定義

　　心臟無(wú)法泵出足夠的血液滿足外周組織代謝需要，或者雖然心臟泵血正常，但心室充盈壓異常升高。

??低排出量（↓心排出量）vs高排出量（↑心搏出量±↑心排出量）

??左心衰（肺水腫）vs右心衰（↑頸靜脈壓，肝腫大，外周性水腫）

??后向（↑左心室充盈壓，充血）vs 前向（全身灌注降低）

??收縮性（無(wú)法泵出足夠的血）vs舒張性（無(wú)法正常舒張和充盈）

??左室射血分?jǐn)?shù)降低（heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF）vs左室射血分?jǐn)?shù)保留（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）

??射血分?jǐn)?shù)正常的患者，也可能有不同程度的收縮和舒張功能障礙

圖1：左心衰的處理

病史

　　低心排量：疲勞，乏力，運(yùn)動(dòng)耐量降低，精神狀態(tài)改變，食欲不振

??充血性：呼吸困難，體重增加

??左心衰 → 端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難

??右心衰 → 外周性水腫，右上腹不適，腹脹，納差

HF發(fā)展階段

　　階段A：存在發(fā)生HF的高危因素，但沒有明顯的心臟結(jié)構(gòu)異常或HF的癥狀和體征。

??階段B：存在心臟重構(gòu)，有器質(zhì)性心臟病，但無(wú)HF的癥狀和體征。

??階段C：有器質(zhì)性心臟病，近期或既往出現(xiàn)過HF的癥狀和體征。

??階段D：頑固性HF，需要特殊干預(yù)。

心功能分級(jí)（美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)（New York Heart Association， NYHA））

　　1級(jí)：日常體力活動(dòng)時(shí)未出現(xiàn)HF癥狀；

??2級(jí)：日常體力活動(dòng)即出現(xiàn)HF癥狀；

??3級(jí)：低于正常活動(dòng)量時(shí)出現(xiàn)HF癥狀；

??4級(jí)：休息狀態(tài)下也有HF癥狀。

??體格檢查(“2分鐘”血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估)

充血（“干”或“濕”）

　　頸靜脈壓升高（約80％存在右房壓> 10mmHg → 肺毛細(xì)血管楔壓> 22mmHg）。

??肝頸靜脈回流征：頸靜脈壓升高≥ 4 cm持續(xù)時(shí)間≥ 15秒，與腹腔壓力結(jié)合，判斷右房壓> 8的靈敏度73％，特異度87％；判斷肺毛細(xì)血管楔壓> 15的靈敏度55％，特異度83％。

??Valsalva反應(yīng)的異常: 方波應(yīng)答（Ⅱ相，即持續(xù)用力期，動(dòng)脈壓升高，）無(wú)超射(Ⅳ相，即完全松弛期，動(dòng)脈血壓超射高度降低甚至消失)

??第三心音（HF患者中，第三心音的出現(xiàn)增加約40％的HF住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]）

??肺部啰音，肺底部胸腔積液所致濁音（由于淋巴回流的代償，在慢性HF中往往聽不到），和（或）肝腫大，腹水，黃疸，外周性水腫。

??灌注（“溫”或“冷”）：脈壓差?。?收縮壓的25％）→><>

??其他體征：周期性呼吸/潮式呼吸，心尖搏動(dòng)點(diǎn)異常 (由心衰引起的呈彌漫性，持續(xù)性或抬舉性), 第四心音（舒張功能障礙）, 心臟雜音（瓣膜病，二尖瓣或三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，乳頭肌移位），↓頸動(dòng)脈波上升支。

HF的診斷性評(píng)估

　　胸部X線（詳見放射學(xué)部分）：肺水腫，胸腔積液和（或）心臟肥大，頭側(cè)化（即肺毛細(xì)血管壓增加導(dǎo)致上葉血管直徑與下葉血管相等或更粗），Kerley B 線

??B型利鈉肽/ N末端B型利鈉肽原(brain natriuretic peptide/ N－terminal pro brain natriuretic peptide，BNP/NT－proBNP)有助于排除HF；隨著年齡增長(zhǎng)、腎功能不全、房顫而上升，隨著肥胖的發(fā)生而下降。在疑似HF患者中的診斷中，靈敏度≥ 95％, 特異度在50％左右，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值65％左右, 陰性預(yù)測(cè)值≥ 94％。

??器官低灌注證據(jù)：↑肌酐，↓血鈉，肝功能異常。

??超聲心動(dòng)圖（下表）：射血分?jǐn)?shù)降低和心腔增大  收縮功能障礙，心室肥大，二尖瓣的血流異常,組織多普勒可能提示舒張功能障礙，瓣膜或心包異常；右室收縮壓估測(cè)值升高。

??肺動(dòng)脈導(dǎo)管：↑肺動(dòng)脈鍥壓，↓心排出量下降和↑外周血管阻力（低排出量HF）

HF潛在原因的評(píng)估

　　心電圖：Q波或胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良（缺血性心肌?。?；左心室肥厚（高血壓性心肌病或肥厚性心肌病），肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓（非缺血性心肌病或浸潤(rùn)性心肌病）；心臟傳導(dǎo)阻滯（浸潤(rùn)性心肌?。?span>。

??經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)：左室及右室的大小及功能，瓣膜病(或心肌病引起的輕、中度的瓣膜病變)，浸潤(rùn)性心肌病或心包疾病的征象

??冠脈造影(或無(wú)創(chuàng)影像學(xué)，如血管造影computed tomography angiography，CTA)，如果無(wú)冠心病，需鑒別非缺血性心肌病。

??心臟磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)：多參數(shù)評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，包括左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)，右室EF，各心腔容積，局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。

??心肌瘢痕是否存在，模式和程度(磁共振延遲釓強(qiáng)化late gadolinium enhancement，LGE)，與冠脈造影查找HF病因相比，靈敏度為100％，特異度為96％。

??心肌炎癥或浸潤(rùn)性心肌病(如，心肌炎、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變)。

??限制性或縮窄性心包疾病。

表1：心力衰竭的病因評(píng)估

急性HF的促進(jìn)因素

　　未控制飲食或藥物依從性差（占40％左右）

??心肌缺血或心肌梗死（占10~15％左右）；心肌炎

??腎衰（急性腎衰，慢性腎功能不全進(jìn)展至腎衰，或未達(dá)到透析標(biāo)準(zhǔn)的腎衰）→ 前負(fù)荷增加

??高血壓危象(包括由腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活所致), 更嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化→ 左心后負(fù)荷增加

??藥物（β受體阻滯劑（β－blocker，βB），鈣離子通道拮抗劑，非甾體類抗炎藥，噻唑烷二酮類藥物），化療(蒽醌，曲妥珠單抗)，或毒素（乙醇）

??心律失常；急性瓣膜功能不全（如，心內(nèi)膜炎），特別是二尖瓣或主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不全

??慢性阻塞性肺疾病或肺栓塞 → ↑右心后負(fù)荷；右心室異位起搏

??其他：極度精神緊張，貧血，系統(tǒng)感染，甲狀腺疾病

急性失代償性HF的治療

　　評(píng)估淤血程度及血液灌注是否充足

??對(duì)于淤血：“LMNOP”

??L：呋塞米靜脈注射并監(jiān)測(cè)尿量；每天總用量為日?？诜┝康?.5倍→ 尿量增多，但與日常劑量相比會(huì)引起一過性腎功能不全；其中，持續(xù)靜脈輸注與每隔12小時(shí)用藥對(duì)腎功能的影響無(wú)明顯差別。

??M：?jiǎn)岱龋p輕癥狀，舒張血管，↓后負(fù)荷）

??N：硝酸酯類（擴(kuò)張血管）

??O：氧療和或無(wú)創(chuàng)通氣（減輕癥狀，提高氧飽和度，但對(duì)死亡率無(wú)影響，詳見 “機(jī)械通氣”）

??P：體位（端坐位，下肢懸垂→↓前負(fù)荷）

　　對(duì)于低灌注

　　調(diào)整口服藥物

??血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：血壓可耐受時(shí)用，腎功能異常時(shí)考慮換用肼屈嗪和硝酸鹽類

??βB：中度HF時(shí)用量至少減半，重度HF和（或）需使用強(qiáng)心劑的HF應(yīng)停用

??BNP指導(dǎo)用藥仍存在爭(zhēng)議。

??NYHA III級(jí)患者植入肺動(dòng)脈壓力傳感器，可降低37％的HF相關(guān)住院（HFrEF患者降低23％，HFpEF患者降低52％）

表2：心衰的分階治療

晚期HF的治療

　　若藥物反應(yīng)差，可考慮行肺動(dòng)脈置管測(cè)壓,對(duì)容量、低血壓，肌酐升高，強(qiáng)心劑使用的處理無(wú)明確推薦

??根據(jù)肺動(dòng)脈壓力調(diào)整用藥方案：目標(biāo)是:平均動(dòng)脈壓> 60, 心臟指數(shù)> 2.2 (心肌氧耗量> 60％), 心搏量比率<><>。

??靜脈注射血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，硝普鈉（冠心病患者使用時(shí)有發(fā)生冠狀動(dòng)脈“竊血”的危險(xiǎn);長(zhǎng)期使用會(huì)有氰化物/硫氰酸鹽中毒）；奈西立肽（重組人BNP）目前暫未推薦為常規(guī)應(yīng)用。

??強(qiáng)心劑：增強(qiáng)心肌收縮力，使用時(shí)需考慮藥物的其他屬性：

??多巴酚丁胺：在≤ 5 ug/kg/min時(shí)擴(kuò)張血管;輕度降低肺血管阻力；多次應(yīng)用可產(chǎn)生耐受。

??多巴胺：舒張內(nèi)臟血管 → 增加腎小球?yàn)V過率，利尿；在≥ 5 ug/kg/min時(shí)收縮血管;在急性失代償HF患者中不能緩解腎臟淤血或保護(hù)腎功能。

??米力農(nóng)：顯著擴(kuò)張全身及肺血管；腎功能衰竭患者用量需減少50％

??超濾：降體重方面的作用與積極使用利尿劑相似，但會(huì)增加腎功能衰竭的發(fā)生。

??輔助循環(huán)裝置（Mechanical circulatory support, MCS）

??臨時(shí)MCS：根據(jù)設(shè)備的不同選用（表），可以通過皮膚或手術(shù)植入以維持左心室或右心室功能，可以作為恢復(fù)心臟功能的過渡，作為圍手術(shù)期支持手段，或在決定心臟移植或植入長(zhǎng)期MCS時(shí)作為過渡治療。

??主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（Intra－aortic balloon pump, IABP）：在舒張期充氣，并在心室收縮前回縮，從而降低左室泵血阻力，降低心肌耗氧量，并改善冠狀動(dòng)脈灌注。

??軸流泵（如Impella）：在左心室中，應(yīng)用阿基米德螺旋原理運(yùn)行

??體外磁懸浮離心泵（如TandemHeart和 CentraMag）

??體外膜式氧合器（ECMO）

表3：心源性休克的短期循環(huán)輔助裝置

　　長(zhǎng)期MCS：通過心外科手術(shù)安裝的左心室輔助裝置和（或）右心室輔助裝置，可以作為在患者心臟功能恢復(fù)或進(jìn)行心臟移植前的過渡手段（全心衰時(shí)考慮HeartMate II或左心輔助裝置，或全人工心臟），或者作為藥物治療的終點(diǎn)選擇（HeartMate I心臟輔助裝置較藥物治療減少52％的1年死亡率；HeartMate II:與HeartMate I心臟輔助裝置相比，死亡率減少24％）。

??心臟移植：已有明確有效的藥物，但缺少心臟供體（全美每年可供使用的心臟供體僅約有2500例）。心臟移植的1年死亡率為10％，中期存活時(shí)間大約為10年。

??禁忌癥：惡性腫瘤活動(dòng)期或感染，不可逆的肺動(dòng)脈高壓（即使用了擴(kuò)張肺血管藥物仍有跨肺壓力階差> 15，肺血管阻力> 5 wood單位），吸毒或缺乏社會(huì)支持

??相對(duì)禁忌癥：年齡（如> 70歲），其他器官（肝，腎，肺）不可逆損害（除非考慮多器官移植）

表4：慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭的治療

射血分?jǐn)?shù)保留的HF（HFpEF；“舒張性HF”）

　　流行病學(xué)：約1/2 HF患者收縮功能正?；蜉p微受損（射血分?jǐn)?shù)≥ 40％）

??HFpEF的危險(xiǎn)因素包括高齡，女性，糖尿病，房顫。死亡率大致與收縮功能降低的患者相同

??病因?qū)W：舒張功能的受損和（或）↑心肌僵硬度：缺血，既往心肌梗死，左心室肥大， 肥厚性心肌病，浸潤(rùn)性心肌病，限制性心肌病，年齡，甲狀腺功能減退。

??肺水腫的促進(jìn)因素：容量超負(fù)荷（左室順應(yīng)性差，對(duì)少量容量增加也較為敏感）；缺血 （舒張功能降低）；心動(dòng)過速（減少舒張期的血液充盈）；房顫（心房流向心室的血液減少）；高血壓（后負(fù)荷增加，使心搏出量減少）

　　射血分?jǐn)?shù)正常且伴HF癥狀患者的診斷，需考慮舒張功能不全的證據(jù):

??（1）超聲心動(dòng)圖：異常的二尖瓣血流（E/A <>

??（2）活動(dòng)誘導(dǎo)的肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓升高（伴或不伴心臟變時(shí)性功能和舒張儲(chǔ)備下降）

??治療：容量超負(fù)荷時(shí)給予利尿劑，血壓控制，預(yù)防心動(dòng)過速和心肌缺血

??無(wú)明顯益處：ACEI/ARB[60]和5型磷酸二酯酶抑制劑。

??螺內(nèi)酯能夠降低心血管死亡和HF住院的風(fēng)險(xiǎn)（至少在美國(guó)是如此）；

??ARNi[63]和血管活性肽類激素Serelaxin仍處于研究階段。