髖部骨折在老年患者中十分常見，此類患者往往自身存在多種基礎(chǔ)疾病，傷后或術(shù)后長期臥床則可能進(jìn)一步導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡、尿路感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此髖部骨折的治療目的是恢復(fù)功能、盡可能提高生活質(zhì)量，對于條件允許的患者，手術(shù)是最好的治療方法。

Karaca等回顧了257例髖部骨折接受手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)接受全身麻醉的患者1年病死率最高，達(dá)41.7%，而接受椎管內(nèi)麻醉和周圍神經(jīng)阻滯的患者1年病死率相近，分別為22%和28.3%。但接受周圍神經(jīng)阻滯患者ASA評分最高，接受椎管內(nèi)麻醉患者的年紀(jì)最輕，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)校正得出結(jié)論：周圍神經(jīng)阻滯是降低病死率的獨(dú)立因素。

氣管內(nèi)插管全身麻醉是目前大多數(shù)麻醉醫(yī)生的首選，但缺點(diǎn)是對生理影響大?；颊吒啐g、合并心肺功能障礙，術(shù)后可能需要呼吸支持，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)后鎮(zhèn)痛可能不完善，術(shù)后恢復(fù)時間長，不利于功能鍛煉。

神經(jīng)阻滯（腰叢+骶叢）+鎮(zhèn)靜或淺全麻具有生理影響小、術(shù)后不需要呼吸支持、恢復(fù)迅速、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意等優(yōu)點(diǎn)，對于高齡髖部骨折手術(shù)患者具有獨(dú)特優(yōu)勢。

對于服用抗凝藥物的患者，如術(shù)前已停用7日以上（氯吡格雷、阿司匹林），且凝血功能正常，同時可以滿足體位要求，也可選用椎管內(nèi)麻醉。

可在超聲引導(dǎo)下行腰叢（0.375%~0.5%羅哌卡因25ml）+骶叢阻滯（0.375%~0.5%羅哌卡因15~20ml），復(fù)合鎮(zhèn)靜（右美托咪定0.5~1ug/kg/h泵注，或靶控輸入丙泊酚，血漿濃度1.0-2.0ug/ml），或喉罩麻醉吸入七氟醚，保留自主呼吸（維持呼氣末MAC值0.7）。

3.1超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯&骶叢神經(jīng)阻滯

此部分內(nèi)容在神超達(dá)人直播間的課程中，趙達(dá)強(qiáng)老師曾花了一講的時間詳細(xì)解讀，其中也有一些不同見解。

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4.1術(shù)后鎮(zhèn)痛

建議使用多模式鎮(zhèn)痛：單次腰叢+骶叢阻滯；PCIA；非甾體類抗炎藥（若患者有心、腦血管疾病，用藥時需慎重，并減少劑量）。

如患者使用抗凝藥物，基本上不考慮硬膜外置管鎮(zhèn)痛。

4.2患者術(shù)后出現(xiàn)從大腿內(nèi)側(cè)跟部至足部放射性疼痛，足背和小腿外側(cè)麻木，踝關(guān)節(jié)不能背屈，是何原因？

      髖后部皮區(qū)神經(jīng)分部         髖前部皮區(qū)神經(jīng)分部

可能是坐骨神經(jīng)中的腓總神經(jīng)損傷。

全髖置換術(shù)可能發(fā)生坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和臀下神經(jīng)等損傷，發(fā)生率為0.08%~88.3%。其中腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率最高。

神經(jīng)損傷因素包括手術(shù)因素、麻醉因素、患者因素：手術(shù)因素有神經(jīng)的切斷撕裂、拉鉤對神經(jīng)的壓迫、腿的過度牽拉、術(shù)后的血腫壓迫等。后路切口易損傷坐骨神經(jīng)、外側(cè)入路易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、前路切口易損傷股神經(jīng)。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)翻修的患者神經(jīng)損傷的發(fā)生率顯著增加。

手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)損傷很難回復(fù)，有時需再次手術(shù)探查。麻醉因素主要是神經(jīng)阻滯時的神經(jīng)損傷，包括針的直接刺傷、神經(jīng)內(nèi)注射和麻醉藥物對神經(jīng)的化學(xué)損傷。

神經(jīng)阻滯造成的損傷一般在2個月內(nèi)恢復(fù)。一項(xiàng)研究顯示，大鼠坐骨神經(jīng)內(nèi)注射鹽水、0.2%羅哌卡因、0.75%羅哌卡因和15%福爾馬林各0.2ml，前三組無神經(jīng)損傷癥狀，最后一組有明顯下肢運(yùn)動障礙，但67天后恢復(fù)。超聲引導(dǎo)有助于減少神經(jīng)內(nèi)注射。

患者因素包括術(shù)前已有潛在的神經(jīng)損傷，如椎間盤對神經(jīng)根的壓迫、糖尿病神經(jīng)病變等，手術(shù)和麻醉可能引發(fā)或加重神經(jīng)損傷。發(fā)生神經(jīng)損傷后，積極和相關(guān)科室一起尋找原因，治療包括手術(shù)探查、神經(jīng)營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、功能鍛煉和理療等，盡可能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。