昨天，一優(yōu)秀的年青中醫(yī)開(kāi)了一張含“附子”和“半夏”的方劑，被藥房硬是退回。不禁令我想起十八反這鬼東西。何邵奇先生有一篇《為十八反平反》的文章，他認(rèn)為附子躺著中槍，是無(wú)辜被株連。

方劑，即中藥的配伍使用，把兩味及以上的中藥合起來(lái)使用，達(dá)到平衡人體陰陽(yáng)，治療疾病的作用。

有配伍就會(huì)有配伍禁忌，即中藥聯(lián)合使用后出現(xiàn)了療效減弱或者毒性增加這種不良反應(yīng)。教科書(shū)基本上都把十八反、十九畏列為中藥處方的配伍禁忌，據(jù)說(shuō)還寫(xiě)進(jìn)藥典，從而取得了法律上的地位。

十八反作為藥物配伍禁忌，大約從南朝陶弘景開(kāi)始總結(jié)，陶弘景在《本草經(jīng)集注》寫(xiě)道：甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻；人參、丹參、玄參、沙參、苦參、細(xì)辛、芍藥反藜蘆；烏頭反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及。從此逐漸發(fā)展和完善，盡管后人又不斷地補(bǔ)充，但十八反基本的調(diào)調(diào)沒(méi)有變化。

金元時(shí)期張子和先生把十八反都編成歌訣了，寫(xiě)在《儒門事親》這本書(shū)里。流傳至今，告誡后人不要重蹈覆轍。但所謂的“十八反”到底反不反？為什么反？怎么反？始終沒(méi)有定論。

歷來(lái)就有不少醫(yī)生質(zhì)疑十八反這鬼東西。

徐澹安先生《心太平軒醫(yī)案》有一段話：“古人隨證消息，君、臣、佐、使有其宜，攻補(bǔ)緩急有其序，或以相輔為用，或以相制為功，甚或以相反相激巧投而取效”。他認(rèn)為中藥配伍關(guān)鍵是疾病的需要，有需要，能取效，就不存在什么反不反。

余景和在《外證醫(yī)案匯編》中運(yùn)用海藻、甘草組合治療瘰疬，并在醫(yī)案后指出：“用海藻、甘草之反，古人立方，每每有之。甘遂、甘草取其反者，可攻蹯踞內(nèi)之堅(jiān)痰，甘草、海藻取其反者，攻其凝外之堅(jiān)痰也。如人參、五靈，取其相反，正虛血凝，五靈遇人參，其攻瘀之力更速，瘀去正安，恐正氣不接，賴人參之力續(xù)之。古人用藥如用兵，此激將法也。激其怒，烈性起，萬(wàn)軍堅(jiān)壘之中搗其窟穴，斬旗梟帥，立建奇功，何懼堅(jiān)硬不消也”。從這段文字我們可以看出，作者已認(rèn)識(shí)到“十八反”某些藥物組合具有特殊的療效，至少不是絕對(duì)禁忌。

虞摶說(shuō)：“其為性相反者，各懷酷毒，如兩軍相敵，決不與之同隊(duì)也。雖然，外有大毒之疾，必用大毒之藥以攻之，又不可以常理論也。如古方感應(yīng)丸用巴豆、牽牛同劑，以為攻堅(jiān)積藥，四物湯加人參、五靈脂輩，以治血塊。丹溪治尸瘵二十四味蓮心散，以甘草、芫花同劑，而謂好處在此。是蓋賢者真知灼見(jiàn)方可用之，昧者固不可妄試以殺人也。夫用藥如用兵，善用者置之死地而后成，若韓信行背水陣也；不善者徒取滅亡之禍耳，可不慎哉。”

總之，十八反能不能配伍使用？怎么用？關(guān)鍵在于醫(yī)生的水平。人家張仲景可是一直在用。下面的附子粳米湯正是附子和半夏配伍，他的半夏可能還是生的呢。還有，甘遂半夏湯甘遂和甘草同用；赤丸烏頭與半夏同用。這不正說(shuō)明高手用的時(shí)候基本上不出問(wèn)題。

原文：

腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》

附子粳米湯方

附子一枚，炮  半夏半升  甘草一兩  大棗十枚  粳米半升

上五味，以水八升，煮米熟，湯成，去滓，溫服 一升，日三服。

這一條原文，可以分成三段來(lái)讀：

1，“腹中寒氣”。張仲景首先告訴我們病因：中焦陰寒內(nèi)盛，脾胃陽(yáng)氣不足。根據(jù)什么來(lái)判斷是腹中寒氣呢？癥狀和體征，張仲景接著說(shuō)：

2，“雷鳴切痛”。這是主證。腸鳴音亢進(jìn)，腹痛。張仲景認(rèn)為這是腹中寒氣引起，寒主收引，不通則痛。

“胸脅逆滿，嘔吐”。這是兼證。寒氣上逆出現(xiàn)胸脅脹滿，寒氣犯胃，胃氣不降的結(jié)果必然是嘔吐。

根據(jù)“腹中寒氣”和以方測(cè)證，本證還應(yīng)該有四肢逆冷，脈沉緊，舌苔白等等表現(xiàn)和體征。

為什么寒氣客胃會(huì)疼痛嘔吐呢？這是古人的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。內(nèi)經(jīng)有講：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”；“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”；“邪在脾胃，陽(yáng)氣不足，陰氣有余，即寒中腸鳴腹痛?！?/p>

3，“附子粳米湯主之”。這是講治療。程林在《金匱要略直解》說(shuō)：“腹中寒氣，非附子辛熱不足以溫之；雷鳴切痛，非甘草、大棗、粳米之甘不足以和之；逆滿嘔吐，非半夏之辛不足以散之；五物相須而為佐使。”

張仲景一般用生附子來(lái)回陽(yáng)救逆，用炮附子溫陽(yáng)散寒止痛。這里用的就是炮附子。

十八反

本草明言十八反，

半蔞貝蘞芨攻烏，

藻戟遂芫具戰(zhàn)草，

諸參辛芍叛藜蘆。

這十八反不知道是哪一個(gè)閨中高人所創(chuàng)，純屬臆想，咱們了解就好。對(duì)證的放膽去用。人家張仲景醫(yī)圣不就是這么干的么。金匱后頭還有烏頭與半夏配伍的呢。

煎服法，“上五味，以水八升，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服?！庇冒松乃盐逦端幖右黄鹬?，煮到什么程度算好？米熟。就是煮成粥就可以了，每次喝一升，一天三次。

這里用的是炮附子，張仲景沒(méi)提要先煎。我們現(xiàn)在用的附子也都是炮制過(guò)的了，不必先煎。

治療虛寒腹痛的方子，除了附子粳米湯，我們需要與理中湯，大建中湯鑒別。

理中湯、附子粳米湯均治中焦虛寒證。但理中湯證，主要在于下利，而附子粳米湯證，則主要在于嘔吐，此為二者不同之處。理中湯證偏于虛，附子粳米湯證偏于寒。

大建中湯也治虛寒腹痛嘔吐，但附子治療寒性腹痛能耐沒(méi)干姜大；半夏治療寒性嘔吐不如蜀椒；粳米、甘草、大棗溫陽(yáng)脾胃也比不上人參、飴糖?？梢?jiàn)附子粳米湯證的腹痛腸鳴，胸脅逆滿，嘔吐相對(duì)較輕；而大建中湯證腹痛劇烈，時(shí)見(jiàn)腹部凸起有頭足，拒按，嘔不能食，比附子粳米湯證要重得多。

最后，我引一個(gè)醫(yī)案作為今天的結(jié)尾，這是趙守真的醫(yī)案，記錄在《治驗(yàn)回憶錄》第48頁(yè)。

話說(shuō)一天夜里，有一個(gè)先生叫彭君德的，慌慌張張跑到趙守真大夫家，著急的說(shuō)道：“我母親晚餐后開(kāi)始肚子疼，伴嘔吐胃內(nèi)容物，簡(jiǎn)直是吐個(gè)不停，胃袋子都要給翻出來(lái)了。我自己開(kāi)了姜艾湯讓老母喝，結(jié)果呢？癥狀加重了，急死人了，請(qǐng)趙主任幫忙，開(kāi)張方子，治治我母親，謝謝了?！?/p>

趙主任想啊，年老患者，腹痛兼嘔吐，多數(shù)是虛寒性疾病，所以就開(kāi)了砂半理中湯對(duì)付。

第二天一大早，彭君德又跑過(guò)來(lái)了，說(shuō)吃了藥以后啊，老母腹痛嘔吐沒(méi)有緩解，而且四肢冰涼，非常嚴(yán)重，懇請(qǐng)趙主任一起去看看。

趙主任跟著彭君德到了他家。只見(jiàn)患者趴在床上，痛苦呻吟，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不得片刻安寧，嘔吐不止，床下地板上都是患者嘔吐出來(lái)的痰涎，人是面色口唇蒼白，四肢涼，神氣疲憊不堪，不愛(ài)說(shuō)話，舌質(zhì)白胖，脈沉緊。

患者說(shuō)：“我的肚子總是咕咕叫，還胸悶，嘔吐不停，小便清長(zhǎng)”。

根據(jù)脈證，趙主任立馬得出這是“腹中寒氣奔迫，上攻胸脅，胃中停水，逆而作嘔，陰盛陽(yáng)衰之候”。

趙主任隨口背出張仲景的話：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”。

接著又背出尤在涇的話：“下焦?jié)彡幹畾?，不特肆于陰部，而且逆于?yáng)位，中虛而堤防撤矣。故以附子補(bǔ)陽(yáng)驅(qū)陰，半夏降逆止嘔，而尤賴粳米、甘、棗，培令土厚而使斂陰氣也?！?/p>

背完后，趙主任心里對(duì)尤在涇是由衷的佩服，心想尤在涇闡明病理，譯釋方藥入木三分，更令后人有明確的認(rèn)識(shí)。我可是由衷的佩服趙主任??！

趙主任確認(rèn)患者的病是附子粳米湯證！但又擔(dān)心附子粳米湯的藥力太弱，于是再加上干姜、茯苓來(lái)增強(qiáng)溫中滲濕利水的作用。

吃過(guò)兩貼藥，患者的腹痛和嘔吐都減輕了，再吃兩貼藥病就痊愈了。

接著改用姜附六君子湯來(lái)溫補(bǔ)脾胃，這樣調(diào)養(yǎng)了十多天，身體恢復(fù)如初。

第45講 不寐（四） 來(lái)自經(jīng)方才叔 00:00 08:25

黃師啟根者，源明兄師傅是也。

蜀道難