49歲女性，因“血壓升高20年，頭脹、頭暈、胸悶1周，惡心嘔吐伴右側(cè)肢體無力6小時”入院。

患者于20年前妊娠體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，無自覺不適，未規(guī)則服藥(復(fù)方降壓片或珍菊降壓片)。近3年來于勞累后或睡眠不佳時感頭痛、頭脹明顯，有時伴胸悶。血壓180~200/100~130 mmHg，間斷服用苯磺酸氨氯地平片5 mg/日和(或)珍菊降壓片1片，2次/日。

近1周由于勞累及情緒郁悶，患者頭脹、頭暈、胸悶明顯。6小時前早餐時自覺右手持筷無力，言語吐詞不暢，大約半小時后恢復(fù)。

一般情況:獨立行走，步入診室，對答切題，語速略慢。體位自如，平臥位無氣急。

肥胖，身高161cm，體重72 kg，BMI 27.8 kg/m2，腰圍99cm。

血壓220/136 mmHg，心率88次/分，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線外3cm，呈抬舉樣搏動，心尖區(qū)收縮期雜音2/6級。雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音。腹部(-)。雙下肢浮腫(-)。

X線胸片

心影增大(左心室擴(kuò)大為主)。

超聲心動圖

LA 40 mm，LVDd 61 mm，LVDs 42 mm，PW 15 mm，IVS 13 mm，LVEF 56%，二尖瓣輕中度反流。

B超

脂肪肝，慢性膽囊炎。胰、脾、雙腎及腎上腺未見明顯異常。

急診CT

左顳葉陳舊性梗死灶。

Cr 109 μmol/L，BUN7.1 mmol/L，UA 0.54 mmol/L。

FBG 8.9 mmol/L，HbA1c7.4%。

TC 6.52 mmol/L，TG2.81 mmol/L，LDL-C4.3 mmol/L，HDL-C 0.8 mmol/L。

hsCRP 2.52 mg/L。

NTproBNP 1288 pg/ml。

尿Alb 102.8 mg/L，Cr 3.04 mg/L。

高血壓3級(重度)，高血壓急癥

高血壓性心臟病，心力衰竭，心功能(NYHA分級)II級

腦卒中后，TIA

2型糖尿病

混合性高脂血癥

考慮緊急控制血壓，給予酚妥拉明靜脈滴注，0.2 mg/分鐘起始，每10分鐘測血壓，調(diào)整給藥速度。

立即口服硝苯地平控釋片30 mg，奧美沙坦20 mg，氫氯噻嗪25 mg，卡維地洛20 mg。

1小時后，酚妥拉明劑量增至0.5 mg /分鐘，血壓降至204/112 mmHg，心率90次/分?；颊咦栽V頭暈、頭脹減輕，胸悶顯著改善。繼續(xù)維持酚妥拉明0.5 mg /分鐘靜脈滴注。

3小時后，血壓降至196/108 mmHg左右，心率80次/分。暫停酚妥拉明靜脈滴注，觀察血壓180~190/100~110 mmHg，心率80次/分。維持口服降壓藥物治療，卡維地洛20 mg，2次/日。

高血壓急癥是指血壓明顯升高(>180/120 mmHg)，且伴靶器官損害的臨床急重危癥。據(jù)美國流行病學(xué)資料顯示，因高血壓危象來急診就診的患者中，1/3是高血壓急癥。在中國高血壓患者中約5%可發(fā)生高血壓急癥。

血壓升高至什么水平?

高血壓急癥的發(fā)生無特定的血壓水平，但是舒張壓<130 mmHg時罕見靶器官功能障礙，血壓升高的速率可能更加重要，腦病可發(fā)生于較低血壓水平的孕婦和兒童。

臨床評估需要注意?

1. 強(qiáng)調(diào)重視病史:高血壓病史、高血壓控制狀況、使用什么降壓藥物、是否堅持降壓治療、末次服用降壓藥物的劑量?是否服用興奮劑或可卡因。

2. 評估靶器官損害，例如:神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測、心肺檢查、血管病變和眼底檢查。

為什么不將血壓立即降至正常?

血壓的自動調(diào)節(jié)功能可維持重要器官(腦、心、腎)的血流，盡管血壓有顯著的可變性，而腦血流可維持在很小的范圍。然而，在慢性高血壓患者，其自動調(diào)節(jié)的下限可以上升到平均動脈壓的100~120mmHg，高限可達(dá)150~160mmHg，這個范圍稱為自動調(diào)節(jié)閾，達(dá)到自動調(diào)節(jié)閾低限時發(fā)生低灌注，達(dá)到高限則發(fā)生高灌注，與慢性高血壓類似，老年患者和伴有腦血管疾病的患者自動調(diào)節(jié)功能也受到損害，其自動調(diào)節(jié)閾的平均低限大約比休息時平均動脈血壓低20%~25%。因此，通常建議，在第1個小時內(nèi)血壓降低幅度不超過20%，必須嚴(yán)密監(jiān)測，而不僅僅是血壓。