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美國的醫(yī)療保險系統(tǒng)可謂五花八門，內(nèi)容非常復(fù)雜。但大致分為兩類：政府調(diào)配類保險（如聯(lián)邦政府管理的Medicare，州政府管理的Medicaid，和退伍軍人享受的保險VA）和商業(yè)醫(yī)療保險。政府類保險申請及涵蓋內(nèi)容是一個非常寬泛的話題，不在我們今天討論范圍之列。 近年來隨著奧巴馬醫(yī)改（Obamacare），商業(yè)醫(yī)療保險費用隨之上漲，比如塔媽公司，2017個人保費上漲30%以上，公司還宣稱這是公司吸收了60%漲幅，給員工最好的福利了！現(xiàn)在的商業(yè)保險有多貴？一張表格讓你知道什么叫水深火熱！ 為什么保險這么貴？買哪種保險更合適？有哪些坑一定要小心？怎么結(jié)合FSA、HSA讓錢不那么薄？今天小燈塔特邀資深人力資源專家，綠樹白花，針對廣大華人中產(chǎn)所關(guān)心的商業(yè)保險，為大家科普醫(yī)保知識。  醫(yī)療保險的種類 相信每個剛來美國的人都對美國的醫(yī)療保險一頭霧水。不論通過何種方式購買，美國的商業(yè)醫(yī)療保險主要分為HMO和PPO，各占到商業(yè)保險的30%以上。 HMO HMO的全稱是Health Maintenance Organization。HMO要求每個受保人有一個固定的 Primary Care Physician，也就是我們常說的家庭醫(yī)生。受保人去看醫(yī)生的時候，需要先看家庭醫(yī)生。如果家庭醫(yī)生認為，受保人的癥狀需要?？漆t(yī)生的診斷治療，家庭醫(yī)生再推薦(refer)受保人去指定的?？漆t(yī)生門診。 HMO的優(yōu)點是：保險費用相對較低，額外支出少。 HMO的缺點是：靈活性低，必須通過家庭醫(yī)生來推薦專科醫(yī)生，并且有些醫(yī)生不接受HMO的病人，HMO保險不支付out of network的醫(yī)療費用。 PPO PPO的全稱是Preferred Provider Organization。PPO的受保人不需要有固定的primary care physician。受保人看?？漆t(yī)生的時候不需要通過家庭醫(yī)生推薦，可以直接聯(lián)系專科醫(yī)生。 PPO的優(yōu)點是：靈活性高，接受PPO的醫(yī)生多，PPO保險支付out of network的醫(yī)療費用，但是會降低支付比例。 PPO的缺點是：保費相對較高。  （圖片來源于www.medmutual.com） 醫(yī)療保險的常見問題 奧巴馬醫(yī)改法案 ACA (Affordable Care Act) Obama Care 在奧巴馬醫(yī)改法案生效之前，許多醫(yī)療保險只能夠通過雇主來購買，而有些保險公司即使銷售給個人，也保費昂貴。并且許多醫(yī)療保險計劃不包括治療已有疾病的費用(pre-existing condition)。 奧巴馬醫(yī)改法案主要的改革目標是讓人人都能買得起有價值的醫(yī)療保險。在ACA頒布之后，保險公司不能因為投保者的病史而拒絕投保，保險公司也不能因為投保者的病史而索要不同保費。聯(lián)邦政府為醫(yī)療保險設(shè)立最低標準。同時，聯(lián)邦政府創(chuàng)建了醫(yī)療保險購買平臺Healthcare.gov，個人和小企業(yè)可以通過這個平臺購買醫(yī)療保險。 ACA對雇主要求： 1.公司規(guī)模在50人以上的雇主必須提供醫(yī)療保險。 2.雇主提供的醫(yī)療保險至少要支付60%以上的醫(yī)療費用。 3.員工通過雇主購買的醫(yī)療保險，員工部分的保費不能超過員工收入的9.5%。Coverage offered to employees must be considered affordable (can’t cost more than 9.5% of employee household income) and must provide minimum value (must have an average cost sharing of 60%)。 奧巴馬醫(yī)改法案聽起來不錯啊，可為什么公司的醫(yī)療保險費用一直在漲？ 奧巴馬醫(yī)改法案要求所有人必須購買醫(yī)療保險，如果不買醫(yī)療保險，每年報稅時要繳納罰金。在奧巴馬醫(yī)改法案生效之后，員工的參保率直線上升，雇主所要承擔(dān)的醫(yī)療保險費用也隨之上升。而對于醫(yī)療保險公司來說，由于參保的人越來越多，成本也越來越高。 在保險方案內(nèi)容不變的情況下，醫(yī)療保險公司逐漸提高保險費用。在預(yù)算變化不大的情況下，雇主往往采取的方式有如下幾種： 1. 在遵循ACA的前提下，提高員工需要交納的保費，雖然不超過員工收入的9.5%。 2. 提供多種醫(yī)療保險方案。只要雇主提供的醫(yī)療保險方案里有一種符合ACA要求，雇主就不算違反ACA。有些雇主會提供一個很基本的醫(yī)療保險方案，保費不高，包含項目也不多，保險支付的比例相對較低（符合ACA要求）。與此同時，雇主還提供一個更好的醫(yī)療保險方案，保費相對更高，包含項目相對更多，保險支付的比例也更高（不符合ACA要求）。 3. 雇主在保持醫(yī)療保險福利不變的情況下，改變其他福利項目，比如產(chǎn)假，年假，病假等等。（題外話：在ACA生效之后，所有的醫(yī)療保險都可以報銷泵奶器的費用。準媽媽們可以在懷孕時聯(lián)系保險公司，請保險公司寄出泵奶器。） 4. 由于ACA只要求公司分攤員工個人的保費，有些公司會只分攤員工個人的保費，而員工家人的保費則需要員工全額承擔(dān)。（所以全家的保險才會貴得不成比例?。?/div> 那我應(yīng)該如何選購保險呢？ 選購醫(yī)療保險的時候，需要了解：自己需要支付的保費；保險都包含什么項目；購買保險之后自己還需要支付多少錢（out of pocket）。不論是HMO還是PPO，醫(yī)療保險的條款都會說明deductible，office visit co-pay，co-insurance，out of pocket maximum等的細則。表格1，2分別列出了各種不同的計劃（plan）里面的普適條款，當(dāng)然具體到每個保險公司，可能會有細微的差別。 表1  表2  Office visit co-pay 是指每次看醫(yī)生，受保人需要支付的定額手續(xù)費。以表1/表2為例，HMO保險里的P502PSN：一般醫(yī)生診所就診自付（office visit copay）是$25，專科醫(yī)生的就診自付（office visit copay）是$45。而PPO保險里P500PPO的一般醫(yī)生診所就診自付（office visit copay）也是$25，?？漆t(yī)生的就診自付（office visit copay）是$45。 Deductible 是指保險中的保險公司支付前自付款限額，co-insurance是保險中的共同保險費用。受保人每次看醫(yī)生產(chǎn)生的醫(yī)療費用中，需要自己先支付自付款，超過自付額的部分，保險公司開始支付，在保險公司支付的部分中，受保人有可能需要支付一定比例的共同保險費用。表1/表2為例，HMO保險里的P502PSN中，保險涵蓋網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生或醫(yī)院費用的deductible是$0，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生或醫(yī)院的費用保險支付100%，此保險不保網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)生或醫(yī)院的費用。PPO保險里的P500PPO的deductible是$250，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生或醫(yī)院的費用保險支付80%，網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)生或醫(yī)院的費用保險支付60%。 處方藥的自付費用也會明確的標注在保險細則里。表1里，HMO保險里的P502PSN和PPO保險里的P500PPO的處方藥自付費用一樣，$0到$150不等，區(qū)別主要在于處方藥的品牌以及處方藥的專利保護期。 Out of pocket maximum 是受保人最高應(yīng)付額度，是指在一個固定時段內(nèi)，一般為一年，受保人支付的所有醫(yī)療費用的最高限額。通常情況下在受保人支付的費用達到最高限額后，保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由保險公司100%支付。大部分保險計劃計算out of pocket maximum時是包括deductible所出的費用的。在購買醫(yī)療保險時，最好問一下公司的HR部門或者保險經(jīng)紀人out of pocket maximum的計算方法。 表2中的out of pocket maximum計算時都包括deductible。PPO保險里的P500PPO網(wǎng)絡(luò)內(nèi)out of pocket maximum是$1250。在這個保險計劃里，deductible是$250，co-insurance是80%，計算out of pocket maximum時，受保人所出的$250 deductible和20%的co-insurance都計算在out of pocket maximum里。 Flexible Spending Account 除了自己醫(yī)療保險的細則，另外一個和醫(yī)療福利相關(guān)的是flexible spending account(FSA)。 FSA是具有稅收優(yōu)惠福利的項目，員工可以將稅前工資的一部分存入到這個賬戶里，用于醫(yī)療或家屬看護費用。存入的這部分金額不需要繳納聯(lián)邦及州政府個人所得稅，和聯(lián)邦社會保險稅（FICA）。 FSA分為醫(yī)療medical和家屬看護dependent care兩部分。FSA medical可以用于支付醫(yī)療保險中需要自己支付的費用，如看醫(yī)生的co-pay， deductible，處方藥的co-pay。除此之外，F(xiàn)SA medical還可以用于支付非處方藥，針灸費用，泵奶器，泵奶器配件，避孕藥物，牙醫(yī)費用，眼科醫(yī)生費用，流感疫苗，醫(yī)療器械等等。而FSA dependent care可以用于支付幼兒園費用，保姆的費用，護工看護的費用等等。 2017年醫(yī)療部分的FSA的最高額度是$2600，家屬看護部分的FSA的最高額度是$5000。許多公司都提供FSA。員工可以在每年FSA開放月(open enrollment)選擇是否加入FSA和FSA額度。 需要注意的是，F(xiàn)SA賬戶中存的錢如果當(dāng)年用不完就會作廢。因此選擇FSA額度時，需要預(yù)估下一年家庭醫(yī)療費用和家屬看護費用。 Health Saving Account 還有一種選項是HSA+high-deductible health plan。HSA是可以用于支付醫(yī)療費用的健康儲蓄賬戶（Health Saving Account）。選擇HSA時必須加入一種自付款很高的醫(yī)療保險計劃。與FSA類似，存入HSA賬戶的這部分金額不需要繳納聯(lián)邦個人所得稅。每個州對HSA個人所得稅的優(yōu)惠政策不一樣，大部分州對存入HSA的金額免除州個人所得稅。2017年，高自付款的醫(yī)療保險計劃的最低個人自付款金額為$1300，個人最高應(yīng)付額度的最低限為$6550。 購買醫(yī)療保險時，除了需要考慮每個月要交的保費，以上涉及的條目都需要考慮進去，可以翻看雇主所提供的各類保險明細或詢問相關(guān)HR工作人員。
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