厚樸，煮到剩下二升（我交代患者煮取一碗），倒掉渣滓，加入桂枝栝蔞實(shí)薤白，滾幾滾就好，然后濾出藥湯，分三次口服。這是一天的量。這張方子吃了以后，胃里頭有一種空蕩蕩的感覺(jué)，很舒服，是那種豁然開(kāi)朗的感覺(jué)。但劑量一定要達(dá)到經(jīng)方的標(biāo)準(zhǔn)才能獲取最佳療效。 小結(jié)一下枳實(shí)薤白桂枝湯證： 主證：喘息咳唾，短氣，不得臥，心痛徹背，氣從脅下上搶心。 主脈：沉弦或沉緊，有力。 病機(jī)：胸陽(yáng)不振，痰氣互結(jié)，氣機(jī)上逆。 治法：通陽(yáng)散結(jié)，祛痰下氣。 主方：枳實(shí)薤白桂枝湯。 病例復(fù)習(xí)： 吳鞠通醫(yī)案 周，六十五歲，甲子十月二十五日，老年陽(yáng)微濁聚，以致胸痹反胃，三焦之陽(yáng)齊閉，難望有成，議先通胸上清陽(yáng)。 栝蔞（二錢(qián)） 薤白（三錢(qián)） 半夏（五錢(qián)） 白蜜（半酒杯） 桂枝尖（五錢(qián)） 小枳實(shí)（八分）川樸（一錢(qián)） 茯苓（二錢(qián)） 姜汁（三小匙） 水八杯，煮取三杯，分三次服。 三十日，老年陽(yáng)微濁聚，反胃胸痹，用開(kāi)清陽(yáng)法，業(yè)已見(jiàn)效，但嘔痰仍多，議食入則吐為無(wú)火例，用茱萸湯合大半夏湯。 淡吳萸（八錢(qián)，自泡） 洋參（三錢(qián)，姜汁炒） 生白蜜（一酒杯） 半夏（一兩二錢(qián)） 生姜（二兩） 水八杯，煮取三杯，分三次服，渣再煮半碗服。 初三日，即于前方內(nèi)加茯苓塊（五錢(qián)）。 初十日，即于前方去吳萸，加薤白（三錢(qián)）。 栝蔞薤白類方中三方均有栝蔞、薤白，都有通陽(yáng)散結(jié)、行氣祛痰的能耐，用于治療胸陽(yáng)不振，痰濁中阻，氣結(jié)胸中所致的胸痹心痛。但是三方在臨床應(yīng)用時(shí)還是有些區(qū)別的： 栝蔞薤白白酒湯祛痰行氣，重在通陽(yáng)散結(jié)，行氣祛痰。適用于胸痹心痛而痰濁較輕者，以胸痛、喘息、短氣為主者。 栝蔞薤白半夏湯祛痰散結(jié)，逐飲降逆之力更強(qiáng)。用于胸痹心痛而痰濁較盛者，以喘息、短氣、胸痛徹背、背痛徹胸，且不得安臥等為主證。 枳實(shí)薤白桂枝湯通陽(yáng)散結(jié)之力較大，并能下氣降逆，消痞除滿。用時(shí)先煮積實(shí)、厚樸，取其味厚氣盛，降逆氣而泄實(shí)滿。短煮桂枝、栝蔞、薤白，取其辛散輕揚(yáng)，布陽(yáng)氣而散陰邪。用于胸痹心痛而氣結(jié)較甚者，以胸中痞滿，氣從脅下上逆搶心為主證。
作者以細(xì)致的筆觸多層次地描繪了沿江兩岸的景色，遠(yuǎn)近中景層次分明，用力撐船的梢公，枝頭盤(pán)旋停留的飛鳥(niǎo)亦清晰可見(jiàn)，全畫(huà)設(shè)色高雅，筆墨亦見(jiàn)功力
蘇東坡【把酒問(wèn)青天】 |
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來(lái)自： 米樂(lè)001 > 《經(jīng)方才叔》
